Доказано, что спаечная болезнь является осложнением почти 90% всех гинекологических операций. Ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, показал, что образование послеоперационных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах отмечается у 70–90% женщин [1].
Известно, что лейомиома матки в структуре гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, занимает лидирующее место. Доля миомэктомий среди органсохраняющих гинекологических операций составляет до 50%. Лейомиома наблюдается у каждой четвертой женщины, или примерно у 25% женщин старше 35 лет, по некоторым данным у 20–40% женщин репродуктивного возраста [2].
В последние годы появился новый взгляд на проблему возникновения и развития миомы матки. При этом особое внимание уделяется факторам роста опухоли, большинство из которых стимулируют пролиферативную активность клеток. Однако немногочисленные работы в этом направлении, основанные на анализе небольшого клинического материала и единичных исследований, касающихся экспрессии того или иного фактора, не дают однозначных и четких ответов на многие пока неясные вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза этого заболевания.
Остаются неизученными и спорными вопросы о механизмах развития спаечного процесса, роли биологически активных веществ и предикторов возникновения этого состояния, в том числе при миомэктомии [3]. В настоящее время активно изучаются маркеры пролиферации, апоптоза, клеточной дифференцировки и межклеточного взаимодействия как в структуре вновь образованного соединительно-тканного волокна, брюшины, так и в узлах миомы. До сих пор неясно, почему у женщин со сходными клиническими проявлениями, с одинаковым морфологическим строением узлов миомы различна степень выраженности спаечного процесса после однотипных операций.
Цель исследования – изучить клинико-морфологические, патогенетические особенности развития спаечного процесса у больных миомой матки.
Материал и методы исследования
Проведено исследование 110 больных миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с января 2012 г. по август 2013 г. Все пациентки были разделены на 2 группы в соответствии с наличием у них спаечного процесса, выявленного во время хирургического лечения: I группа – со спаечным процессом (n=34), II группа – без спаечного процесса (n=76). Все пациентки подверглись миомэктомии. Все удаленные лейомиомы были изучены морфологом, у всех пациенток I группы было выполнено иммуногистохимическое исследование волокна спаек, миомы.
Нами были изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания в различные периоды жизни, перенесенные ранее оперативные вмешательства. Для дополнительной диагностики миомы матки с целью уточнения размеров, локализации узлов, выполнялось ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза.
В послеоперационном периоде проводили динамический лабораторный контроль состояния больной на основании клинических анализов крови, анализов мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, данных ультразвукового исследования органов малого таза.
Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Материал фиксировали, заливали в парафин по общепринятой методике. Для морфологического исследования из каждого блока получали не менее 10 ступенчатых срезов. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологический тип миоматозных узлов определялся в соответствии классификацией ВОЗ 1997 [4].
При морфометрическом изучении волокна спайки мы оценивали: наличие фибробластов, новых сосудов, реакцию мезотелия, воспаление мезотелия, особенности строения. Мы сравнивали волокно спайки с нормальной брюшиной у пациенток из II группы без спаечного процесса.
Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4–5 мкм тканей лейомиомы, спаек и брюшины по стандартной методике. С антителами к Ki 67(Clone MIB-1, Dako – RTU), MMP (поликлональные кроличьи, NeoMarkers – 1:100), к TIMP2 (кроличьи антитела NeoMarkers – 1:100), к Col-I (Gene Tex Rabbit policlon – 1:4000), к Col-III (Gene Tex Rabbit policlon – 1:8000), к VEGF (VEGF – A, поликлональные антитела Abbiotec 1:100), к C-kit (ClonYR145, Cell Marque cell – 1:50, Dako REAL™, EnVision™ (HRP Rubbit/Mouse)).
Оценки результатов реакции C-kit и Ki67 производили в процентах, определяли количество меченных клеток на 300 клеток. Все другие маркеры оценивались по бальной системе (полуколичественный метод): ≤20% – 2 балла, от 20 до 40% – 4 балла, ≥40% –6 баллов.
Математическая обработка включала расчеты средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m). Статистическая достоверность полученных данных определялась с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р<0,05).
Результаты исследования
Минимальный возраст женщин в I группе – 29 лет, максимальный – 45 лет, во II группе – 25 и 47 лет соответственно. Средний возраст пациенток в I группе – 36,94 года, вo II группе – 36,78 года, то есть существенно не различался (р>0,05), обе группы однородны по возрастному показателю. Обе группы характеризовались высокой частотой перенесенных инфекционных заболеваний в детском возрасте (81–85%), острых респираторных инфекций и ангин (71–79%), одинаковой частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта (17,1–17,64%) и варикозной болезни вен нижних конечностей (19–20%). Следует отметить, что на момент операции у всех больных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями имелась стойкая ремиссия, и не было противопоказаний к проведению оперативного вмешательства, пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей осмотрены терапевтом, сосудистым хирургом.
Выявлено, что менархе у большинства пациенток во всех группах наступило в возрасте от 11 до 14 лет. Средний возраст менархе составил 12,6 и 12,8 года в I и II группах соответственно (р>0,05). У подавляющего большинства больных во всех группах менструальный цикл установился в течение 1 года. Средняя длительность менструального цикла и продолжительность менструации в группах статистически не отличались (р>0,05). Обращает на себя внимание, что у 23,52 и 15,78% больных в I и II группах продолжительность менструального кровотечения превышала 6 дней. Подобное распределение объяснить довольно сложно, так как обе группы – это пациентки с миомой матки, основным клиническим проявлением которой является обильное и длительное кровотечение.
Большинство больных в обеих группах (82,35–82,39%) оценивали менструальные кровотечения как обильные. У 26–27% больных менструации были болезненными. В I группе было значительно меньше число беременевших женщин – 29% (n=10), чем во II группе – 58% (n=44) (p<0,05). Также отличалось количество родов: в I группе – 44,11% (n=15), вo II группе – 51,31% (n=39) (p<0,05). А количество абортов, напротив, было выше в I группе – 82,35% (n=28), 61,84% (n=47) во II группе (p<0,05). Количество женщин, рожавших 1 раз, было примерно одинаковое в обеих группах: в I – 38,2% (n=13), во II – 35,5% (n=27) (p>0,05). Повторных родов в I группе было 2,9% (n=1), а во II группе – 10,5% (n=8) (p<0,05), что почти в три раза выше.
Из жалоб, предъявляемых пациентками с миомой матки, чаще встречался болевой синдром: в I группе – 70,58% (n=24), во II группе – 53,94% (n=41) (p<0,05). Две группы были практически однородны по наличию меноррагий: 44,11% (n=15) и 43,42% (n=28) соответственно (p>0,05), вторичной постгеморрагической анемии – 47,05% (n=16) и 44,73% (n=34) (p>0,05). Бесплодием страдали в I группе 47,05% (n=16), во II группе – 28,94% (n=22) (p<0,05).
В I группе оперативные вмешательства в анамнезе были у 50% пациенток (n=17), а во II группе – у 9,21% (n=7) (p<0,05). Причем в I группе 41,2% пациенток (n=14) были прооперированы однократно, 8,8% (n=3) повторно. Во II группе однократно были прооперированы 7,89% женщин (n=6), повторно – 1,31% (n=1) (p<0,05). Родоразрешение путем кесарева сечения имело место у 8,82% (n=3) в I группе, аппендэктомия – у 5,88% (n=2) в I группе и 5,26% (n=4) во II группе (p>0,05). Миомэктомии в анамнезе в I группe выполнялись у 14,7% (n=5), во II группе – у 1,31% (n=1) (p>0,05), внематочные беременности были у 2,9% (n=1) в I группе и у 1,31% (n=1) во II группе (p>0,05). Операции на органах брюшной полости (холецистэктомия) были выполнены у двух пациенток I группы, во II группе их не было. На маточных трубах, яичниках выполнены оперативные вмешательства у 14,7% (n=5) в I группе, и у 2,63% (n=2) во II группе (p<0,05). В I группе в анамнезе было практически в 2 раза больше воспалительных заболеваний малого таза, чем у пациенток II группы.
В целом обе группы были однородны по возрастному составу, примерно схожи по соматической патологии. В I группе отмечалось больше перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, а также предшествующих оперативных вмешательств в анамнезе. Следует отметить, что в I группе был более выраженный болевой синдром, жалобы на бесплодие и меньшее число беременностей.
Интраоперационно: при вхождении в брюшную полость отмечались спайки между яичником и маточной трубой у 8 пациенток, поверхностью матки и висцеральным листком брюшины у 9 пациенток, между петлями кишечника и маткой, придатками, маточными трубами у 17 пациенток. Степень распространенности спаечного процесса оценивалась нами по классификации Adhesion Study Group (1983) [1]: 4 степени выраженности спаечного процесса, по отношению к органам малого таза: 1 – нет спаек, 2 – более 50% поверхности органа открыто для осмотра, 3 – менее 50% органа открыто для осмотра, 4 – орган целиком закрыт спайками. В I группе пациентов выраженность спаечного процесса варьировала от 2-й до 3-й степени.
Морфологическое исследование. Макроскопические лейомиомы в I и II группах существенно не отличались, представляли собой белые, плотноватые узлы овоидной формы размерами от 2 до 14 см в диаметре в I группе и от 2 до 18 см во II группе (р>0,05). Единичные узлы в I группе были в 40% случаев, множественные – в 60%, во II группе единичные – в 33% случаев, множественные – в 67% (р>0,05).
При гистологическом исследовании удаленных узлов миомы матки нами был отмечен большой процент простой лейомиомы (42,10%) и лейомиомы с гиалинозом (29,4%) в группе I (рис. 1а см на вклейке). Во II группе простая лейомиома составляла 35,29%, с гиалинозом – 34,21%. При этом был значительно выше процент простых лейомиом с дистрофическими изменениями (17,64%) и с сосудистыми компонентами роста (11,76%) в I группе (рис.1б см на вклейке) по сравнению с 10,52 и 3,95% во II группе (p<0,05).
Простой тип миомы характеризовался наличием созревающих дифференцированных опухолевых миоцитов, отсутствием фигур митоза, а также стромальным компонентом с развитой соединительной тканью и большим количеством коллагеновых волокон с гиалинозом, вторичными изменениями в виде диффузного отека, очагов дистрофии, некроза, участков обызвествления. Простой гистологический тип миомы преимущественно выявлялся у женщин с единичным расположением миоматозных узлов (не более 4), субсерозной и интерстициально-субсерозной локализацией.
Морфологически спайки выглядели резецированным куском плотной белесоватой ткани размерами 0,5×0,5 см. При гистологическом исследовании выявлены два типа спаек, в зависимости от их строения, что, вероятно, отражает давность их существования. Первый тип представлен молодой грануляционной тканью и фибрином (рис. 1в см на вклейке). Второй тип характеризовался зрелой грануляционной тканью с участками фиброзирования и липоматозом (рис. 1г см на вклейке).
По данным нашего исследования, в тканях спайки было больше фибробластов, значительно больше новых сосудов, больше выражены воспаление и реакция мезотелия (рис. 2). Следует особо отметить, что в ткани спайки активно определяется жировая ткань (рис. 1г см на вклейке), тогда как в брюшине ее нет.
При иммуногистохимическом исследовании мы изучали активность маркера пролиферации Ki-67, количественное распределение коллагена типа 1 и 3 в волокне спайки и в лейомиоме, фактор ангиогенеза VEGF, активность маркеров межклеточного взаимодействия MMP2, TIMP2, а также маркера стволовых клеток C-KIT (рис. 3 а.б.в.г. см. на вклейке, рис. 4). В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в исследовании маркера между лейомиомой и брюшиной пациентов I и II групп.
В тканях спайки были наиболее выражены экспрессии маркера пролиферации Ki-67, маркера прогениторных клеток C-KIT, маркера межклеточного взаимодействия TIMP2, присутствие коллагена 3-го типа, маркера ангиогенеза VEGF. В ткани миомы были повышены экспрессия Ki67, VEGF, также весьма высокие показатели C-KIT и коллагенов типа 1 и 3. В ткани брюшины отмечалось повышение MMP2, коллагена 1-го типа и относительно небольшие значения маркеров пролиферации, ангиогенеза, прогениторных клеток (рис. 4 см, на вклейке).
Обсуждение
В нашем исследовании было выявлено, что у пациенток I группы доминируют «зрелые спайки», что отражает клинические особенности проявлений миомы матки в этой группе, а именно: более выраженный болевой синдром, жалобы на бесплодие, меньшее число беременностей. Так же зрелые спайки в I группе могут быть объяснены наличием послеоперационной спаечной болезни, так, как в I группе больше оперативных вмешательств в анамнезе. «Зрелые спайки», вопреки общепринятым понятиям их строения, в своем составе имели: жировую ткань и клетки признаками стволовости.
Следует отметить, что традиционно образование спаек рассматривают как локальный ответ, происходящий вследствие воздействия на брюшину, вовлекающий перитонеальную поверхность, мезотелиальные клетки, базальную мембрану, субэндотелиальную соединительную ткань. Эти процессы приводят к каскаду событий, которые при сбалансированных процессах заживления приводят к восстановлению брюшины, а при нарушении баланса – к формированию спаек [5].
Классически ишемическое звено образования спайки принято рассматривать следующим образом: натяжение, механическое сдавление ткани, сужение просвета капилляров, вследствие чего снижается внутриклеточное насыщение кислородом. Это приводит к образованию свободных радикалов, которые являются сильнейшим триггером для активации фибробластов; увеличение концентрации фибробластов приводит к увеличению синтеза коллагена и других компонентов соединительнотканного матрикса [6].
На репаративные процессы в поврежденной брюшине влияние стромальных клеток, безусловно, положительноe [7], тогда как при их гиперстимуляции или, возможно, их гиперчувствительности к стимуляции возникает спаечная болезнь.
Важнейший фактор, способствующий формированию спаек, – это ангиогенез, индуцируемый гипоксией [8–10]. В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных изменение ангиогенеза при формировании спаек. При иммуногистохимическом исследовании нами также установлена активность стимулятора ангиогенеза – фактора роста эндотелия сосудов, как в лейомиоме, так и в спайке, что позволяет нам судить о наличии активного процесса образования новых сосудов в спайках у I группы пациенток.
В одном из исследований [11] ученые предположили, что экстрацеллюлярный матрикс в миоме матки может быть резервуаром для факторов роста, цитокинов, хемокинов, факторов ангиогенеза, медиаторов воспаления, которые, как известно, регулируют такие события, как рост и дифференцировку клеток, как в самой миоме матки, так и в окружающих тканях. Рост опухолей зависит от взаимодействия между несколькими взаимозависимыми типами клеток.
В волокне спайки в I группе пациенток прослеживалось повышение экспрессии маркера пролиферативной активности клеток Ki-67 маркеров межклеточного взаимодействия, ангиогенеза в отличие от интактной брюшины, что указывает на активные пролиферативные процессы, происходящие при образовании спаек.
Структура волокна спайки характеризовалась наличием жировой ткани и коллагена 3-го типа, а в ткани лейомиомы было больше волокон коллагена 1-го типа.
В нашем исследовании были получены данные об относительно высоких показателях маркера пролиферации Ki67 в тканях миомы и морфологические данные о наличии миом матки с дистрофическими изменениями, сосудистыми компонентами роста в I группе. Это может подтверждать наличие связи в развитии спаечного процесса у пациенток с определенным морфотипом миомы матки. По данным литературы [12] оказалось, что в пролиферирующих миомах матки в сравнении с простой миомой экспрессия Ki-67 была в 8 раз выше. При этом в митотически активных миомах уровень экспрессии этого маркера был выше, как по среднему показателю, так и по очагам пролиферации в сравнении с аналогичными показателями клеточной миомы.
Выводы
Клинико-морфологические особенности спаечной болезни у женщин с лейомиомой матки проявлялись наличием более выраженного болевого синдрома, большей частотой бесплодия, меньшим числом беременностей.
Морфологические особенности волокна спайки характеризовались наличием жировой ткани. В образовании спаек у женщин с миомой матки принимали участие клетки с признаками стволовости, локализовавшиеся в жировой ткани.
Формирование экстрацеллюлярного матрикса регулировалось неспецифическими факторами маркерами пролиферативной активности, ангиогенеза и матриксными металлопротеиназами, резервуаром и источником которых может быть сама лейомиома матки. В свою очередь этот факт может влиять на формирование спаечного процесса у пациенток, подвергшихся оперативному органосохраняющему лечению миомы матки.
Использование научно обоснованного подхода с использованием новейших технологий в хирургическом лечении женщин с миомой матки, применение противоспаечных барьерных препаратов позволит не только усовершенствовать технику органосохраняющих вмешательств на матке, но и снизить количество послеоперационных осложнений, таких как спаечная болезнь, а также создать благоприятные условия для дальнейшей реализации репродуктивной функции молодым женщинам.
