Несмотря на широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в современную акушерскую практику, в XXI веке, как и тысячи лет назад, женщины продолжают умирать от различных по генезу кровотечений, связанных с беременностью и родами. По данным ООН, показатель материнской смертности (МС) в мире снизился на 43% за последние 25 лет (с 385 на 100 000 родившихся живыми в 1990 году до 216 на 100 000 – в 2015 году), но доминирующей причиной смерти (27,1%) остаются акушерские кровотечения [1, 2].
Борьбу по снижению МС от кровотечений многие акушеры видят в гистерэктомии, и нередко приветствуется безотлагательный переход к удалению матки под девизом «лучше раньше, чем позже» [3]. В последние 20 лет стали развиваться органосохраняющие операции как альтернатива экстирпации матки при маточных кровотечениях, резистентных к консервативной терапии.
Известно, что наиболее частыми причинами массивных кровопотерь, при которых нередко встает вопрос о гистерэктомии, являются: гипотония матки, placenta accretа, разрыв матки и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, приводящая к матке Кювелера.
В России в настоящее время акушерским кровотечением принято считать кровопотерю ≥500 мл [3].
Кровопотеря более 1000–1500 мл (>15% объема циркулирующей крови (ОЦК)) рассматривается как массивная, одномоментная потеря крови объемом более 2000–2500 мл (25–35% ОЦК) – как угрожающая жизни [3–6].
Несмотря на обилие публикаций, посвященных методам остановки акушерских кровотечений, до настоящего времени вопрос о допустимости и целесообразности органосохраняющих операций при массивных кровопотерях во время беременности и родов окончательно не решен.
Цель работы: на основе собственных наблюдений определить возможность и целесообразность органосохраняющих операций у пациенток с массивными акушерскими кровотечениями различной этиологии.
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленной цели проанализированы 444 истории родов, которые произошли в акушерских стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы с 1998 по 2015 гг., Перинатальном медицинском центре с 2006 по 2015 гг. и Клиническом госпитале Лапино с 2012 по 2015 гг. В исследование включены родильницы со сроком беременности ≥27 недель и клиническим диагнозом: гипотоническое маточное кровотечение (n=112), врастание предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (n=111), разрыв матки (n=214), матка Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (n=7). Для пациенток с гипотоническим кровотечением дополнительными критериями включения были: объем кровопотери 1000 мл и более (≥15% ОЦК); из-за безуспешной попытки остановить кровотечение пациентки были подвергнуты оперативному вмешательству или ангиохирургическому гемостазу. Критерии исключения: срок беременности <27 недель; объем кровопотери при гипотоническом кровотечении <1000 мл (15% ОЦК); гипотоническое кровотечение, не потребовавшее хирургических вмешательств; клинический диагноз «предлежание плаценты».
Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как проценты для дискретных величин.
Результаты исследования
Гипотонические кровотечения
Многочисленные исследования, проведенные в Европе, США, Канаде, Австралии, подтверждают неуклонный рост числа послеродовых кровотечений за последние два десятилетия. Основную причину составляет гипотония матки, коррелирующая со стремительным повышением процента кесаревых сечений; увеличивающимся возрастом первобеременных и их соматическими заболеваниями; более частым применением препаратов для индукции и стимуляции родов [7–10]. У большинства пациенток выделить ведущий фактор риска не удается по причине многочисленных их комбинаций, хотя основные причины акушерских кровотечений хорошо известны и описаны в литературе [4, 9].
В настоящее время при возникновении послеродового кровотечения клиницисты придерживаются алгоритма, изложенного в Медицинской технологии Минздравсоцразвития России (ФС № 2010/141 от 29 апреля 2010 г.). Основными мероприятиями для остановки кровотечения на I этапе являются: ручное обследование матки (при родах через естественные родовые пути) и массаж матки, введение утеротонических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), инфузионная терапия. В качестве промежуточного этапа лечения при пограничной кровопотере 500–1000 мл применяют тампонаду матки баллонным катетером [5, 11].
Продолжающимся кровотечением во время кесарева сечения продиктована необходимость наложения компрессионных швов на матку с целью повышения ее контрактильности (B-Lynch, Pereira, Cho, горизонтальных и вертикальных скобообразных, различных модификаций квадратных швов). Для остановки маточного кровотечения нередко используется перевязка магистральных артерий таза (внутренних подвздошных артерий). Возникновение кровотечения после самопроизвольных родов требует проведения лапаротомии и применения гемостатических швов на матку по Hayman, исключающих гистеротомию [12–16].
Избежать чревосечения позволяет селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА), впервые использованная при послеродовом кровотечении в 1979 г. Brownetal. Как самый высокотехнологичный ЭМА, при наличии ангиохирурга и рентген-операционной, становится методом выбора остановки кровотечения до проведения хирургического вмешательства в ситуациях безуспешного общепринятого лечения [11–13].
Эффективность наложения гемостатических компрессионных швов на матку составляет 81–91,2%, перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) – 42–84,6%, ЭМА – до 90% [12–14].
Одной из причин успешного применения органосохраняющих методик считается, по сравнению с гистерэктомией, более низкий объем кровопотери, при котором приступают к хирургическому гемостазу. Гистерэктомия, выполняемая в условиях коагулопатии потребления, только усугубляет состояние пациентки, ухудшая прогноз [6, 17].
По мнению многих авторов, гистерэктомия должна рассматриваться как заключительный метод, используемый для спасения жизни при неэффективности всех других предпринятых вмешательств [6, 15, 18]. Однако экстирпация матки в условиях большой кровопотери не является оптимальным методом терапии. Выполняемая у 10–24% пациенток в ситуациях безуспешного консервативного и органосохраняющего хирургического лечения, она может приводить к гибели 1–12,5% женщин [6, 10, 15]. Удаление матки при массивном кровотечении увеличивает интраоперационную кровопотерю на 1000–3700 мл [10, 17].
Сторонники ранней гистерэктомии аргументируют свою позицию невысокой эффективностью ПВПА (<50%) при атонии матки, возрастающим числом осложнений после компрессионных швов и потерей времени вследствие неуспешных органосохраняющих манипуляций, вынуждающих производить экстирпацию матки в экстремальных условиях массивной кровопотери [16].
Нами проанализировано 112 историй родов пациенток с гипотоническим кровотечением. 57 (50,9%) родили через естественные родовые пути, 55 (49,1%) родоразрешены путем операции кесарева сечения.
Лечение кровотечений проводилось по общепринятому стандарту терапии массивной кровопотери в акушерстве.
Неэффективность проводимой на I этапе терапии и продолжающееся кровотечение были показанием для следующих инвазивных вмешательств: у 62 (55,4%) пациенток произведена ПВПА, у 50 (44,6%) – ЭМА, впервые выполненная в 2009 г.
Из 62 пациенток, подвергшихся ПВПА, у 11 (17,7%) кровотечение развилось интраоперационно, и перевязка сосудов была выполнена при кесаревом сечении. У остальных 51 (82,3%) манипуляция проводилась в послеродовом периоде, требуя лапаро- или релапаротомии.
Лигирование внутренних подвздошных артерий привело к остановке кровотечения у 57 (91,9%) пациенток, из них дополнительные гемостатические швы на тело матки и нижний сегмент применялись у 16 (25,8%). У 48 (84,2)% обследованных кровопотеря варьировала от 1100 до 2800 мл. У 9 (15,8%) женщин объем кровопотери был 3000–4700 мл, из них у 7 проводилась аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси.
Несмотря на ПВПА, у 5 (8,1%) родильниц кровотечение продолжалось, и объем операции был расширен до гистерэктомии. У 4 из 5 подвергшихся экстирпации матки общий объем кровопотери варьировал от 2500 до 3200 мл. Операции были проведены с 1998 по 2003 гг., когда аппараты для аутогемотрансфузии еще не были внедрены в акушерскую практику. У одной пациентки удаление матки сопровождалось кровопотерей 6500 мл, которая возмещалась донорскими эритроцитами и СЗП. Пациентка осталась жива.
ЭМА оказалась эффективной у всех 50 (100%) пациенток, из них у 4 (8%) потребовалась комбинация ее с гемостатическими швами на нижний сегмент матки. У 46 (92%) женщин кровопотеря была в пределах 1100–2800 мл. У 4 (8%) пациенток гемостаз достигнут при кровопотере 3500–5000 мл, аппаратная реинфузия проведена у 3 из 4 женщин с кровопотерей более 3500 мл.
Из всех 112 пациенток с гипотоническими кровотечениями в состав инфузионно-трансфузионной терапии включалась аутоэритровзвесь объемом 240–2670 мл у 25 (22,3%) родильниц, донорские эритроциты объемом 213–1625 мл у 48 (42,9%) женщин.
Осложнениями послеоперационного периода были следующие: у 7 (6,3%) пациенток – гематометра, по поводу которой проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки; у 1 (0,9%) – острая почечная недостаточность, потребовавшая 5 сеансов ультрагемофильтрации, у 1 (0,9%) после ПВПА развился перитонит. После безуспешного консервативного лечения на 8-е сутки произведена экстирпация матки.
Средний койко-день послеродового лечения составил 9,1±4,1.
Таким образом, органосохраняющие операции оказались эффективными у 106 (94,6%) пациенток с гипотоническими маточными кровотечениями. Гистерэктомия произведена у 6 (5,4%).
Врастание предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения
После гипотонии матки занимает второе место по частоте среди кровотечений, угрожающих жизни роженицы [19]. Количество пациенток с патологическим прикреплением плаценты продолжает стремительно увеличиваться в связи с повсеместным ростом количества кесаревых сечений: если в 1928 году частота placenta accrete составляла 1:20 000 – 1:30 000 родов, то в 2002 году – 1:2500 – 1:533 [20].
Массивная кровопотеря, достигающая, по данным M. Tikkanen и соавт. (2011), K.A. Fox и соавт. (2015), 15 000–17 000 мл, провоцируется попытками насильственного отделения плаценты [19, 21]. Поэтому избегать намеренной сепарации плаценты от стенки матки, не предприняв мер для профилактики массивного кровотечения, считается основным принципом при ведении пациенток с placenta accreta. Достигнуть желаемой цели можно 3 способами после извлечения плода: гистерэктомия; оставить плаценту in situ после донного кесарева сечения; выполнить метропластику после иссечения пораженного участка миометрия единым блоком с подлежащей плацентой. Все вышеописанные операции часто комбинируются с ПВПА, а органосохраняющие методики – с ЭМА.
Впервые резекция патологически измененного миометрия с последующим сшиванием краев как органосохраняющая операция была описана J.M. Palacios-Jaraquemada и соавт. в 2004 г. [22]. Гемостаз достигается тщательным лигированием всех новообразованных сосудов при отделении мочевого пузыря от стенки матки.
Уменьшить интраоперационную кровопотерю можно, контролируя артериальное снабжение матки экстравазатно (перевязка магистральных сосудов таза) либо эндоваскулярно (эмболизация, баллонная окклюзия).
Эффективность хирургической ПВПА при врастании плаценты едва достигает 50%, что объясняется интенсивным коллатеральным кровообращением в малом тазу, в частности наличием коллатералей от aa. profundae femoris [23].
Селективная ЭМА является альтернативой хирургическому гемостазу, и при placenta accreta оказывается успешной у 50–87% пациенток [19, 22, 23].
Изначально временная баллонная окклюзия внутренних или общих подвздошных артерий применялась с целью уменьшения кровопотери при гистерэктомии у пациенток с placenta accrete [23]. Через 15 лет после первого описания баллонная окклюзия стала использоваться как часть органосохраняющих методик, являясь наиболее эффективным способом предотвращения и остановки кровотечения [24]. Если кровотечение продолжается после сдувания баллонов, через дополнительный порт баллонного катетера выполняется ЭМА [8, 13].
Наиболее современные методики предотвращения и остановки кровотечения при родоразрешении пациенток с placenta accrete объединены E. Chandraharan и соавт. (2012): плод извлекается из поперечного разреза на матке, не затрагивающего край плаценты, используется временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, пораженный миометрий и плацента удаляются единым блоком с последующей реконструкцией матки [25].
Несмотря на многочисленные публикации об успешности органосохраняющих вмешательств, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011) и American College of Obstetricians and Gynaecologists (2012) констатировали, что методом выбора при родоразрешении пациенток с placenta accrete является удаление матки. Подобного подхода придерживаются многие исследователи, утверждая, что исходы консервативной тактики непредсказуемы и несут повышенный риск как серьезных осложнений (кровотечение, сепсис), так и отсроченной гистерэктомии [6, 18].
Анализу подверглись 111 историй родов пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения, верифицированным при патоморфологическом исследовании. Количество предшествующих операций кесарева сечения варьировало от 1 до 5.
С целью сохранения матки при placenta accreta в ЦПСиР Департамента здравоохранения г. Москвы до 2006 г. широко проводилась ПВПА. ЭМА при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты стала внедряться в 2009 г.
С 2009 г. разрабатывалась органосохраняющая методика, основными хирургическими этапами которой являлись: 1) катетеризация бедренной артерии, установка проводников в маточных артериях; 2) срединная лапаротомия; 3) донное кесарево сечение – продольный разрез в дне матки для извлечения плода, плацента остается in situ; 4) зашивание матки; 5) ЭМА; 6) удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с патологически прикрепленной плацентой через разрез в нижнем маточном сегменте; 7) метропластика.
С 2012 г. успешно применяется временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, заменяющая селективную, но менее эффективную ЭМА.
Среди обследованных донный разрез на матке во время кесарева сечения произведен у 65 (58,6%) пациенток, в нижнем маточном сегменте – у 40 (36%), корпоральный – у 6 (5,4%).
На этапе использования ПВПА данная процедура выполнена у 42 (37,8%) родильниц. Она оказалась успешной у 26 (61,9%), у 16 (38,1%) пациенток из-за продолжающегося кровотечения произведена гистерэктомия.
Начиная с 2009 г. с целью уменьшения интраоперационной кровопотери после рождения ребенка ЭМА произведена у 40 (36%) пациенток. Эффективность ее составила 90%, то есть после иссечения миометрия с патологически измененной плацентой и метропластики кровотечение остановилось. У 4 (10%) женщин кровотечение продолжалось, потребовалась ПВПА, в результате которой был достигнут гемостаз.
Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий с 2 сторон, оказавшаяся успешной у всех пациенток, выполнена у 33 (29,7%) женщин. Максимальная эффективность сочетается со значительным снижением интраоперационной кровопотери. У 13 (39,4%) пациенток кровопотеря составила 400–1000 мл. При ЭМА количество пациенток с кровопотерей до 1000 мл было в 2 раза меньше – 6 (16,7%).
Из 16 родильниц, подвергшихся гистерэктомии, у 12 (75%) кровопотеря превышала 3000 мл. Количество пациенток с кровопотерей более 3000 мл после успешных органосохраняющих операций в 2 раза ниже – 31 (32,6%).
В 2005 г. одной пациентке с третьими предстоящими родами после безуспешной ПВПА произведена экстирпация матки ввиду продолжающегося кровотечения. Общая кровопотеря составила 4500 мл (75% ОЦК). Несмотря на проводимую инфузионно-трансфузионную терапию и восполнение кровопотери пациентки умерла на 10-е сутки от полиорганной недостаточности.
У 103 (92,8%) родильниц проводилась аппаратная реинфузия 250–5700 мл аутоэритровзвеси, донорские эритроциты объемом 232–2775 мл переливались 38 (34,2%) женщинам.
Послеоперационный период осложнился: кровотечением на 1–3-е сутки у 3 (2,7%) пациенток, проводилось выскабливание матки у 1 (0,9%), ЭМА у 1 (0,9%), релапаротомия, вскрытие матки и прошивание плацентарного ложа у 1 (0,9%). У 1 (0,9%) развился перитонит, потребовавший санационной лапароскопии, у 1 (0,9%) проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки и антибактериальная терапия по поводу эндометрита. Мы наблюдали редкое осложнение у 1 (0,9%) родильницы – формирование тромба левой общей подвздошной артерии. Сосудистыми хирургами была успешно выполнена продольная артериотомия и тромбэктомия.
Послеоперационный койко-день составил 9,6±3,2.
Таким образом, органосохраняющие операции были эффективными у 95 (85,6%) пациенток с placenta accrete. Относительно высокий процент экстирпаций матки был на ранних этапах разработки органосохраняющих методик, когда до применения эндоваскулярных вмешательств широко производилась ПВПА.
Разрыв матки
В развитых странах мира происходит с частотой 2–3 наблюдения на 10 000 родов, сопровождаясь массивным акушерским кровотечением у 50–80% пациенток [26]. В России данный показатель существенно не отличается от вышеприведенного.
Общепринятой является позиция, что разрывы матки в нижнем сегменте после перенесенного в анамнезе кесарева сечения подлежат ушиванию. Относительно разрывов в теле матки после корпорального кесарева сечения или разрывов у много рожавших женщин такого единодушного мнения нет, некоторыми авторами предпочтение отдается гистерэктомии [15]. Агрессивную тактику оправдывают выраженное размозжение краев раны, а также повторяющиеся разрывы ушитой матки при последующих беременностях у 25–33% пациенток [16].
Ушивание разрывов, располагающихся медиально и не затрагивающих придатки, производится отдельными швами. Латеральные или большие по протяженности разрывы часто требуют перевязки маточных, яичниковых или артерий круглой связки. Для остановки продолжающегося кровотечения вследствие гипотонии матки используют гемостатические швы на матку или лигирование сосудов таза [27].
Нами было обследовано 214 родильниц с клиническим диагнозом разрыв матки. Рубец на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, иссечения трубного маточного угла) имели 111 (51,9%) пациенток, у остальных 103 (48,1%) операций на матке не было.
Из 111 женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути родили 30 (27%). Среди 103 пациенток с неоперированной маткой самопроизвольных родов было в 2 раза больше – 61 (59,2%). Всего в группе обследованных самопроизвольные роды произошли в 91 (42,5%) наблюдении, разрыв матки был диагностирован в послеродовом периоде. При операции кесарева сечения разрыв матки выявлен у 123 (57,5%).
У подавляющего числа пациенток – 203 (94,9%) произведено ушивание разрыва матки, из них гемостаз был достигнут без дополнительных манипуляций у 117 (54,7%), в комбинации с ПВПА – у 66 (30,8%), в сочетании с компрессионными швами на матку и перевязкой маточных артерий – у 18 (8,4%), ЭМА выполнена у 2 (0,9%).
У одной пациентки интраоперационно диагностирован разрыв матки по левому ребру до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено ушивание разрыва матки и ПВПА, общая кровопотеря составила 5500 мл (72% ОЦК). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери.
Экстирпация матки выполнена у 11 (5,1%) женщин, из них из-за выраженного размозжения краев раны на матке у 5 (2,3%), из-за неэффективности ПВПА – у 6 (2,8%).
У одной пациентки интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован разрыв матки по правому ребру длиной 12 см. Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% ОЦК). Произошла остановка сердечной деятельности и гибель женщины ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл СЗП). Роды обеих погибших пациенток произошли в 2007 г. до внедрения в акушерскую практику аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси.
При гистерэктомии у 8 (72,7%) родильниц кровопотеря превышала 3000 мл. При органосохраняющих операциях аналогичная кровопотеря наблюдалась в 5 раз реже – у 30 (14,8%) женщин.
Послеоперационный период осложнился: эндометритом у 2 (0,9%), проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки; периотонитом – у 1 (0,5%), потребовавшим гистерэктомии на 12-е сутки ввиду неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии; формированием мочеточникового и уретеро-утерального свищей – у 2 (0,9%), проводились реконструктивно-пластические операции; острой почечной недостаточностью – у 1 (0,5%), осуществлялась вено-венозная гемодиафильтрация; острой кишечной непроходимостью – у 1 (0,5%), разрешившейся после санационной релапаротомии.
Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси объемом 150–3200 мл проводилась у 104 (48,6%) родильниц, донорские эритроциты объемом 210–2250 мл переливались 80 (37,4%) женщинам.
Средний послеоперационный койко-день составил 10,1±4,7.
Эффективность органосохраняющих операций при разрыве матки составила 94,4%.
Матка Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Составляет 0,49–3% от всех причин акушерских кровотечений. Скопление крови в межворсинчатом пространстве не всегда сопровождается наружным кровотечением, приводя к маточно-плацентарной апоплексии и недооценке реальной кровопотери. Отличительной чертой становится коагулопатия потребления, распознаваемая лишь в момент родов и приводящая к смерти около 1% пациенток [28]. Адекватное сокращение матки с целью гемостаза возможно лишь при условии быстрого родоразрешения, коррекции коагулологических расстройств и восполнения ОЦК.
Начиная с 1911 г., благодаря Couvelaire, на практике прочно утвердилось мнение о необходимости гистерэктомии при пропитывании кровью миометрия плацентарной площадки и формированием множественных субсерозных петехиальных кровоизлияний, иногда распространяющихся на широкую связку и придатки [28].
Изучение архитектоники плаценты, типов ее контрактильности и патологии свертываемости крови в 70–80 годы прошлого столетия способствовали переходу к более сдержанной тактике: сохранение матки при адекватном ее сокращении в условиях быстрого родоразрешения, коррекции коагулологических расстройств и восполнения ОЦК [28, 29]. В настоящее время при возникновении атонии применяются компрессионные швы на матку, ПВПА, ЭМА [30].
Мы смогли проанализировать 7 историй родов пациенток с массивным кровотечением в связи преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, маткой Кювелера.
Все пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке. 6 пациенток прооперированы по поводу тотальной отслойки плаценты и антенатальной гибели плода. Наружная кровопотеря объемом 300–500 мл была у 2 пациенток.
Интраоперационно после извлечения плода и зашивания матки ПВПА произведена у 5 пациенток, что дало возможность сохранить матку и предотвратить кровотечение в раннем послеродовом периоде.
У 2 родильниц, у которых во время кесарева сечения не проводился дополнительный гемостаз, в течение 1–5 часов развивалось маточное или внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее у 1 ПВПА и у 1 – ЭМА.
У 3 пациенток проводилась аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси объемом 263–998 мл, у 6 – инфузия донорских эритроцитов 436–838 мл, всем родильницам переливался адекватный объем СЗП.
Эффективность органосохраняющих операций при тотальной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и матке Кювелера составила 100%. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Заключение
В связи с превалирующей в настоящее время тенденцией к максимально щадящей хирургии и сохранению органа в акушерстве пересматриваются догмы, существовавшие веками, чему способствует разработка и внедрение в практику новых технологий: рентгено-эндоваскулярная хирургия (временная баллонная окклюзия внутренних или общих подвздошных артерий, транскатетерная ЭМА), интраоперационная аутогемотрансфузия (переливание аутоэритровзвеси аппаратами Cell-Saver, CATs).
В современных условиях снижения рождаемости все большее распространение и одобрение получают органосохраняющие методики. Как правило, эволюция происходит от более простых методов (компрессионные швы на матку и перевязка крупных артерий таза – внутренних подвздошных артерий) до более сложных (ЭМА, баллонная окклюзия магистральных сосудов), зачастую требующих помощи ангиохирургов.
По нашим данным эффективность органосохраняющих методов составила 92,3% (у 410 из 444 женщин).
У 10 пациенток с сохраненными матками повторно наступила беременность, благополучно завершившаяся рождением доношенных детей.
На основании полученных данных в условиях использования указанных технологий в стационарах III уровня можно рекомендовать проведение органосохраняющих операций как альтернативу гистерэктомии при гипотонических кровотечениях, кровотечениях при placenta accretа, разрыве матки и матке Кювелера, вызванной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
