Питание является важной составляющей многофакторного средового воздействия на развивающийся организм в «первую 1000 дней» – то есть в период, когда наиболее значимо действие эпигенетических механизмов и закладывается основа будущего здоровья человека [1, 2]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) с 2014 г. осуществляет планомерные действия по осуществлению Комплексного плана действий в области питания матерей, а также детей грудного и раннего возраста. В документе подчеркивается, что «адекватное питание, начинающееся на ранних этапах жизни, играет важную роль в обеспечении необходимого физического и умственного развития и здоровья на протяжении длительного времени» [3]. В 2016 г. была создана «Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России (и использованию витаминных и витаминно-минеральных комплексов и обогащенных продуктов в педиатрической практике)», в которой микронутриентный статус ребенка был рассмотрен в возрастном аспекте [4]. Большое внимание в ней уделено обеспеченности витаминами и минеральными веществами беременных и кормящих женщин России, а также методам ее оптимизации как важной составляющей «пищевого программирования» [4].
Риски, связанные с множественным дефицитом микронутриентов у матери
Организм матери во время беременности является единственным источником пищевых веществ, в том числе витаминов, для развивающегося организма ребенка. Важно понимать, что потребность человека в витаминах и минеральных веществах (физиологическая потребность) – объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции. На основании научных данных по изучению физиологической потребности установлена рекомендуемая норма их потребления (РНП) [5]. Во время беременности потребность в витаминах, минеральных веществах, белке и незаменимых жирных кислотах значительно возрастает, что необходимо не только для материнского организма, но и для обеспечения нормального роста и развития плода, поскольку микронутриенты играют важную роль в различных метаболических процессах, включая имплантацию и морфогенез, в том числе – нейрогенез и формирование сердечно-сосудистой системы ребенка на всех стадиях внутриутробного периода развития [2, 6]. В то же время дефицит эссенциальных микронутриентов ассоциирован с проблемами зачатия, а также с нарушением развития и роста плода, что может привести к прерыванию беременности, преждевременным родам, рождению ребенка с малым весом или малым размером (вес и рост ниже нормы) для гестационного возраста, врожденным дефектам и последующим метаболическим нарушениям [6–8], соответственно, дефицит микронутриентов может поставить под угрозу исход беременности. Также известны последствия, ассоциированные с различными рисками в дальнейшем, в том числе когнитивным и кардиометаболическим риском у ребенка [9], на основании чего ВОЗ признает, что бездействие в этом случае само по себе может иметь тяжкие последствия [9].
Микронутриентный статус беременных женщин в России
Достичь оптимального уровня обеспеченности беременных женщин многими эссенциальными нутриентами только за счет рациона с учетом повышенных потребностей становится очень сложно. И исследования, проводимые в Российской Федерации, показывают, что дефицит витаминов среди беременных и кормящих женщин продолжает сохраняться у значительной части обследованных [10, 11]. Так, дефицит витаминов группы B выявляется у 20–50% обследованных, аскорбиновой кислоты — у 13–21%, каротина — у 40%, при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (частота дефицита – 4,3–13%), и практически нет женщин, полноценно обеспеченных всеми витаминами. У 70–80% обследованных беременных женщин наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, при этом полигиповитаминозные состояния регистрируются независимо от возраста, времени года, места проживания и вида профессиональной деятельности [12].
Обследование беременных женщин-москвичек показало, что большинство из них не соблюдали правила здорового питания. В рационах было высокое содержание жира и насыщенных жирных кислот, недостаточное потребление некоторых минеральных веществ (кальций, цинк) и витаминов (фолаты, β-каротин, витамины А, В1, Е) [13]. При этом из 104 беременных женщин только 39 принимали биологически активные добавки – витаминно-минеральные комплексы (ВМК). Женщины, не принимавшие ВМК, имели более низкие уровни витаминов в крови и чаще испытывали дефицит витаминов А, D, С, B2, B6, B12, фолатов и β-каротина по сравнению с женщинами, принимавшими добавки [14].
Вызывает озабоченность растущая популярность в нашей стране вегетарианских типов питания, которым женщины продолжают следовать и во время беременности и кормления грудью, что может приводить к дополнительным нутритивным рискам [15]. Так, дефицит витамина В12 может приводить к необратимым неврологическим нарушениям у грудного ребенка, имеющим, как показано, отдаленные последствия [15, 16]. В исследовании НМИЦ здоровья детей дефицит кобаламина был выявлен у 50% грудных детей (n=24), матери которых в течение беременности и лактации продолжали придерживаться вегетарианства. При этом во всех случаях женщины также имели низкий уровень витамина В12 в крови на фоне несбалансированного рациона и отсутствия применения ВМК с витамином В12 [17].
Показатели обеспеченности витамином D в России
Помимо известного факта, что недостаток витамина D во время беременности является фактором риска развития рахита у новорожденных, в последние годы показано, что у беременных женщин с дефицитом витамина D выше риск возникновения таких осложнений, как гестационный диабет, преэклампсия, задержка роста плода и преждевременные роды [18, 19, 20]. Неслучайно обеспеченность беременных женщин, кормящих матерей и младенцев витамином D рассматривается взаимосвязано, как важная составляющая профилактической медицины [2].
Известно, что возможности получения достаточного количества витамина D с пищей весьма ограничены, поскольку наибольшее количество витамина D содержится в жирной рыбе и печени трески. Однако, по данным Росстата [21], потребление рыбы и морепродуктов населением России недостаточно, и к 2018 г. у женщин упало по сравнению с 2013 г. практически в полтора раза. Низкий уровень потребления витамина D с натуральными продуктами сочетается с недостаточным уровнем инсоляции, характерным для большей части территории нашей страны [22]. Комплекс этих факторов привел к тому, что, по данным ряда исследований, проведенных в России, подтверждено широкое распространение низкой обеспеченности витамином D среди населения – так, пониженные уровни 25(OH)D обнаруживаются в среднем у 80% всего населения Российской Федерации [22]. Недостаток или дефицит витамина D был выявлен у 55,5% российских беременных [23]. Есть данные, что российские женщины с преэклампсией в 2,5 раза чаще имеют низкий уровень витамина D (<30 нг/мл), чем беременные женщины без преэклампсии [23].
Согласно глобальному консенсусу по профилактике рахита, при отсутствии обогащения пищевых продуктов беременные женщины должны получать витамин D дополнительно [24]. Прием витамина D в составе ВМК считается предпочтительным, поскольку для превращения поступившего холекальциферола в гормональную форму необходима адекватная обеспеченность организма другими витаминами и минеральными веществами (витамин В2, магний и др.) [25–27]. Однако имеющаяся в составе ВМК доза, как правило, не покрывает суточной потребности в витамине D у беременной. В 2016 г. Европейское агентство по безопасности продуктов питания (European Food Safety Authority– EFSA) установило величину рекомендуемой нормы потребления для беременных и кормящих женщин – 600 МЕ в день [28]. В то же время большинство экспертов сходятся во мнении, что витамин D безопасен в дозировках до 4000 международных единиц (МЕ) в день во время беременности или кормления грудью [29]. Национальной программой по нормализации статуса витамина D у детей России, на основании проведенных в Российской Федерации исследований, предусмотрен прием 2000 МЕ в сутки на протяжении всей беременности [30]. Однако ВОЗ рекомендует давать такие добавки женщинам с установленным дефицитом витамина D [31]. Другие рекомендации предлагают прием витамина D беременными женщинами, которые считаются подверженными повышенному риску дефицита этого витамина [29, 32, 33]. При этом регулярного скрининга дефицита витамина D у беременных не предусматривается [29, 32, 33].
Несмотря на то что большая часть населения нашей страны имеет недостаточную обеспеченность витамином D из-за особенностей питания, географического расположения России, а также низкого уровня использования обогащенных продуктов и ВМК, индивидуальные уровни обеспеченности могут существенно отличаться в зависимости от образа жизни и питания. В связи с этим наиболее целесообразным следует признать индивидуализированный подход к назначению витамина D при подготовке к беременности и в период беременности – на основании определения его уровня в крови.
В недавнем обзоре Кокрейн [19] (в который были включены данные 30 научных исследований и результаты наблюдения более 3700 беременных женщин) был сделан вывод, что потребление беременными женщинами добавок, содержащих витамин D:
- снижает риск развития преэклампсии на 52% и гестационного сахарного диабета на 49%;
- может снизить риск рождения ребенка с низкой массой тела на 45%;
- может снизить риск сильного кровотечения после родов на 32%; но может незначительно или совсем не влиять на риск преждевременных родов до 37 недель.
Использование ВМК при беременности
В ходе сравнения эффективности использования при беременности ВМК и витаминных комплексов получены убедительные доказательства преимущества сочетанного включения витаминов и минеральных веществ по сравнению с дотацией только фолиевой кислоты (ФК) и железа. Так, в систематических обзорах 2013 и 2015 гг. показаны преимущества использования ВМК по сравнению с дотацией железа и ФК [34, 35]. Прием ВМК приводил к значительному снижению числа новорожденных с низким весом при рождении, снижению мертворождения или рождения детей раньше срока [34, 35]. Показано положительное влияние приема ВМК беременными на развитие нервной системы ребенка [36, 37]. Применение ВМК, содержащих ФК, по сравнению с изолированным применением более высоких доз ФК, оказалось значительно более эффективно и для предотвращения дефектов нервной трубки [38]. В настоящее время не вызывает сомнений то, что дефицит микронутриентов во время беременности отражается не только на течении беременности и родов, но и обусловливает отдаленные последствия для ребенка в виде повышенного риска хронических заболеваний как в детском, подростковом возрасте, так и в последующие периоды жизни [37].
Согласно существующим рекомендациям ВОЗ 2016 г., в рамках обычного дородового ухода беременные должны получать ежедневно добавки железа и ФК [39]. Эти рекомендации основывались на обзоре 2015 г. [40]. Однако в последующем были опубликованы метаанализы, основанные на результатах рандомизированных исследований, которые наглядно продемонстрировали, что добавки, содержащие комплекс микронутриентов, оказывают более значимое, благоприятное воздействие на исходы беременности и родов по сравнению с добавками только железа и ФК [41–43].
В таблице 1 обобщены данные о снижении риска неблагоприятных исходов родов при приеме ВМК по сравнению с добавками железа и ФК, о котором сообщалось в трех упомянутых выше метаанализах [41–43]. К преимуществам приема ВМК относятся снижение частоты преждевременных родов, частоты рождения маловесного ребенка или ребенка с малым размером (вес и рост ниже нормы) для гестационного возраста, частоты мертворождения и младенческой смертности в возрасте до 6 месяцев. Результаты анализа 17 рандомизированных контролируемых исследований, которые включали более 100 000 женщин, живущих в 14 странах с низким и средним уровнем дохода [42], показали, что прием добавок, содержащих комплекс микронутриентов, по сравнению с добавками железа и ФК во время беременности снижает риск преждевременных родов на 5%, низкой массы тела при рождении – на 12%, рождения младенцев, маленьких для своего гестационного возраста, – на 8% и мертворождения – на 5% соответственно. Эффект приема ВМК был еще более выраженным среди беременных женщин с анемией или недостаточной массой тела [42]. Так, метаанализ продемонстрировал в целом снижение риска детской смертности в возрасте до 6 месяцев на 29% у женщин с анемией и снижение риска преждевременных родов на 16% среди женщин с исходной недостаточной массой тела.
В опубликованном в 2020 г. новом метаанализе [44], в который было включено 72 исследования с общим количеством участниц 451 723, также показаны преимущества использования ВМК.
В действующих руководствах ВОЗ 2016 г. беременным женщинам по-прежнему рекомендуется ежедневный пероральный прием добавок железа и ФК, содержащих 30–60 мг элементного железа и 400 мкг (0,4 мг) ФК для предотвращения анемии у матери, послеродового сепсиса, низкого веса ребенка при рождении и преждевременных родов [39]. Прием ВМК, содержащих комплекс микронутриентов, еще не получил статус рекомендаций, хотя в соответствующем разделе упоминается об имеющихся доказательствах в пользу ВМК [45] и приведена ссылка на метаанализ Haider B.A. и Bhutta Z.A. 2017 г. [41].
В Российских клинических рекомендациях по ведению нормальной беременности не рекомендуется рутинное назначение витаминов А, Е, С. Также не рекомендовано назначение витамина D в группе «низкого риска» гиповитаминоза D и рутинное назначение поливитаминов в группе «низкого риска авитаминоза» [46]. Предусмотрен прием ФК на протяжении первых 12 недель беременности в дозе 400 мкг в день, йода – на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день, кальция – при низком потреблении его с пищей. Дополнительная дотация витамина D на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) рекомендуется женщинам из группы «высокого риска» гиповитаминоза витамина D. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D отнесены женщины с темной кожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с индексом массы тела до беременности ≥30 кг/м2 [46].
Однако поскольку данные отечественных исследований [11, 47, 48] свидетельствуют о низкой обеспеченности беременных и кормящих женщин большинством витаминов, и, как уже отмечалось, полигиповитаминоз выявляется в 70–80% случаев [12], независимо от социальных факторов, в группу «высокого риска» могут быть отнесены большинство беременных женщин. В методических рекомендациях Минздрава РФ «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2019 г., указывается: «Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно использование специализированных витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов» [49].
Показано, что прием ВМК повышает количество и качество (содержание витаминов и минеральных веществ) грудного молока и, как следствие, обеспечивает ребенка необходимыми нутриентами, то есть оптимизация витаминного статуса кормящей женщины позволяет полностью реализовать преимущества грудного вскармливания и одновременно является безопасным способом улучшения витаминной обеспеченности грудных детей [49]. Прием специализированного продукта, содержащего дозы витаминов ниже рекомендуемой нормы потребления, позволяет одновременно обеспечить длительную дотацию основных нутриентов и микронутриентов в сбалансированном виде. Продукты, предназначенные для кормящих женщин, также, как правило, содержат компоненты, усиливающие лактацию [49]. При этом одновременный прием специализированных продуктов и ВМК не рекомендован [2, 49].
Высокая частота встречаемости среди беременных и кормящих женщин полигиповитаминозных состояний, по мнению специалистов, служит основанием для применения комбинированных ВМК [2, 50]. Эксперты в области нутрициологии подчеркивают важность использования ВМК во время беременности как в отношении положительного влияния на исходы беременности, так и с точки зрения долгосрочных эффектов на здоровье [50]. Так, в публикации 2020 г., авторами которой являются 29 известных нутрициологов из нескольких стран, подчеркивается, что результаты последних метаанализов предоставляют достаточные доказательства для принятия решений сейчас, не дожидаясь появления дополнительных данных о долгосрочной перспективе. Также в статье отмечается, что «беременным женщинам в ситуациях отсутствия продовольственной безопасности может потребоваться улучшение потребления макро-, а также микроэлементов, и применение ВМК во время беременности может позволить младенцам начать жизнь со значительным преимуществом», а также подчеркивается, что эта мера полностью соответствует целям Всемирной Ассамблеи Здравоохранения [51].
Ниже приведены расчеты профилактического эффекта в отношении некоторых неблагоприятных исходов беременности при переходе с рекомендаций по саплементации только фолатами на использование ВМК в России (табл. 2). Расчеты сделаны исходя из результатов метаанализов Smith et al. [42] и Keats, Cochrane, 2019 г. [43] и данных официальной статистики. В данном сценарии моделирования принято, что рекомендации по применению ВМК на протяжении всей беременности будут соблюдать 30% беременных женщин. При большем охвате беременных саплементацией предполагаемый положительный эффект этой профилактической меры может быть еще выше.
Заключение
В период внутриутробного развития ребенка организм матери является единственным источником всех нутриентов для ребенка, включая и витамины, и минеральные вещества, большинство из которых являются эссенциальными нутриентами. Поэтому оптимизация микронутриентного статуса беременной женщины является условием нормального роста и развития ребенка. Более того, в настоящее время известно, что обеспеченность человека микронутриентами в первую 1000 дней после зачатия оказывает долгосрочный эффект на его здоровье. Программирование питанием на ранних этапах развития является профилактикой неинфекционных заболеваний и должно быть признано задачей национальной важности для формирования здорового поколения. В то же время, как показали многочисленные исследования, проведенные в Российской Федерации, как правило, у женщин детородного возраста и беременных женщин нашей страны встречается дефицит не какого-то одного витамина, а состояние полигиповитаминоза. В связи с этим надо признать актуальность данной проблемы для нашей страны, а также то, что в существующей ситуации целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов в виде ВМК или в составе специализированных продуктов для беременных женщин. Сочетание микронутриентов в составе ВМК или специализированных продуктов способствует более эффективному их усвоению за счет межвитаминных функциональных связей, а также более естественно, поскольку в пищевых продуктах витамины присутствуют в виде композиций. Более высокая эффективность комплексной саплементации в отношении предотвращения неблагоприятных исходов беременности, по сравнению с назначением беременным только ФК и железа, доказана в последних метаанализах. Вопрос о дополнительной дотации витамина D целесообразно решать индивидуально на основе определения уровня витамина в крови. Расчет, проведенный на основании результатов метаанализов, позволяет предположить, что применение ВМК на протяжении всей беременности даже у 30% женщин позволит предотвратить значительное число случаев преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела или малым размером для гестационного возраста и мертворождения в Российской Федерации.
