За последние годы значительно увеличилось число пациенток, обращающихся в лечебные учреждения по поводу доброкачественных дисгормональных заболеваний молочных желез. Среди них наиболее часто (20—60%) встречаются различные формы фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), которые в современной классификации заболеваний молочных желез (ВОЗ, 2003) описываются как доброкачественные эпителиальные поражения [3, 6, 10]. Особо следует подчеркнуть, что у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, частота ФКБ достигает 95% случаев [2]. Среди женщин репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями ФКБ встречается в 76—97,8% случаев [3, 5]. На фоне ФКБ риск развития рака молочной железы (РМЖ) возрастает до 3—5 раз, а при очаговой (узловой) форме мастопатии с пролиферацией эпителия — до 30—40 раз [4, 7]. Это особенно важно в связи с ростом за последнее десятилетие показателей заболеваемости РМЖ в России — соответственно с 33,7 до 40,9 случая на 100 тыс. населения. При этом только менее 20% случаев выявления РМЖ связано с профилактическими осмотрами [7]. Несмотря на четкую клиническую симптоматику, доступность диагностического комплекса, включающего рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию, современные методы морфологических и молекулярно-генетических исследований, РМЖ I—II стадии диагностируется в России только у 60% больных. Таким образом, отсутствует действенная вторичная профилактика РМЖ, поскольку основным направлением борьбы с этим заболеванием является именно раннее выявление в группах повышенного риска его развития [4, 7].
Процессы, происходящие в молочной железе, находятся в тесной взаимосвязи с функцией репродуктивной системы. Оказалось, что пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез в 85% случаев страдают такими гинекологическим заболеваниями, как лейомиома, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия [6].
Актуальность проблемы сочетания патологии молочных желез с гинекологическими заболеваниями обусловлена высокой частотой доброкачественных заболеваний, неуклонным их ростом, а также отсутствием научно и организационно обоснованных принципов их профилактики и патогенетической терапии.
В основе сочетания ФКБ и целого ряда гинекологических заболеваний лежат общие этиопатогенетические механизмы. Молочная железа, так же как и матка, является органом-мишенью и находится под влиянием эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов, гормонов коры надпочечников и щитовидной железы, факторов роста, цитокинов [5, 11, 12]. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что до сих пор решающую роль в возникновении ФКБ и лейомиомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия отводят относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию [5, 8, 14]. В тканях возможен эндогенный синтез эстрадиола с участием ароматазы, одним из стимуляторов которой является фермент циклооксигеназа-2 (COX-2). РМЖ традиционноделится на эстрогензависимый и эстрогеннезависимый. Попадая в клетку, эстрогены взаимодействуют с эстрогеновыми рецепторами (ER),которые по локализации относятся к ядерным или мембранным рецепторам. Попадая в ядро, комплекс эстроген—ER стимулирует экспрессию так называемых эстрогензависимых генов. К ним прежде всего относятся рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), инсулиноподобныйфактор роста (IGF), а также ряда других белков, которые повышают чувствительность клеток молочной железы к факторам, индуцирующим гиперпластические процессы [8, 12, 13]. Связывание гормона с мембранными ER может приводить к негеномной активации процессов пролиферации, гибели клеток, накоплению ионов Ca2 и оксида азота (NO), а также к активации клеточного онкогена Src. Основным последствием воздействия геномных и негеномных комплексов эстроген—ER являются стимуляция клеточной пролиферации, торможение дифференцировки, снижение уровня пролактина в эпителии молочной железы. Эпидермальный фактор роста (EGF) является регулятором роста и процесса дифференцировки эпителиальных клеток молочной железы [9, 14, 15].
Таким образом, можно отметить, что основные биологические процессы в молочной железе протекают под воздействием различных гормональных факторов, путем их непосредственного влияния, а также сложного взаимодействия друг с другом, причем влияние одного гормона на активность другого осуществляется через механизмы, включающие регуляцию уровней, или гормональные рецепторы [11, 12]. Однакоособенность этих взаимодействий на молекулярном уровне, а также клинические и морфологические особенности патологии молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями остаются малоизученными.
Цель настоящего исследования — изучить клинико-патогенетические особенности ФКБ у женщин с сочетанной гинекологической патологией — лейомиомой матки и аденомиозом.
Материал и методы исследования
Обследованы 133 пациентки с ФКБ. В 1-ю (основную) группу вошли 98 больных с ФКБ в сочетании лейомиомой матки и аденомиозом. Критериями включения в нее являлись возраст 35—50 лет; индекс массы тела <30 кг/м2, наличие клинических, морфологических признаков, ультразвуковых характеристик ФКБ и сочетание лейомиомы матки и аденомиоза. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 35 больных ФКБ с идентичными критериями включения, но без патологии матки (лейомиома и/или аденомиоз) и с регулярным менструальным циклом. Критериями исключения из исследования являлись наличие злокачественного процесса в молочной железе, беременность, гормонотерапия в течение последних 6 мес.
В процессе обследования больных применялся комплекс диагностических методов. Детально изучали анамнестические данные. Клиническое обследование включало общий осмотр, определение состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем. Проводили осмотр и пальпацию молочных желез. Гинекологическое исследование включало осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки в зеркалах, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование соскоба цервикального канала, бимануальное исследование. Использовали лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус-принадлежности крови, анализ биохимических показателей, гемостазиограммы, реакцию Вассермана, тест на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген. Изучали особенности электрокардиограммы, рентгенограммы органов грудной клетки, осуществляли бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого.
Применяли современные высокоинформативные специальные методы исследования: УЗИ, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсную и энергетическую допплерометрию молочных желез, имевших место узловых образований в них, а также сосудов матки, узлов миомы, очагов аденомиоза и эндометрия на аппарате «Acuson 128 ХР 10». Для исследования матки использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой акустических колебаний 2,5—3,5 МГц, трансвагинальный датчик с частотой 4—5—7 МГц. Для сканирования молочных желез использовали датчик с частотой 7—10 МГц. Также по показаниям проводили рентгеновскую маммографию, гистероскопию, лапароскопию.
Диагноз во всех случаях был верифицирован патоморфологическим исследованием удаленной матки и резецированных тканей молочных желез. Углубленные морфологические и иммуногистохимические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова под руководством профессора кафедры Е.А. Коган.
Морфологическое исследование проводили на материале, полученном при секторальной резекции молочной железы. Исследовали макропрепарат, из которого вырезали кусочки тканей из очагов поражения и прилежащей ткани молочной железы (4—12 блоков). Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, ставили PAS-реакцию.
С целью изучения процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и экспрессии факторов роста у больных с сочетанной гиперпролиферативной патологией молочных желез и матки с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител проведены исследование и сравнительная оценка молекулярно-биологических особенностей оперативно удаленных тканей узловой формы ФКБ у 40 пациенток (25 из основной группы и 15 из группы сравнения).
Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах с демаскировкой антигенов, которую выполняли в микроволновой печи с использованием цитратного буфера (pH 6,0) и при мощности 600 Вт. В качестве первичных антител использовали моноклональные и поликлональные антитела к Ki-67, p53 (DAKO); ER, PR (NOVACASTRA); COX-2, EGF, EGFR,IGF, IGFR (LAB VISION). Для метки использовали вторичные антитела со стрептовидинбиотиновым комплексом (SBK KIT, DAKO), для визуализации места связывания антитела с антигеном применяли ДАБ (LSAB, DAKO). Для иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. Результаты иммуногистохимической реакции оценивали полуколичественным методом по количеству позитивно окрашенных клеток в баллах. Интенсивность реакции оценивали по 6-балльной системе для маркеров COX-2, IGFR, IGF, EGF, EFGR: 2 балла — до 20% окрашенных клеток, 4 балла — от 20 до 40% окрашенных клеток, 6 баллов — более 40% окрашенных клеток. Оценка экспрессии маркеров Ki-67, PR, ER, p53 осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.
Результаты исследования и обсуждение
В результате исследования установлено, что изменения в молочных железах проявлялись резким набуханием молочных желез и болевым синдромом (мастодиния), чаще локализовавшимися в верхненаружных квадрантах. При пальпации молочных желез выявлялись болезненные, мелкозернистые структуры в наружных отделах желез. Характерными симптомами, наблюдавшимися у этих пациенток, были гиперполименорея, альгодисменорея, нарушение функции соседних органов, вторичная анемия. У пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза при пролиферативной форме ФКБ были выявлены более выраженные клинические проявления заболевания, в первую очередь интенсивность болевого синдрома (масталгия). Также частота выделений из сосков молочной железы была выше у больных ФКБ при сочетании лейомиомы матки и аденомиоза, этот симптом был более характерен для пролиферативной формы ФКБ.
При УЗИ и ЦДК у пациенток с узловыми образованиями с выраженной пролиферацией (зонагиперплазии на фоне гипоэхогенных участков железистой ткани) отмечалось локальное усиление сосудистого рисунка (рис.1 см. на вклейке). Непролиферативная форма характеризовалась эктазией протоков и долек и выраженной стромальной реакцией. Возникали гроздевидные структуры, происходило фиброзирование соединительнотканной основы дольки. При растяжении протоков дольки образовывались кистозные структуры диаметром до 2-3 см. Напротив, если в молочной железе процессы фиброзирования преобладали над кистообразованием, возникали опухолевидные узлы плотной консистенции. При ЦДК и допплерометрии в очагах ФКБ основной группы васкуляризация была несколько более выраженной, чем в группе сравнения.
У 69 (51,9%) обследованных пациенток — 53 женщин 1-й группы и 16 женщин 2-й группы — были диагностированы очаговые формы ФКБ и кисты. В связи с этим им были произведены секторальная резекция молочных желез и гистологическое исследование ткани.
При гистологической оценке биоптата выделяли непролиферативную и пролиферативную (безатипии или с атипией клеток) формы ФКБ. Кроме того, в зависимости от локализации патологического процесса в молочной железе описывали дольковый, протоковый и смешанный типы пролиферации эпителия.
У больных основной группы (сочетание лейомиомы матки и аденомиоза) пролиферативная форма ФКБ встречалась значительно чаще (83%), чем у пациенток без патологии матки (25%) (см. рис. 1, а см. на вклейке). Из 48 больных с пролиферативной формой ФКБ 44 (91,7%) пациентки входили в 1-ю группу (сочетание лейомиомыматки и аденомиоза), причем у 26 из них (54,1%) имело место сочетание митотически активной лейомиомы с «активным аденомиозом». 4 (8,3%)пациентки с пролиферативной формой ФКБ входили в группу сравнения (без патологии матки). В настоящем исследовании пролиферативная форма ФКБ имела в основном протоковую локализацию, которая встречалась у 30 (62,5%) больных. Дольковая локализация болезни выявлена у 12 (25%) пациенток, а у 6 (12,5%) женщин — смешанная форма. При протоковой форме отмечалась пролиферация эпителия мелких протоков с их эктазией. У 7 пациенток основной группы (сочетание лейомиомы матки и аденомиоза) гиперплазия сопровождалась атипией эпителиальных клеток (см. рис.1,б см. на вклейке). Следует подчеркнуть, что у 4 из этих больных произошло развитие протоковой микроинвазивной карциномы.
Непролиферативная форма ФКБ в группе сравнения (2-я группа) встречалась чаще (75%), чем в основной группе (17%) (см. рис.1, в см. на вклейке). Из 21 больной с непролиферативной формой ФКБ 9 пациенток входили в основную группу (сочетание лейомиомы матки и аденомиоза), 12 — во 2-ю группу (без патологии матки).
Наиболее достоверным иммуноморфологическим маркером пролиферативной активности клеток является уровень экспрессии ядерного белка Ki-67, который выявлялся в ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток в виде коричневого окрашивания (рис. 2 см. на вклейке) В основной группе, в которой преобладали пролиферативные формы ФКМ, средний уровень Ki-67 в эпителии очагов ФКБ был значительно выше, чем в контрольной группе (соответственно 3 и 0,1%) (рис. 3).
Другим маркером, косвенно свидетельствующим о пролиферативной, ангиогенной активности, синтезе ароматазы и продукции эндогенного эстрадиола, является COX-2. Данный фермент выявлялся в незначительном количестве в цитоплазме только при пролиферативной форме ФКБ, однако его уровень был значительно выше в эпителиальных клетках очагов ФКБ в группе пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (2 балла) по сравнению с аналогичным показателем у пациенток без патологии матки (0,1 балла) (рис. 4).
Аналогичная картина была получена в отношении ряда факторов роста и рецепторов к ним. Определялись инсулиноподобный (IGFII) и эпидермальный (EGF) факторы роста, а также рецепторы к ним (IGFR, EGFR) (см. рис. 4).
EGF играет важную роль в регуляции клеточного роста и пролиферации. Он выявлялся в виде коричневого окрашивания в цитоплазме и ядрах эпителиальных клеток. У пациенток основной группы средний уровень EGF в эпителии очагов ФКБ был значительно выше (4,4 балла), чему больных группы сравнения (0,6 балла). Рецептор к эпидермальному фактору роста в основной группе выявлялся в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов (2,5 балла). Вместе с тему пациенток из группы сравнения EGFR практически отсутствовал в эпителии, выявлялся в строме, но его уровень был достоверно ниже, чем у пациенток основной группы (0,4 балла).
IGFII — регуляторный пептид, включенный в суперсемейство инсулина, и рецептор инсулиноподобного фактора роста (IGFR) выявлялись в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов у больных из основной группы, в то время как у пациенток группы сравнения отсутствовали в эпителии и выявлялись только в строме (рис. 2, б, в см. на вклейке). Средний уровень IGFII практически не различался у обследованных пациенток, составляя соответственно 4,4 балла в эпителии очагов ФКБ в основной группе и 4,5 балла в группе сравнения. Однако средний уровень рецепторов к IGF у пациенток основной группы был значительно выше (1,8 балла), чем у пациенток группы сравнения (0,1 балла) (см. рис. 4). Также определялся p53-транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл, мутации гена. p53 выявлялся в очагах малигнизации в единичных эпителиальных клетках в виде коричневого окрашивания (соответственно 1% в 1-й группе и 0,1% — во 2-й) (см. рис. 3).
Кроме того, определялся повышенный уровень эстрогеновых (ER) и прогестероновых рецепторов(PR), которые выявлялись в ядрах клеток только при пролиферативных формах фиброзно-кистозной мастопатии (рис. 2, г см. на вклейке). Средние уровни этих рецепторов у пациенток основной группы были значительно выше, чем в контрольной. Уровень ER, как ядерных, так и мембранных, в основной группе составлял в среднем 4%, в группе сравнения — менее 0,1%, уровень PR в основной группе составлял 10%, в группе сравнения — 0,1%.
У больных ФКБ при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом выявлена более высокая пролиферативная активность клеток, повышенная экспрессия факторов роста, а также рецепторов к эстрогенам и прогестерону по сравнению с аналогичными показателями у пациенток без патологии матки.
В результате проведенных исследований нами выявлены следующие иммуногистохимические особенности ФКБ у женщин с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза: более высокая пролиферативная активность железистого эпителия молочных желез в очагах ФКБ, судя по Кi-67, более высокая продукция EGF и его рецептора, а также повышенная экспрессия рецептора IGFII.
Кроме того, выявлена относительная автономность ФКБ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза за счет экспрессии ER (4%) и возможного эндогенного синтеза эстрадиола (COX-2) (2%), что в совокупности с высоким уровнем рецепторов прогестерона (10%) потенцирует пролиферацию (см. рис. 3, рис. 4).
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что в группе больных с сочетанной патологией матки (лейомиома и аденомиоз) морфологические особенности в молочных железах характеризовались преобладанием пролиферативных форм ФКБ, вплоть до малигнизации.
Анализ структуры ФКБ показал, что частота узловых форм в обеих группах обследованных больных составила 51,9%, причем преобладала пролиферативная форма заболевания по сравнению с непролиферативной — соответственно 69,6 и 30,4%.
У пациенток с сочетанием пролиферирующей лейомиомы матки и активной формы аденомиоза (основная группа) выявлена выраженная формапролиферации и атипическая гиперплазия эпителия в молочных железах.
Обнаружена прямая корреляция между выраженностью патологических процессов в матке (лейомиома и аденомиоз) и наличием пролиферативных изменений в структуре молочных желез (р<0,01). Таким образом, полученные результатысвидетельствуют о том, что при ФКБ у пациенток с сочетанной патологией матки наблюдается нарастание выраженности морфологических изменений тканей молочных желез. Они заключались в увеличении частоты и выраженности пролиферации и гиперплазии эпителия, вплоть до атипической, с формированием очаговых пролифератов, кист и фиброзированием стромы внутри долек.
Следует отметить, что ФКБ у женщин с сочетанной гинекологической патологией (лейомиомаи аденомиоз) характеризуется клиническими, ультразвуковыми, морфологическими и иммуногистохимическими особенностями.
Результаты клинико-морфологических и молекулярно-биологических исследований свидетельствуют, что частое сочетание патологии молочных желез и матки обусловлено общими, идентичными звеньями патогенеза: повышением пролиферативной, ангиогенной активности, а также особенностями экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогенам.
Выявление патологических процессов эндо- и миометрия является основанием для более тщательного диагностического поиска патологических процессов в молочных железах
Пациенток с сочетанной патологией молочных желез и матки следует относить к группе повышенного риска развития онкопатологии органов репродуктивной системы.
Выводы
1. Частота пролиферативной формы ФКБ достоверно выше в группе пациентов с сочетанной гинекологической патологией (лейомиомаматки и аденомиоз), что клинически проявляется выраженностью симптомов и повышением степени васкуляризации по данным УЗИ.
2. Патогенетические особенности ФКБ у пациенток с лейомиомой и аденомиозом связаны с повышением экспрессии регуляторных факторов — ER, PR, COX-2, EGF, EGFR, IGF, IGFR, Ki-67, которые стимулируют пролиферацию эпителия, подготавливая тем самым почву для злокачественной трансформации клеток.
