Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) является важнейшей проблемой акушерства и перинатологии, причем современные теоретические знания о ней неадекватны
практическим возможностям. Дискуссионным является даже термин «фетоплацентарная недостаточность» [5]. Отсутствие унифицированного подхода к диагностике степени тяжести и различия критериев клинической классификации ХПН ведут к неадекватной акушерской тактике и неблагоприятным перинатальным исходам [11, 13]. Учитывая большое количество до конца нерешенных практических вопросов, касающихся проблемы плацентарной недостаточности (ПН), следует считать актуальной необходимость разработки нового подхода к оценке
степени тяжести ХПН.
Цель исследования: разработать стандартизованный подход к оценке степени тяжести ХПН,
базирующийся на комплексной балльной шкале диагностики.
Материал и методы исследования
Для разработки комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН были выделены следующие диагностические критерии: 1) степень несоответствия данных ультразвуковой фетометрии (УЗ-фетометрия) гестационному возрасту плода; 2) оценка по балльной диагностической шкале
ХПН – УЗ и лабораторное тестирование; 3) степень нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях; 4) интегральный показатель состояния плода (ИПСП); 5) реакция сердечно-сосудистой системы плода (РСССП).
Количественная оценка изменений указанных диагностических критериев была проанализирована у 359 беременных женщин, обследованных в динамике гестации. Из них у 96 беременных имела место внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) различной степени тяжести, у 140 – хроническая гипоксия плода (ХГП), у 53 – сочетание ВЗРП и ХГП, у 70 – беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового ребенка.
Для стандартизации диагностики степени тяжести ХПН была проведена балльная градация
выделенных критериев от 0 до 3 баллов с учетом результатов корреляционного анализа между
диагностическими критериями ХПН и перинатальными исходами (оценка по шкале Апгар,
морфофункциональная зрелость новорожденного, течение периода ранней адаптации), данными
морфологического исследования плаценты. При сильной корреляционной связи – коэффициент
корреляции равен 0,8 и более (0,8≤k<1,0) – количественное значение параметра соответствует
3 баллам. При корреляционной связи средней силы – коэффициент корреляции от 0,3 до 0,8
(0,3≤k<0,8) – количественное значение параметра соответствует 2 баллам. При слабой степени
корреляционной связи – коэффициент корреляции от 0,1 до 0,3 (0,1≤k<0,3) – количественное значение параметра соответствует 1 баллу. При отсутствии (незначимой) корреляционной связи – коэффициент корреляции менее 0,1 – количественное значение параметра соответствует 0 баллов [1].
УЗ-сканирование проводили по трансабдоминальной методике на аппарате ACUSON SIMENS (Германия) с цветным допплеровским картированием. Степень несоответствия УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода определяли путем измерения основных фетометрических параметров и по отклонениям от нормы судили о наличии ВЗРП различных степеней тяжести:
при несоответствии на 1–2 нед диагностировали ВЗРП I степени, на 3–4 нед – ВЗРП II степени,
более 4 нед – ВЗРП III степени. Особенности маточной и фетальной гемодинамики изучали по результатам допплеровского исследования (УЗДГ) кровотоков в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины; оценивали маточно-плацентарный кровоток и фетоплацентарный кровоток (ФПК). Степень нарушения кровотоков оценивали согласно классификации М.В. Медведева [9].
Наружную кардиотокографию (КТГ) проводили на полностью автоматизированном компьютерном фетальном мониторе АУСП-1 (фирма «Уникос»). Регистрировали ИПСП и РСССП [12]. Оценка по балльной диагностической шкале ХПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру УЗ и лабораторной составляющих шкалы [6, 7]. В УЗ-составляющей учитываются 7 параметров: размеры плода, сердечная деятельность плода, дыхательная активность плода, двигательная активность плода, тонус плода, исследование плаценты и объем околоплодных вод. При лабораторном тестировании учитывают содержание в крови маркеров апоптоза – лимфоцитов с фенотипом CD95+, фактора некроза опухоли-а и маркера клеточной пролиферации – фактора роста плаценты. Каждый параметр оценивается в баллах от 5 до 0 в соответствии с выявленным доминирующим признаком или количественным значением показателя [7].
Гистологические срезы изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310РД и светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Япония). Согласно критериям, разработанным А.П. Миловановым [10], выделяли 4 степени тяжести ХПН. Разработанная на основе полученных результатов комплексная балльная шкала степени тяжести ХПН была положена в основу клинической классификации ХПН. Разработка новой унифицированной классификации связана с тем, что используемая в настоящее время клиническая классификация, включающая компенсированную (КПН), субкомпенсированную (СПН) и декомпенсированную (ДПН) ПН, критикуется многими авторами [5, 11], так как различается по критериям, определяющим степень тяжести ХПН, в ряде случаев выделяется только КПН и ДПН, имеются различия в акушерской тактике. Все это отражается на перинатальных исходах. Для объективизации эффективности контроля состояния фетоплацентарного комплекса при использовании разработанной клинической классификации была проведена оценка соответствия степени тяжести ХПН, согласно классификации степени тяжести ХПН по результатам морфологического исследования, параллельно оценивали перинатальные исходы. Полученные данные были сопоставлены с результатами применения клинической классификации с выделением КПН, СПН, ДПН [2].
Для решения данной задачи были выделены две группы сравнения: I (основную) группу составили 200 беременных с ХПН, диагностика степени тяжести которым проводилась с учетом комплексной балльной шкалы и разработанной клинической классификации; II группу (сравнения) составили 200 беременных с ХПН, диагностика которой осуществлялась с использованием критериев клинической классификации с делением на КПН, СПН, ДПН.
Данные группы были сформированы по принципу случай-контроль с учетом возраста, паритета, анамнеза, акушерской и экстрагенитальной патологии, факторов риска ХПН.
Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере
AMD Athlon II в среде Windows XP с использованием программы Microsoft Office Excel 2003,
статистического пакета Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью 95% или уровнем значимости (р) 0,05. Оценка значимости различий средних арифметических значений проводилась с помощью критерия Стъюдента, возможность использования которого определялась критерием Фишера-Снедекора. Степень корреляционной связи оценивалась по величине коэффициента корреляции k по системе Кендалл. Для расчета необходимого числа измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. Для оценки прогностической и диагностической значимости предлагаемого диагностического комплекса были рассчитаны чувствительность (вероятность позитивного теста у лиц с наличием заболевания), специфичность (вероятность отрицательного результата у лиц с отсутствием заболевания), предсказательная ценность положительного (насколько велика вероятность болезни при положительных результатах исследования) и отрицательного результатов (насколько велика вероятность отсутствия болезни при отрицательных результатах), диагностическая точность метода (пропорция правильных результатов среди всех обследованных лиц) [1, 3].
Результаты исследования и обсуждение
Диагностические параллели с клинической и морфологической реализацией ХПН показали,
что выделенные критерии ХПН имеют следующую градацию, объединенную в комплексную
балльную шкалу оценки степени тяжести ХПН (табл. 1)
Таблица 1. Комплексная балльная шкала оценки степени тяжести ХПН.
Сущность предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН заключается в том,
что применяя комплексную балльную шкалу, рассчитывают итоговый показатель, соответствующий той или иной степени тяжести ХПН. При значении итогового показателя, в соответствии с разработанной классификацией степени тяжести ХПН от 1 до 3 баллов, диагностируют I степень тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов – II степень тяжести ХПН (ДПН); от 10 до 13 баллов – III степень тяжести ХПН (прогрессирующая ДПН); от 14 баллов и более – IV степень тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность). При значении итогового показателя 0 баллов констатируют отсутствие ХПН.
В настоящее время нет общепризнанной, четко трактуемой и унифицированной клинической классификации ХПН. Понятия КПН, СПН, ДПН для клинической оценки степени тяжести ПН взяты из морфологической оценки плаценты, согласно которой их дифференцируют в зависимости от наличия или отсутствия компенсаторно-приспособительных реакций [4, 10]. Однако до родоразрешения и соответственно получения возможности проведения морфологического исследования, достоверно судить об уровне компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте невозможно, при этом одни и те же изменения могут иметь как компенсаторно-приспособительный характер, так и патологический [8]. Следовательно, термин КПН не может полноценно отражать состояние ФПК с клинических позиций. Ряд авторов к КПН относят случаи ВЗРП I степени [2]. То же касается и так называемой СПН – с неясной сутью, клинически расцениваемой как начало декомпенсации. Несмотря на то что СПН является начальной формой ДПН, выбор врачебной тактики приводит порой к более неблагоприятным перинатальным исходам, чем при диагнозе ДПН [5, 7].
Выявляемые в ходе лабораторно-инструментального обследования функциональные изменения плаценты предшествуют клиническим проявлениям ПН (ВЗРП, ХГП). То есть дисфункция плаценты – начальный этап ХПН. Наличие ВЗРП и/или ХГП свидетельствует в пользу истощения компенсаторных возможностей плаценты в отношении нормального внутриутробного состояния плода, то есть по сути развившейся декомпенсации ее функций, выражающейся в нарушении развития плода. Нарастание тяжести ПН, в том числе на фоне лечения, свидетельствует о прогрессировании ПН, которая может достигнуть при несвоевременном родоразрешении критических значений c тяжелой внутриутробной асфиксией и антенатальной гибелью. Поэтому логичным было бы рассматривать последовательную цепь изменений в плаценте при ХПН следующим образом: дисфункция плаценты → ДПН → прогрессирующая ДПН → критическая ПН.
С учетом результатов проведенного исследования мы предлагаем следующую клиническую
классификацию ХПН.
I степень. Дисфункция плаценты (нарушение состояния плода отсутствует; изменения на уровне лабораторно-инструментальных показателей, характерных для компенсаторно-приспособительных реакций). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – от 1 до 3 баллов. Тактика: превентивное лечение в отношении возможной реализации ДПН с учетом выявленных отклонений в лабораторно-инструментальных параметрах.
II степень. ДПН (нарушения состояния плода по типу ВЗРП и/или ХГП). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН от 4 до 9 баллов.
IIА степень. ДПН с преимущественным нарушением трофической функции плаценты.
Тактика: лечение ПН с акцентом на нормализацию трофической функции плаценты.
IIБ степень. ДПН с преимущественным нарушением газообменной функции плаценты. Тактика: лечение ПН с акцентом на нормализацию газообменной функции плаценты.
IIВ степень. ДПН с сочетанным нарушением функций (трофической и газообменной) плаценты. Тактика: комплексное лечение ПН с учетом выявленных нарушений, при необходимости подготовка к родоразрешению.
III степень. Прогрессирующая ДПН (нарастание степени тяжести ПН, в том числе на фоне лечения). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – от 10 до 13 баллов. Тактика: интенсивное лечение ПН, срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
IV степень. Критическая ПН (тяжелая внутриутробная асфиксия плода; антенатальная гибель плода). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – 14 баллов и более.
Тактика: интенсивное лечение ПН, экстренное родоразрешение. При антенатальной гибели
плода подготовка к родоразрешению.
Критерии диагностики ХПН в соответствии с предложенной клинической классификациейпредставлены в табл. 2.
Таблица 2. Критерии диагностики ХПН в соответствии с клинической классификацией.
К положительным моментам предлагаемой клинической классификации можно отнести то, что проведена замена терминов и формулировок степени тяжести ПН на более адекватные клиническим условиям и ясные по акцентам в лечении, акушерской тактике; расширены оценочные критерии, введена балльная оценочная шкала диагностики ПН (УЗ и лабораторная
составляющие шкалы); стандартизована диагностика степени тяжести ХПН путем разработки комплексной балльной шкалы (ФПК, лабораторное тестирование, УЗДГ, КТГ) с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН. Изменение пороговых значений итогового показателя, предложенного для характеристики состояния фетоплацентарного комплекса,
дает возможность судить о различных стадиях компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, позволяет контролировать эффективность проводимой терапии ХПН и служить основанием для срочного родоразрешения.
Для предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, которые соответственно составили 98,9%, 97,6, 98,4, 92, 95%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.
Для оценки эффективности использования разработанной комплексной балльной шкалы
степени тяжести ХПН и основанной на ней клинической классификации данного осложнения
беременности было проведено сравнение совпадений клинических и гистологических диагнозов ПН и перинатальных исходов с диагностикой ХПН по классификации с выделением КПН, СПН, ДПН [2].
В I (основной) группе в соответствии с разработанной классификацией дисфункция плаценты была диагностирована у 93 (46,5%) беременных; ДПН – у 86 (43%) женщин, из них
с преимущественным нарушением трофической функции – у 18 (20,9%), газообменной функции – у 54 (62,8%), с сочетанным нарушением функций – у 14 (16,3%); прогрессирующая ДПН – у 16 (8%); критическая ПН – у 5 (2,5%). Результаты клинической диагностики степени тяжести ХПН в основной группе сопоставлялись с морфологической оценкой степени тяжести данного осложнения гестации (I, II, III степень) следующим образом: дисфункция плаценты (93 случая – 46,5%) с I степенью тяжести (96 – 48%); ДПН (86 – 43%) со II степенью тяжести (83 – 41,5%); прогрессирующая ДПН и критическая ПН (21 – 10,5%) с III степенью тяжести ХПН (21 – 10,5%).
Во II группе (сравнения) КПН диагностирована у 117 (58,5%) беременных, СПН – у 65 (32,5%),
ДПН – у 18 (9%). Гистологическая диагностика позволила распределить ХПН в соответствии
с I, II, III степенями следующим образом – 67 (33,5%), 109 (54,5%), 24 (12%) соответственно.
Сопоставление полученных результатов в группах сравнения показало, что диагноз степени тяжести ХПН поставлен правильно в основной группе в 98,5% случаев, несовпадение же составило 1,5% (причем за счет переоценки степени тяжести ХПН в 3 случаях с дисфункции плаценты на ДПН); в группе сравнения соответственно – 75 и 25%, причем за счет недооценки степени тяжести ХПН в 50 случаях, так СПН клинически была недооценена в 40,4% (44 случая из 109), ДПН – в 25% (6 случаев из 24)). Следовательно, использование клинической классификации ХПН, основанной на комплексной балльной шкале, повышает результативность диагностики в 1,3 раза.
Сравнительный анализ состояния детей при рождении включал оценку по шкале Апгар, массо-ростовые параметры, течение периода постнатальной адаптации.
Через естественные родовые пути были рождены – 63 и 68% детей соответственно I и II группам; путем кесарева сечения – 37 и 32% (из них соответственно плановая операция произведена у 26,5 и 8%, экстренное кесарево сечение выполнено у 10,5 и 24% женщин). Асфиксия различных степеней тяжести отмечена у 89 (44,5%) новорожденных I группы и у 120 (60%) II группы. Асфиксия средней и тяжелой степеней имела место у 18 (9%) и 5 (2,5%) детей I группы, у 28 (14%) и 18 (9%) детей II группы. Корреляционный анализ между степенью асфиксии новорожденных и итоговым показателем комплексной балльной шкалы показал наличие сильной положительной связи (k=0,81) в I группе, во II — выявлена связь слабой силы (k=0,27). Средний массо-ростовой коэффициент составил 58,9±2,0 и 56,1±2,3 г/см соответственно основной и группе сравнения (р>0,05). Среди родившихся выявлено значительное число детей с ВЗРП: от матерей I группы число детей составило 32 (16%), от матерей II группы – 56 (28%). ВЗРП I степени преобладало в I группе и составило 26 случаев (81,3%); во II группе ВЗРП II– III степеней составило 33 случая (58,9%). При этом у всех беременных с ВЗРП основной группы клинический диагноз соответствовал ДПН с нарушением трофической функции или с сочетанным нарушением функций; в группе сравнения диагнозы КПН, СПН, ДПН при наличии ВЗРП распределились примерно одинаково (9%, 10,5, 8,5% соответственно). Это свидетельствует
о поздней, неадекватной диагностике и о несвоевременном начале коррекции данной патологии
у пациенток II группы, несмотря на то, что в данной группе УЗ-исследование являлось основным диагностическим методом алгоритма ведения беременных. У новорожденных I и II групп ранний неонатальный период был осложнен гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы в 11,5 и 23% случаев; проявлениями геморрагического синдрома
в 2,5 и 7%; пролонгированной желтухой – в 9 и 18%; патологической убылью массы тела –
в 18 и 28% соответственно. В переводе на второй этап выхаживания нуждались соответственно
16,5 и 29% детей. Среди переведенных 12,5 и 25% детей соответственно получали лечение в условиях реанимационного отделения. Причем эти новорожденные I группы родились от матерей
с диагнозами прогрессирующая ДПН (8%), критическая ПН (2,5%), ДПН с сочетанным нарушением функций (2%), а новорожденные II группы родились от матерей с диагнозами КПН (4%), СПН (12%), ДПН (9%). Эти данные свидетельствуют о неадекватной диагностике состояния плода и неверном выборе врачебной тактики при использовании клинической классификации с делением на КПН, СПН, ДПН и о более точной диагностике с адекватным выбором акушерской тактики при применении предлагаемой клинической классификации, основанной на стандартизованной диагностике степени тяжести ХПН.
Корреляционный анализ между тяжестью патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде и тяжестью ХПН, оцененной клинически в основной и группе сравнения, выявил наличие сильной положительной связи (k=0,9) и слабой положительной связи (k=0,29) соответственно. Данные обстоятельства также свидетельствуют о несоответствии реальной степени тяжести ХПН степени тяжести, выставленной во II группе, и неадекватной акушерской тактике у беременных женщин данной группы.
Следовательно, более точное совпадение клинического и гистологического диагнозов, более
низкую частоту экстренного оперативного родоразрешения, асфиксии новорожденных детей,
в том числе тяжелой степени, осложненного течения раннего неонатального периода в I группе по
сравнению с этими показателями во II группе мы объясняем своевременной диагностикой ХПН и более точной оценкой степени тяжести данного осложнения беременности за счет станартизованного подхода к диагностике с применением комплексной балльной шкалы оценки
степени тяжести ПН с расчетом итогового показателя и разработанной клинической классификации ХПН, позволивших выбрать адекватную акушерскую тактику.
Выводы
Для оценки степени тяжести ХПН следует использовать комплексную шкалу степени тяжести ХПН с балльной градацией следующих диагностических критериев: степени несоответствия данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода, оценки по диагностической шкале ПН (УЗ-составляющая и лабораторное тестирование), степени нарушения кровотоков, интегрального показателя состояния плода, реакции сердечно-сосудистой системы плода.
При расчете по комплексной балльной шкале итогового показателя от 1 до 3 баллов диагностируют I степень тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов – II степень тяжести ХПН (ДПН); от 10 до 13 баллов – III степень тяжести ХПН (прогрессирующая ДПН); 14 баллов и более – IV степень тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность).
Использование комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя степени тяжести
ХПН повышает точность оценки степени тяжести ПН, позволяет оптимизировать акушерскую тактику и улучшить перинатальные исходы.
