Особенности психоэмоционального состояния при беременности
Примерно 280 млн человек в мире страдают депрессией. Среди женщин она встречается примерно на 50% чаще, чем среди мужчин. Более 10% беременных и только что родивших женщин испытывают психоэмоциональные расстройства [1, 2].
Беременность, роды, появление новорожденного даже при физиологически протекающих процессах сопровождаются значимыми психоэмоциональными нагрузками для женщины и членов ее семьи. Больше половины беременных испытывают в той или иной мере психоэмоциональный дискомфорт [3, 4]. По данным Сафоновой М.В. и соавт. [5], только 23% беременных без излишней тревоги относятся к своему состоянию, адекватно реагируют на возникающие проблемы, конструктивно с ними справляются. По данным Немировской Е.В. и соавт., такая психологическая готовность к материнству встречается у 51% беременных и формируется преимущественно у хорошо социально адаптированных женщин с запланированной беременностью [6].
Рядом исследователей установлена связь депрессии во время беременности с неблагоприятными перинатальными исходами – увеличением частоты преждевременных родов, рождением детей с низкой массой тела, увеличением числа отказов от грудного вскармливания; при этом связь между тревогой во время беременности, преэклампсией, кесаревым сечением и оценкой по шкале Апгар была незначительной [7, 8]. Психологическое тестирование по методике Спилбергера–Ханина показало, что уровень личностной и ситуационной тревожности у беременных в III триместре возрастает по сравнению с уровнем тревожности в начале срока гестации [9]. Однако, однозначного мнения относительно оптимального срока беременности, при котором следует проводить скрининг на выявление психологических проблем, нет [10]. Американские ученые рекомендуют обследовать пациентов по крайней мере один раз в перинатальный период на наличие симптомов депрессии и тревоги [11].
Особенности психоэмоционального состояния пациенток с осложненным течением беременности и экстрагенитальной патологией
Особый интерес представляет психологическое состояние беременных группы высокого риска (с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, соматической патологией и сопутствующими осложнениями гестации). В ряде исследований сообщается, что беременность у таких пациенток привела к усилению симптомов психопатологии и ухудшению способности справляться со стрессовой ситуацией [12].
В свете неуклонно растущей частоты кесарева сечения представляют интерес беременные с рубцом на матке. При оценке психоэмоционального состояния по тесту Люшера и тесту Лири, каждая шестая женщина с рубцом на матке после кесарева сечения имела трудности адаптации, а каждая четвертая женщина из этой группы имела признаки дезадаптации. Более выраженные изменения психоэмоционального состояния женщин диагностировались в подгруппе с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения [13]. Независимо от количества кесаревых сечений в анамнезе, до родоразрешения от 50 до 70% женщин испытывают страх боли, тревогу и депрессию [14]. Причем в большей степени на страх и негативный опыт указывают женщины, перенесшие экстренное кесарево сечение [15]. Показана эффективность и безопасность применения низких доз бензодиазепина у таких пациенток [16]. Популяционное исследование с участием более 31 тыс. респонденток, проведенное в Шотландии, показало неутешительные результаты. Оказывается, женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, в 1,5 раза чаще получали психотропные препараты, включая антидепрессанты, в течение первого года после родов [17].
Еще одну группу риска по психоэмоциональным нарушениям во время беременности составляют женщины, беременность которых наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Эти пациентки характеризуются низким уровнем фрустрации и более выраженной тревожностью. Однако взгляды на формирование внутренней материнской позиции противоречивы. Одни исследователи считают, что эти пациентки на фоне ярко выраженного стремления к наступлению материнства не видят себя в роли матери, не готовы принять на себя выполнение родительских функций. Их представление как о будущем ребенке, так и о себе в роли матери, далеки от реальности и носят эйфорический характер [18]. Другое исследование показало, что женщины после ЭКО отличаются значимо более высоким уровнем пренатальной привязанности к плоду, гиперопекой и более выраженной способностью реализовать роль родителя в воспитании ребенка [19].
Установлено, что гипертензивные расстройства при беременности связаны с депрессией, беспокойством и нарушениями в обучении после родов [20]. Популяционное исследование с участием 9 млн. пациенток, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что беременные женщины с тревогой подвергаются повышенному риску гипертензивных расстройств [21]. На основании анализа интервала RR было установлено, что модели частоты сердечных сокращений у матери и плода схожи, а учитывая автономность их сердечно-сосудистых систем, отсутствие вегетативной иннервации в плаценте предположили наличие гормонов-посредников, которые контролируют обе сердечно-сосудистые системы [22].
Нейроэндокринные механизмы регуляции психоэмоционального состояния
Влияние пренатального стресса может быть частично опосредовано нейроэндокринными механизмами мать-плацента-плод, особенно нарушением регуляции суточного профиля кортизола [23].
Установлена взаимосвязь стресса у беременных с уровнем кортизола и концентрацией глюкозы натощак. Тревога и депрессия во время беременности представляют важные факторы риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД) [24, 25]. Симптоматика депрессии в 2 раза чаще наблюдалась у пациенток с ГСД (23,4%), чем у беременных без ГСД (10,7%). У женщин с ГСД чаще сохраняется депрессия в послеродовом периоде [26].
В ряде исследований связи между уровнем кортизола, психологическим состоянием беременной и малыми размерами для гестационного возраста при рождении обнаружено не было, но было зарегистрировано изменение вариабельности сердечного ритма у пациенток с тревожным состоянием [27, 28].
Еще одним гормоном, связанным с поведенческими реакциями, является окситоцин. Примечательно, что окситоцин может оказывать различное модулирующее воздействие на одну и ту же функцию в разных условиях. Такое расхождение может происходить из-за различий нервных связей, диморфизма и метилирования гена окситоцинового рецептора и сложных взаимодействий с другими гормонами [29].
В литературе обсуждается вопрос об окситоцине, как потенциальном биомаркере депрессии, в том числе и в перинатальный период. Мнения авторов противоречивы. Одни пишут, что более высокие уровни окситоцина связаны с более слабыми симптомами депрессии [30]. Другие, наоборот, обнаружили более высокий уровень окситоцина в суточной моче у пациенток с депрессией и предполагают, что окситоцин может быть важным нейроэндокринным фактором, способствующим депрессивным и тревожным симптомам [31]. Третьи не обнаружили связи между показателями послеродовой депрессии и уровнем окситоцина [32].
Предполагают, что синтетический окситоцин, вводимый во время родов, не влияет на настроение матери немедленно, он может начать действовать через несколько недель после родов, чтобы защитить матерей от развития симптомов послеродовой депрессии [33]. Атозибан не изменял ни одну из переменных, связанных с вариабельностью сердечного ритма, тогда как окситоцин демонстрировал дозозависимое снижение частоты сердечных сокращений (р<0,05) и значительное увеличение всех изученных спектральных переменных ЭКГ (р<0,01) [34].
Также возможна связь послеродовой депрессии с высоким уровнем пролактина, возникающим в результате лактации [35]. Пролактин является компонентом биологической, «материнской» подпрограммы, направленной на лактацию и материнское поведение.
Таким образом, данные о взаимосвязи гормонального гомеостаза и психоэмоциональных расстройств у женщин многочисленны, неоднозначны и порой противоречивы, что, безусловно, требует проведения дополнительных исследований в этом направлении.
С изменением гормонального статуса при беременности связана и трансформация вегетативной регуляции. Длительная и чрезмерная симпатоадреналовая активация у беременных сопровождается гестационными осложнениями и метаболическими нарушениями. Частота встречаемости критических показателей в системе «мать-плацента-плод» находится в корреляционной зависимости с лабильностью вегетативной нервной системы [36]. При оценке функционального тонуса вегетативной нервной системы было установлено, что во всех группах беременных преобладает симпатический эффект [37]. Тревога во время беременности снижает вариабельность сердечного ритма во II триместре и способствует увеличению симпатической активности [38]. Повышенную активность симпатической нервной системы обнаружили у беременных с ГСД [39].
Связь психологического стресса c пренатальным программированием здоровья в дальнейшей жизни (после родов)
Пренатальный психологический дистресс матери (болезненное состояние, при котором женщина не может полностью адаптироваться к стрессовым факторам и вызванному ими стрессу) может изменять внутриутробную среду и впоследствии формировать траекторию развития нервной системы и мозга плода и, таким образом, негативно влиять на поведенческие черты ребенка. Материнская тревожность и депрессивные симптомы, диагностированные на сроке 32–36 недель беременности, имели прямую корреляционную связь с задержкой развития у детей в течение 24 месяцев после родов [40]. В литературе имеются указания на риск развития подпороговых черт аутизма (менее выраженные, но качественно сходные с аутистическими черты, связанные с социальными, когнитивными и языковыми трудностями – отказ от общения, задержка в формировании речи, однообразные игры, фиксация внимания на несущественных, мелких деталях) у детей дошкольного возраста, родившихся от матерей с повышенным уровнем тревожности во время беременности [41].
Также была выявлена взаимосвязь между воздействием материнского пренатального стресса и физическими, психологическими и психиатрическими последствиями в дальнейшей жизни, включая эмоциональную нестабильность, поведенческие отклонения, когнитивные нарушения, хронические метаболические заболевания и врожденные пороки сердца [42].
Коррекция психоэмоциональных нарушений у беременных
Как видно из представленных выше данных, вегетативный статус беременных играет огромную роль в формировании многих гестационных осложнений.
Пионерами в применении психопрофилактической подготовки к родам стали советские акушеры. Впервые в мире разработкой этой проблемы в 40-х гг. XX в. занялся И.З. Вельвовский, который в 1963 г. обобщил результаты своих исследований в монографии «Система психопрофилактического обезболивания родов». Позитивными эффектами ее являются формирование уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода, возникновение более ответственного и осознанного отношения беременных к предстоящим родам [43]. С повышением уровня психологической готовности к материнству у женщин происходит понижение уровня тревожности, и наоборот, низкому уровню готовности соответствует высокий уровень тревожности [44].
Проведенный анализ тематической литературы по проблеме психологической помощи беременным женщинам показал, что диагностические, коррекционные и терапевтические мероприятия должны быть индивидуализированы [45]. Однако другое исследование свидетельствует о том, что групповые профилактические занятия с психологом во время беременности привели к большему снижению депрессивных симптомов, чем индивидуально проводимые [46].
Отсутствие единой стратегии перинатальной подготовки привело к невероятно разнообразным практикам, когда пациентки непоследовательно проходят скрининг на наличие психоэмоциональных расстройств во время беременности или вообще никогда его не проходят, что может помешать своевременному началу активного лечения. Также отсутствует консенсус в отношении того, как следует управлять субклиническими тревожно-депрессивными и стрессовыми расстройствами (баллы, которые находятся чуть ниже порога для положительного скрининга).
Хотя многие мировые руководства по ведению беременности и родов рекомендуют психологические практики для управления тревожностью в перинатальный период, отсутствуют убедительные доказательства наибольшей эффективности программ подготовки для использования в дородовый период. Эффективные немедикаментозные вмешательства являются важной областью, требующей значительного клинического внимания [47].
Заключение
Проведенный обзор литературы доказывает необходимость продолжения исследований, направленных на диагностику и коррекцию психоэмоционального состояния беременных с активным привлечением членов семьи с целью формирования осознанного отношения к родительству, устранения страхов, улучшению состояния здоровья матери и ребенка, снижению числа осложнений во время беременности и родов. При выявлении тревожного состояния у беременной акушеру-гинекологу следует направить пациентку к психологу. Целенаправленный скрининг на психические расстройства, как возможные клинические маркеры риска акушерских и перинатальных осложнений, позволит своевременно провести коррекцию и наблюдение за развитием психоэмоциональных нарушений и снизить риск осложненного течения беременности и родов.
