Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из распространенных, часто рецидивирующим заболеванием у женщин. Распространенность заболевания варьирует в широких пределах (7–68%) [1, 2].
У 30–60% женщин БВ рецидивирует в течение 6–12 месяцев после лечения [3, 4]. БВ является невоспалительным заболеванием, характеризующимся снижением количества лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, и повышением анаэробных грамотрицательных микроорганизмов в вагинальном микробиоценозе [5]. Известно, что БВ сопряжен с риском восходящей инфекции и может быть одной из причин возникновения осложнений при беременности и родах [6–9]. К факторам, способствующим развитию БВ, относятся нарушения в системе местного и общего иммунитета, гормональные изменения при эндокринных заболеваниях, частое применение антибактериальной терапии [10–12].
Основным методом клинической диагностики является метод Amsel [13], основанный на выявлении трех из четырех критериев, включающих обильные гомогенные выделения со специфическим «рыбным» запахом; увеличение рН отделяемого влагалища более 4,5; обнаружение в мазках из отделяемого влагалища характерных «ключевых» клеток; положительный аминовый тест. В комплекс лабораторного обследования вошли микроскопические и молекулярные методы (количественная множественная ПЦР в реальном времени, NASBA) [14–16].
Рецидив БВ связывают с образованием биопленок, устойчивых бактериальных ассоциаций, формирующих резистентность бактерий к различным антибактериальным препаратам [17, 18]. Биопленки на слизистой оболочке влагалища блокируют воспалительный ответ, снижают активность иммуноцитов, позволяя бактериям достигать высоких концентраций [19–22]. Формирование биопленок ассоциированно с Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, а также S. aureus, Ps. Aeruginosa [19–22].
Профилактика рецидивов БВ связана с применением комплексного двухэтапного лечения, с последующим восстановлением собственной микрофлоры влагалища [1, 23, 24].
Двухэтапная терапия БВ предусматривает на I этапе лечения использование препаратов, вызывающих элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов (крем 2% клиндамицина фосфата в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% по 5 г 1–2 раза в сутки в течение 5 дней, применяемых интравагинально) [1, 25–27]. На II этапе лечения применяются препараты, способствующие формированию адекватного рН во влагалище и восстановлению пула собственных лактобацилл [23, 24, 28–30]. Для эффективного лечения БВ рекомендуется использовать препараты, оказывающие протеолитическое действие, стимулирующие созревание коллагеновых структур, способных расщеплять клеточные оболочки анаэробных микроорганизмов и создаваемые ими биопленки [17–19]. На втором этапе комплексного лечения БВ может быть иcпользован препарат мульти-гин актигель, содержащий запатентованный комплекс биоактивных полисахаридов «Комплекс 2QR»: сетчатый сополимер галактоарабинана и полиглюкороновой кислоты, ксантановая смолы, глицерина, каприлилгликоля с рН 4,1 [3]. Благодаря воздействию 2QR-комплекса полисхаридов препарат мульти-гин актигель способствует блокированию механизма прикрепления патогенных бактерий, сохранению естественной микрофлоры влагалища, улучшению состояния слизистой оболочки и восстановлению оптимального рН [3, 32].
Снижение рН влагалища сопровождается подавлением роста анаэробных бактерий, разрушением «биопленок» и восстановлением пула собственных лактобацилл [32, 33]. Использование препаратов для восстановления нормальной микробиоты влагалища, рекомендуемых на втором этапе стандартной двухэтапной терапии, применяют в течение 5–14 дней. Возможность профилактики рецидивов БВ, связанной с применением препаратов для восстановления вагинальной микроэкологии в пролонгированном режиме, недостаточно изучена.
Цель исследования: оценить эффективность и переносимость применения препарата мульти-гин актигель в комплексном лечении рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 50 женщин в возрасте от 21 года до 37 лет (средний возраст составил 27,9±4,3 года), у которых был выявлен рецидивирующий бактериальный вагиноз. Диагноз БВ ставили на основании рекомендаций R. Amsel и соавт. [13]. В комплекс лабораторного обследования вошли микроскопические (мазок отделяемого из влагалища на микробиоценоз) и молекулярные методы (исследование методом ПЦР в реальном времени). Для диагностики БВ использовали тест на урогенитальный биоценоз фемофлор с количественным определением ДНК, ассоциированных с бактериальным вагинозом бактерий: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Megasphera spp. и др. м/о, а также Lactobacillus spp. и общего количества бактерий. В основу метода положена комплексная количественная оценка состава микрофлоры влагалища по отношению к общему количеству микроорганизмов и к количеству лактобацилл [14–16].
Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом.
Критерии исключения: беременность, прием комбинированных оральных контрацептивов, антибактериальных препаратов в течение последних 3 месяцев; наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов применяемых препаратов.
У большинства женщин, включенных в исследование, был регулярный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи имелось у 9 (18%) и по типу гиперполименореи – у 11 (22%). Невынашивание беременности в анамнезе имелось у 7 (14%) женщин. Нормогонадотропная ановуляция была у 18 (36%) женщин. Уровень прогестерона в крови (на 20–23-й день менструального цикла) составил 3,7±1,8 нмоль/л. У обследованных женщин не было выраженного ожирения (в среднем ИМТ составил 23,8±3,7 кг/м²). Однако у 15 (30%) имелся избыток массы тела (ИМТ составил 27,3±0,9 кг/м²). У 12 (24%) больных с рецидивирующим бактериальным вагинозом в анамнезе имелись воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗМОТ). У всех обследованных женщин был рецидивирующий БВ, частота рецидивов варьировала от 4 до 6 эпизодов в год и в среднем составила 4,8±0,7 случаев в год.
Все обследованные женщины предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей, жжение, зуд. Жалобы на специфический «рыбный» запах выделений отмечали 46 (92%) женщин. По данным микроскопического исследования влагалищного мазка (мазок на микробиоценоз) до начала лечения ключевые клетки выявлены у 41 женщины (82%), доля лактобацилл в общей бактериальной массе была низкой или лактобациллы в вагинальном отделяемом отсутствовали у 47 (94%) женщин. При исследовании влагалищного отделяемого методом ПЦР в реальном времени (тест фемофлор) концентрация лактобацилл в общей бактериальной массе была низкой и в среднем составила 2,9±0,5 lg. При исследовании до начала лечения обнаружено: у 40 женщины (80%) – gardnerella vaginalis, в высокой концентрации, которая составила 6,9±0,6 lg; у 28 женщины (56%) выделена Atopobium vaginae, в высокой концентрации, которая составила 6,4±0,7 lg. У 35 (70%) женщин обнаружена Megasphaera spp. в концентрации 5,0±0,4 lg. У 28 (56%) выделена Leptotrichia spp., Sneathia spp. в концентрации 4,5±0,6 lg. Mobiluncus spp./Corinebacterium spp. выделены у 36 (72%) женщин в концентрации 3,7±0,3 lg. В исследуемом влагалищном секрете у обследованных женщин с рецидивирующим БВ имелись достоверно высокие концентрации Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, по сравнению с содержанием других анаэробов и лактобацилл (р<0,05). Кроме того, у 15 (30%) женщин преобладали ассоциации облигатных анаэробов Gardnerella vaginalis в сочетании с Megasphera spp./Veilonella spp., Atopobium vaginae, Mobiluncus spp./Corinebacterium во влагалищном отделяемом.
Для оценки эффективности противорецидивного лечения БВ в стандартном двухэтапном режиме и в двухэтапном пролонгированном режиме все больные были рандомизированы на 2 группы: I группа (25 женщин) использовали интравагинально 2% клиндамицина фосфат в течение 7 дней, с последующим применением интравагинального препарата мульти-гин актигель по 1 аппликации 2 раза в день в течение 5 дней (двухэтапная, стандартная схема лечения). Во II группу вошли 25 женщин, которые использовали интравагинально 2% клиндамицина фосфат в течение 7 дней, с последующим применением интравагинального препарата мульти-гин актигель по 1 аппликации 2 раза в день в течение 5 дней и дальнейшим применением его 2 раза в неделю в течение 3 месяцев (двухэтапная, пролонгированная схема лечения). Исследуемые группы были сравнимы по возрасту, анамнезу, клиническим проявлениям, данным микробиологического обследования. Эффективность лечения БВ оценивали через 1 и 3 месяца от начала терапии. Критериями излеченности были: отсутствие жалоб и клинических проявлений БВ при объективном осмотре, а также отрицательные результаты контрольных лабораторных исследований. Отсутствие рецидива БВ считали эффективным результатом двухэтапной терапии заболевания (в стандартном и пролонгированном режиме).
Результаты и обсуждение
Эффективность терапии через 1 месяц от начала двухэтапного лечения у больных с рецидивирующим БВ в обеих группах была высокой и составила в I группе 88%, во II группе – 84%. Жалобы на выделения и зуд возобновились у 7 (14%) женщин (у 3 из I группы и у 4 из II группы). По данным микроскопического исследования влагалищного мазка (мазка на микробиоценоз) лактобацилы преобладали у 17 (68%) женщин в I группе, у 19 (76%) женщин во II группе. Во влагалищном отделяемом «ключевые клетки» были выявлены всего у 4 женщин (в обеих группах). Данные проведенного исследования согласуются с мнением большинства исследователей, доказывающих высокую эффективность применения двухэтапной терапии БВ [1, 23, 24, 28–30]. Принято считать, что применение стандартной двухэтапной терапии способствует нормализации pH влагалища и создает условия для восстановления собственных лактобактерий в вагинальном биотопе [23, 30, 33, 35].
Через 3 месяца эффективность лечения рецидивирующего БВ у больных в I группе (двухэтапная стандартная терапия БВ) снизилась и составила 64%. По данным литературы [3, 4] БВ рецидивирует у 30–60% больных в течение 3–6 месяцев от начала двухэтапного лечения. У больных II группы, получавших лечение БВ по двухэтапной схеме с пролонгированным использованием интравагинального препарата мульти-гин актигель (по 1 аппликации 2 раза в неделю в течение 3 месяцев), эффективность данного метода терапии была достоверно высокой (р<0,05) и составила 80%. Бактериальный вагиноз рецидивировал только у 5 (20%) больных из II группы, тогда как у больных в I группе – у 9 (36%) женщин. Через 3 месяца от начала стандартного двухэтапного пролонгированного лечения БВ доля лактобацилл в общей бактериальной массе увеличилась (p<0,01) и оставалась в пределах нормальных значений у 88% женщин из II группы, что достоверно (р<0,01) превышало данный показатель у больных из I группы, где у 52% женщин имелось превалирование лактобацилл в общей бактериальной массе. При микроскопическом исследовании влагалищного секрета «ключевые клетки» были выявлены у 4 (16%) обследованных женщин II группы и у 6 (24%) женщин из I группы. Через 3 месяца от начала стандартного двухэтапного пролонгированного лечения БВ при исследовании влагалищного отделяемого методом ПЦР в реальном времени (тест фемофлор) концентрация лактобацилл в общей бактериальной массе была достоверно (р<0,05) выше, чем в I группе (5,2±0,3 lg,) и в среднем составила 6,2±0,4 lg.
В обеих группах было отмечено достоверное увеличение количества лактобацилл в общей бактериальной массе через 3 месяца лечения по сравнению с исходными данными. Сравнительные данные по количеству лактобацилл и ассоциированных с БВ облигатных анаэробов у больных I и II группы через 3 месяца представлены в таблице. Рецидив БВ у 8 (32%) женщин из I группы и у всех 5 (20%) женщин из II группы был связан с ассоциацией облигатных анаэробов Gardnerella vaginalis., Megasphera spp./Veilonella spp., Atopobium vaginae в исследуемом влагалищном отделяемом. Полученные результаты согласуются с данными литературы, которые подтверждают высокую частоту (30–83%) рецидивирования БВ при сочетании Atopоbium vaginae с Gardnerella vaginalis., Megasphera spp./Veilonella spp. через 1–3 месяца после лечения [19, 28, 34]. Через 3 месяца от начала лечения бактериального вагиноза достоверно (р<0,01) более низкое содержание Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae во влагалищном содержимом было у женщин, применяющих интравагинальный препарат мульти-гин актигель в пролонгированном режиме, чем у женщин после стандартной двухэтапной терапии БВ. Полученные данные свидетельствуют об эффективном восстановлении собственного пула лактобактерий, способствующих снижению БВ-ассоциированной микрофлоры. Длительное применение (в течение 3 месяцев) интравагинального комплекса с 2QR в составе препарата мульти-гин актигель способствовало созданию условий для роста собственных лактобактерий, увеличение числа которых привело к восстановлению колонизационной резистентности лактобацилл. Полученные данные согласуются с мнением исследователей, полагающих что препараты, применяемые для второго этапа лечения БВ должны содействовать созданию благоприятных условий для микробиоты влагалища и предотвращению рецидивов заболевания [1, 3,23, 29, 30, 33–35].
Таким образом, частота рецидивов бактериального вагиноза прямо пропорционально (r=0,31; р<0,05) зависела от наличия и количества облигатных анаэробов (Gardnerella vaginalis., Megasphera spp./Veilonella spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp., Atopobium vaginae) во влагалищной микробиоте, и обратно пропорционально (r=0,33; р<0,05) коррелировала с количеством лактобацилл во влагалищном содержимом. Через 3 месяца от начала стандартного двухэтапного пролонгированного лечения БВ общее количество облигатных анаэробов, ассоциированных с рецидивированием БВ, достоверно (p<0,01) снизилось, а доля лактобацилл в общей бактериальной массе увеличилась (p<0,01) и оставалась в пределах нормальных значений у 88% женщин II группы, что достоверно превышало данный показатель у больных из I группы (р<0,01), применявших стандартную двухэтапную терапию БВ. Эффективность проводимой терапии рецидивирующего БВ у больных достоверно (p<0,05) зависела (r=0,35) от длительности применения интравагинального препарата мульти-гин актигель. Кроме того, выявлена прямая (r=0,44; p<0,05) зависимость между частотой рецидива БВ и нарушениями менструального цикла (гиперполименорея, опсоменорея). Так, у 12 (66,7%) из 18 женщин с нормогонадотропной ановуляцией рецидивировал бактериальный вагиноз. Полученные данные подтверждают роль нарушений, ассоциированных с гормональной недостаточностью яичников, в патогенезе рецидивирования БВ [1, 10, 33].
Применение на втором этапе лечения БВ препарата с 2QR-комплексом в составе препарата мульти-гин актигель сопровождается быстрым восстановлением физиологического микробиоценоза влагалища и снижает частоту рецидивов [3, 32]. Благодаря воздействию 2QR-комплекса полисахаридов, препарат мульти-гин актигель способствует блокированию механизма прикрепления патогенных бактерий, оказывает антиадгезивное действие, предотвращая адгезию ассоциированных с Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis бактерий, и препятствует образованию биопленок. Согласно ранее проведенным исследованиям 2QR-комплекс препарата мульти-гин актигель способствует сохранению естественной микрофлоры влагалища, улучшает состояние слизистой оболочки и восстанавливает оптимальный рН влагалища [3, 32].
Применение в двухэтапном лечении БВ интравагинального препарата мульти-гин актигель в пролонгированном режиме (дважды в неделю в течение 3 месяцев) способствовало достоверному (p<0,01) увеличению доли и количества лактобацилл в общей бактериальной массе у 88% женщин II группы при достоверном (p<0,01) снижении общего количества облигатных анаэробов, ассоциированных с рецидивированием БВ, что позволило избежать рецидива заболевания у 80% больных. При оценке переносимости побочных эффектов не было выявлено ни у одной женщины. Большинство пациенток отметили удобство применения препарата, однако 2 женщины заявили о неудобстве использования из-за отсутствия дозатора и невозможности контролировать объем использованного геля. У двух женщин отмечен зуд и жжение при применении геля, что, возможно, связано с индивидуальной чувствительностью к компонентам препарата.
Заключение
Препарат мульти-гин актигель хорошо переносится, удобен и прост в применении, не имеет побочных эффектов в том числе, при длительном использовании. При применении препарата отмечается высокая комплаентность.
Применение в двухэтапном лечении бактериального вагиноза интравагинального препарата мульти-гин актигель в пролонгированном режиме (дважды в неделю в течение 3 месяцев) способствовало достоверному (p<0,01) увеличению пула лактобактерий в вагинальном биотопе в 2,1 раза. Препарат мульти-гин актигель способствует снижению pH влагалища, восстановлению нормальной микрофлоры влагалищного биотопа. Длительное использование (в течение 3 месяцев) мульти-гин актигель в качестве препарата для лечения второго этапа БВ в пролонгированном режиме обеспечило увеличение (p<0,01) доли и количества лактобацилл в общей бактериальной массе вагинального биотопа у 88% женщин. При пролонгированном применении препарата мульти-гин актигель выявлено достоверное снижение (р<0,05) общего количества облигатных анаэробов, ассоциированных с БВ, что позволило избежать рецидива заболевания у 80% больных бактериальным вагинозом. Использование препарата мульти-гин актигель может быть рекомендовано для второго этапа лечения (в пролонгированном режиме) в комплексной терапии бактериального вагиноза.
