Treatment for breast cancer during pregnancy

Rasskazova E.A., Zikiryakhodzhaev A.D., Kaprin A.D.

1) P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2) Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Background: The relevance of treating patients diagnosed with breast cancer during pregnancy is indisputable. In recent years, the number of patients has become larger due to increases in the age of pregnant women and in the number of IVF procedures.
Case report: The paper describes an observation of a 24-year-old patient at diagnosis; the follow-up of the patient and her child lasted 6 years. The patient received combination chemotherapy cycles during pregnancy, which were followed by delivery, continuation of drug therapy involving chemotherapy and targeted therapy cycles and by surgical treatment. The patient having a VRCA1 gene mutation underwent preventive subcutaneous mastectomy with simultaneous reconstruction for mutation carriage; thus, bilateral breast reconstruction surgery that is a method of surgical rehabilitation was performed.
Conclusion: An ultrasound study of the breasts is a mandatory diagnostic technique during pregnancy; if any breast nodule is present, its morphological verification is needed.

Keywords

breast cancer
pregnancy
subcutaneous mastectomy
preventive subcutaneous mastectomy
combination treatment

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных образований у женщин, как в мире, так и в России.

За последние десятилетия в связи с улучшением диагностических методов отмечен рост числа начальных стадий РМЖ, а также выявления cancer in situ, и, как следствие, растет число органосохраняющих операций на молочной железе, что является методом хирургической реабилитации пациенток.

Средний возраст выявления РМЖ у женщин составляет 50 лет, в последние годы наметилась устойчивая тенденция к увеличению числа молодых пациенток до 40 лет и количество пациенток данной возрастной группы по отношению к общему числу пациенткок с РМЖ возросло с 6 до 16% [1].

РМЖ на фоне беременности выявляют реже по сравнению с раком шейки матки и по частоте выявления РМЖ занимает второе место. На 1500–4000 беременностей выявляют один случай РМЖ, при этом средний срок гестации, на котором диагностируют заболевание, – 21 неделя [2].

Международный термин PABC: Pregnancy associated breast cancer («Рак молочной железы, ассоциированный (связанный) с беременностью» – РМЖСБ). РМЖСБ включает три ситуации: 1) рак диагностируют на фоне беременности, 2) рак диагностируют на фоне лактации и 3) рак диагностируют в течение одного года после завершения беременности.

Универсальной онкологической точки зрения по поводу тактики ведения пациенток с РМЖ на фоне беременности на сегодняшний день не существует, так как каждый случай индивидуален, в зависимости от стадии заболевания, срока гестации, локализации процесса, гистологических характеристик опухоли, решении пациентки о продолжении беременности. Так как время наступления беременностей и родов увеличивается у женщин в возрастной группе 35 лет и старше, то и рост выявления РМЖ на фоне беременности очевиден [6].

При сохранении беременности в III триместре возможны ранние преждевременные роды, а именно с 34-й недели.

Влияние беременности на течение и прогноз РМЖ не доказано. Несомненно, диагностика РМЖ у беременных имеет особенности, по этой причине высока вероятность ошибок, и, как следствие, выявляют местно-распространенные формы РМЖ. Также существует зависимость лечения от триместра беременности, в котором выявлена опухоль молочной железы.

Хирургическое лечение РМЖ при беременности не противопоказано и не зависит от триместра беременности; объем хирургического вмешательства зависит от стадии, локализации опухолевого узла и соотношения размера опухоли к размеру молочной железы. В I триместре беременности лекарственную терапию не проводят, так как практически все препараты проникают через плаценту и оказывают токсическое влияние на плод. По данным литературы, во II–III триместрах беременности цитостатические препараты не увеличивают частоту развития пороков у плода. Доказано, что препараты таксанового ряда во II–III триместрах беременности не влияют на риск патологии развития плода.

В случае НЕR2 положительного молекулярного типа опухолевого узла назначение трастузумаба приводит к маловодию и, как следствие, вызывает осложнения у плода, поэтому при беременности не назначают таргетные препараты. После родов целесообразно прекращение лактации особенно при продолжении курсов полихимиотерапии или гормонотерапии [2].

Лучевая терапия и гормонотерапия на фоне беременности не возможны из-за риска развития осложнений у плода.

Клиническое наблюдение

В МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась пациентка З., 24 лет, диагноз: фиброаденома левой молочной железы (цитологическое исследование узлового образования левой молочной железы №2414/15 – фиброаденома). Данное исследование было выполнено по месту жительства, из обследований проведено УЗИ молочных желез, где описано ровное образование размером 15 мм, края образования четкие, локализация узла – верхне-внут­ренний квадрант, заключение УЗИ: фиброаденома левой молочной железы.

К ошибке можно отнести проведение только цитологического исследования образования молочной железы, в данном случае необходимо было выполнить гистологическое исследование опухолевого узла, но положительный момент в том, что пациентка была направлена на ультразвуковое исследование молочных желез, несмотря на молодой возраст, и что в итоге была выполнена секторальная резекция, которая позволила диагностировать онкологическое заболевание.

Пациентке в МНИОИ им. П.А. Герцена 15.05.2015 г. выполнена секторальная резекция левой молочной железы под местной анестезией, осложнений не было. Пациентка беременна (26 недель).

При плановом гистологическом исследовании Э 93533-36 узел 1,5×1 см. Микро-инвазивный рак без признаков специфичности солидного строения, 2-й степени злокачественности, опухолевый рост по краю резекции.

ИГХ –РЭ 0, РП 0, НЕR2 2+, Кi-67 15%, FISН-амплификация обнаружена – нелюминальный НЕR2 позитивный тип.

С учетом молодого возраста, неблагоприятного молекулярно-биологического типа опухоли на онкологическом консилиуме принято решение о проведении курсов полихимиотерапии (ПХТ) во время беременности.

С 15 июня 2015 г. проведено 2 курса ПХТ по схеме АС, лечение пациентка перенесла удовлетворительно, токсических и гематологических реакций не выявлено. Рекомендовано плановое кесарево сечение, которое выполнено 22.07.2015 г. на 36-й неделе, ребенок в анамнезе у пациентки второй, родилась доношенная девочка. Лактация медикаментозно остановлена.

Далее пациентке продолжены 2 курса химиотерапии по схеме АС и 4 курса ТН до 23.11.2015 г. с последующим продолжением таргетной терапии до года.

У пациентки, по данным генетического исследования крови, выявлена мутация в гене BRCA1, в связи с этим хирургическое лечение решено выполнить двустороннее, с профилактической подкожной мастэктомией справа с одномоментной реконструкцией молочной железы – на рисунке 1 пациентка до операции.

176-1.jpg (183 KB)

26.01.2016 г. выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной подкожной мастэктомии слева с реконструкцией эндопротезом (425 см3) и сетчатым имплантатом (parietex), профилактическая подкожная мастэктомия справа с реконструкцией эндопротезом (425 см3) и сетчатым имплантатом (parietex).

На рисунке 2 пациентка через 2 недели после хирургического лечения, косметический результат хороший, молочные железы симметричные.

Гистологическое исследование послеоперационного материала АА 83830-58: 1) правая молочная железа 13×10×3 см, 2) левая молочная железа 15×12×3 см с клетчаткой и 14 лимфоузлами.

Микро – 1,2 в ткани левой и правой молочных желез фиброзно-кистозные изменения, опухолевого роста нет. В 14 лимфоузлах без метастазов.

После операции с учетом данных послеоперационного гистологического исследования рекомендована таргетная терапия до года.

В позднем послеоперационном периоде, через 4 месяца, выявлена протрузия импланта левой молочной железы, далее удаление импланта, повторная реконструкция левой молочной железы экспандером, замена экспандера на имплант, ротация импланта и реоперация реконструированной левой молочной железы из-за ротации импланта. Все этапы хирургических вмешательств выполнены с 2016 по 2021 гг. На рисунке 3 вид пациентки после хирургических вмешательств на левой молочной железе, симметрия сохранена, эстетический результат хороший.

177-1.jpg (134 KB)

В настоящее время дочери 6 лет, отклонений в развитии не выявлено, девочка посещает детский сад, здорова.

При контрольном обследовании в июле 2021 г. пациентка находится в ремиссии, данных за прогрессирование РМЖ не выявлено.

Обсуждение

РМЖ у беременных имеет одинаковый прогноз при сравнении с небеременными молодыми женщинами, а сам прогноз зависит от стадии, молекулярно-биологического типа опухолевого узла, морфологических данных. Часто у беременных пациенток с диагнозом РМЖ преобладают не­люминальные типы опухоли (ЭР-/ПР-), на которые гормональные изменения в организме беременной женщины не влияют.

Выявление РМЖ в I триместре представляет дилемму для онколога. Если пациентка настаивает на сохранении молочной железы, лечение может представлять опасность как для эмбриона, так и для матери, поскольку включает обязательно лучевую терапию.

Если необходимый компонент лечения предполагает проведение химиотерапии, то это возможно во II–III триместрах. Наиболее часто применяют циклофосфамид и доксорубицин с 5-фторурацилом [3].

В работе Волочаевой М.В. (2014) показано, что новорожденные дети, которые родились у матерей, получавших курсы ПХТ во время беременности при РМЖ, практически не отличаются от группы сравнения, и наличие патологии новорожденных связана с досрочным родоразрешением, морфофункциональной незрелостью и недоношенностью, а не с проведением противоопухолевой терапии у беременных в анамнезе [4].

Надо признать, что в последние годы парадигма от прерывания беременности при РМЖ сменилась на возможности лечения во время беременности в случае желания пациентки сохранить беременность и возможность рождения здорового ребенка [5, 6], который прошел совместный путь противоопухолевого лечения матери, при этом необходимо дальнейшее наблюдение за данной группой детей.

Так же актуальным является вопрос о планировании беременности после лечения РМЖ, а именно, через какой период времени это возможно, какая беременность предпочтительна – самостоятельная или с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, криоконсервация яичниковой ткани, яйцеклеток), необходимость суррогатного материнства. Данные вопросы необходимо решать онкологам и гинекологам совместно.

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки 24 лет, у которой во время беременности, по данным ультразвукового исследования, было диагностировано образование в молочной железе и выполнена пункция узлового образования. Следует отметить, что при наличии узловых образований в молочной железе на фоне беременности необходимо выполнять биопсию с гистологическим исследованием. Пациентка направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена для хирургического лечения, по результатам которого при плановом гистологическом исследовании диагностирован рак молочной железы нелюминальный НЕR2 позитивный, с последующими курсами ПХТ, выполненными во время беременности, с последующим родами, продолжением хирургического лечения, таргетной терапией до 1 года. Обязательным является исследование крови на наличие мутаций у пациенток молодого возраста с РМЖ, несмотря на отсутствие отягощенного онкологического анамнеза, а также при всех биологических типах опухолевого узла, что и было выполнено у данной пациентки. Выявлена мутация гена ВRCА1, которая изменила хирургическую тактику лечения, была проведена подкожная радикальная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией, а также профилактическая подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией, что безусловно, является хирургическим методом профилактики РМЖ.

Пациентка реабилитирована проведенными реконструкциями молочных желез эндопротезами. Период наблюдения за пациенткой и ребенком более 6 лет, и мама, и дочь здоровы, проводится дальнейшее наблюдение.

Заключение

Данным клиническим наблюдением мы хотим обратить внимание на наличие онкологической настороженности среди гинекологов, врачей женских консультаций, терапевтов и проведение у молодых пациенток на фоне беременности обязательного ультра­звукового исследования молочных желез, а также рекомендовать УЗИ и после родов при наличии лактации для ранней диагностики узловых образований молочных желез и морфологической верификации методом трепан-биопсии.

References

  1. Параконная А.А. Рак молочной железы и беременность. В кн.: Параконная А.А., ред. Рак и репродукция. М.: Общество онкологов-химио­терапевтов; 2011: 40-5. [Parokonnaya A.A. Breast cancer and pregnancy. Cancer and reproduction. М.; 2011: 40-5. (in Russian)].
  2. Снежко О.А. Рак молочной железы и беременность. Главный врач Юга России. 2018; 4: 49-51. [Snezhko O.A. Breast cancer and pregnancy. Chief Physician of the South of Russia. 2018; 4: 49-51. (in Russian)].
  3. Дашян Г.А., Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Топузов Э.Э., Криворотько П.В., Донских Р.В., Табагуа Т.Т, Гречухина И.А., Джукаева Ц.С. Диагностика и лечение рака молочной железы, развившегося на фоне беременности. Вопросы онкологии. 2011; 57(5): 584-91. [Dashyan G.A., Semiglazov V.F., Semiglazov V.V., Topuzov E.E., Krivorotko P.V., Donskikh R.V., Tabagua T.T, Grechukhina I.A., Dzhukaeva Sc.S. Diagnosis and treatment of breast cancer that developed on the background of pregnancy. Questions of Oncology. 2011; 57(5): 584-91. (in Russian)].
  4. Волочаева М.В., Шмаков Р.Г., Зубков В.В. Здоровье детей, рожденных женщинами с раком молочной железы, связанным с беременностью. Акушерство и гинекология. 2014; 7: 33-7. [Volochaeva M.V., Shmakov R.G., Zubkov V.V. Health of children born to women with breast cancer associated with pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2014; 7: 33-7. (in Russian)].
  5. Тер-Ованесов М.Д., Шаль Е.П., Кукош М.Ю., Оганисян А.Н. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью: диагностика, лечение, прогноз. Медицинский алфавит. 2018; 29: 10-6. [Ter-Ovanesov M.D., Shal E.P., Kukosh M.Yu., Oganisyan A.N. Breast cancer associated with pregnancy: diagnosis, treatment, prognosis. Medical Alphabet. 2018; 29: 10-6. (in Russian)].
  6. Azim H.A. Jr., Santoro L., Russell-Edu W., Pentheroudakis G., Pavlidis N., Peccatori F.A. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analyses of 30 studies. Cancer Treat. Rev. 2012; 38(7): 834-42. https://dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.06.004.

Received 02.07.2021

Accepted 02.08.2021

About the Authors

Elena A. Rasskazova, PhD, Researcher of the Department of Oncology and Reconstructive Surgery of the Mammary Gland and Skin, P.A. Hertsen Moscow Oncology Research Institute – Branch of the National Medical Research Radiological Centre, Ministry of Health of the Russian Federation, rasskaz2@yandex.ru,
125284, Russia, Moscow, 2nd Botkinsky passage, 3.
Aziz D. Zikiryakhodzhayev, Dr. Med. Sci., Head of the Department of Oncology and Reconstructive Surgery of the Mammary Gland and Skin, P.A. Hertsen Moscow
Oncology Research Institute – Branch of the National Medical Research Radiological Centre, Ministry of Health of the Russian Federation, azizz@mail.ru,
125284, Russia, Moscow, 2nd Botkinsky passage, 3.
Andrey D. Kaprin, Dr. Med. Sci., Professor, Academician of RAS, Academician of RAE, Honored Doctor of the Russian Federation, CEO, National Medical Research Radiological Centre, Ministry of Health of the Russian Federation; Director, P.A. Hertsen Moscow Oncology Research Institute – Branch of the National Medical Research Radiological Centre; Head of the Department of Urology and Operative Nephrology with the Course of Oncourology, Faculty of Medicine, RUDN University;
Chief freelance oncologist of the Ministry of Health of Russia, 125284, Russia, Moscow, 2nd Botkinsky passage, 3.

Authors' contributions: Rasskazova E.A. – writing the text; search for literary sources; A.D. Zikiryakhodzhaev A.D. – writing the text; material analysis; A.D. Kaprin A.D. – editing the article.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no conflicts of interest.
Funding: The investigation has not been sponsored.
Patient Consent for Publication: The patient provided informed consent for the publication of her data and associated images.
Authors' Data Sharing Statement: The data supporting the findings of this study are available on request from the corresponding author after approval from the principal investigator.
For citation: Rasskazova E.A., Zikiryakhodzhaev A.D., Kaprin A.D.
Treatment for breast cancer during pregnancy.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2021; 10: 174-178 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.10.174-178

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.