Микробиоценоз влагалища – это совокупность микроорганизмов, населяющих данный биотоп, в норме представленный преимущественно лактобациллами. Состояние микробного пейзажа влагалища имеет большое клиническое значение для репродуктивного здоровья женщины. Бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК) относятся к инфекционным и грибковым заболеваниям влагалища, обусловленным нарушениями баланса между физиологической микрофлорой влагалища и условно-патогенной микробиотой, в норме, обнаруживаемой во влагалище в титре, не превышающем клинически допустимое значение для определенного вида возбудителя. ВВК – воспалительное заболевание генитального тракта, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida [1–6]. Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием. В структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища частота регистрации ВВК составляет 30–45%. По данным ряда исследователей, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод ВВК, при этом у 5–10% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. Оба состояния, БВ и БВ в сочетании с ВВК, относятся к числу инфекций, вызывающих вульвовагинальные симптомы, в первую очередь, патологические выделения из половых путей. Несмотря на многочисленные клинические, микробиологические патогенетические исследования, посвященные проблеме ВВК, а также широкий спектр препаратов и методов лечения, распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению [7–10].
Цель исследования – оценить эффективность персонифицированного подхода к лечению бактериального вагиноза и его сочетания с вульвовагинальным кандидозом на основе результатов клинико-лабораторных методов исследования.
Материалы и методы
Проспективное исследование проводили в течение 2016–2017 гг. на базе «Женской консультации №1» КГБУЗ «Родильный дом № 1» г. Хабаровска.
За указанный период времени обследованы 259 женщин раннего репродуктивного периода с установленным диагнозом БВ либо БВ в сочетании с ВВК. Шифры по МКБ-10: N89 – другие невоспалительные заболевания влагалища; В37.3 – кандидоз вульвы и вагины.
Исследуемые женщины были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 174 пациентки с верифицированным диагнозом БВ, во 2-ю – 85 пациенток с наличием БВ в сочетании с ВВК.
Критерии включения в исследование: возраст 18–35 лет, верифицированные диагнозы БВ и ВВК, подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: возраст старше 35 лет, состояние беременности на момент осмотра, экстирпация матки с придатками, наличие инфекций, передаваемых половым путем.
Верификация диагноза у пациенток была основана на данных клинического и лабораторного методов обследования: характер жалоб, гинекологический осмотр; бактериоскопия; полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени (фемофлор-16), исследование проводили до лечения и через 4 недели, после окончания лечебных мероприятий; pH-метрия влагалищного содержимого при помощи кольпотеста.
После верификации диагноза мы предлагали поэтапную схему лечения БВ и БВ в ассоциации с ВВК.
Получено рационализаторское предложение №2817 от 19.01.18 г. ФГБОУ ВО ДВГМУ МЗ РФ.
Лечение пациенток 1-й группы осуществляли в 2 этапа:
- I этап: препарат «Актигель-МультиГин» 2 раза в сутки интравагинально 5 дней, затем клиндамицин 100 мг –1 раз в сутки на протяжении 3 дней;
- II этап: лактожиналь по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.
Терапию пациенток 2-й группы осуществляли в 3 этапа:
- I этап: назначение системного антимикотика – флуконазол (150 мг 1 раз) и антимикотика местного действия – сертоконазол (5 г вагинального крема, однократно);
- II этап: клиндамицин 100 мг – 1 раз в сутки интравагинально на протяжении 3 дней (проводилось через 7 дней после приема местного антимикотика);
- III этап: для поддержания и восстановления нормальной микрофлоры генитального тракта женщины (лактожиналь по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки на протяжении 7 дней).
Результаты
Изучение анамнеза показало, что в 1-й группе у 54/174 (31,03%) пациенток беременностей не было, у 62/174 (35,6%) были артифициальные аборты, у 18/174 (10,34%) – несостоявшийся выкидыш, у 11/174 (6,32%) – внематочная беременность (ВБ), у 20/174 (11,49%) – самопроизвольные выкидыши, у 18/174 (10,34%) – преждевременные роды (ПР).
Во 2-й группе у 15/85 (17,65%) пациенток беременностей не было, у 24/85(28,24%) – артифициальные аборты, у 13/85 (15,29%) – несостоявшийся выкидыш, у 11/85 (12,94%) – ВБ, у 10/85 (11,76%) – ПР.
По данным гинекологического анамнеза,у 10/174 (5,75%) пациенток 1-й группы был цервицит с эктропионом; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – у 18/174 (10,34%); бесплодие – у 6/174 (3,5%), БВ – у 72/174 (41,4%), а ВВК встречался у 6/174 (3,5%) респонденток.
По данным гинекологического анамнеза, у женщин 2-й группы цервицит с эктропионом встречался у 38/85 (44,7%), ВЗОМТ – у 10/85 (11,8%), бесплодие – у 7/85 (8,2%), БВ – у 12/85 (14,1%), ВВК ранее был обнаружен у 68/85 (80,0%) пациенток.
Анализ особенностей гинекологического анамнеза показал, что у пациенток 2-й группы чаще встречалась гинекологическая патология воспалительного генеза (р<0,001).
Одним из значимых диагностических признаков при верификации диагноза у пациенток групп обследования был характер влагалищных выделений, наличие ключевых и дрожжевых клеток, уровень рН влагалищного отделяемого и наличие дизурических расстройств.
У пациенток как 1-й группы, так и 2-й группы преобладали обильные выделения из влагалища (р<0,001).
У пациенток 2-й группы статистически значимо чаще встречались выраженные клинические проявления воспалительного характера: зуд, жжение и раздражение – у 68/85 (80,00%), (р<0,001); отек – у 48/85 (56,47%), (р<0,001). Кровоточивость, гиперимия, влагалищный дискомфорт также преобладали у пациенток 2-й группы, хотя статистической разницы с данными пациенток 1-й группы получено не было.
При проведении микроскопии мазков ключевые клетки в 1-й группе были отмечены у 110/174 (63,22%) пациенток, во 2-й – у 58/85 (68,2%).
Наличие псевдомицелия во 2-й группе диагностировано у 72/85 (84,71%) пациенток. Несмотря на наличие клинической симптоматики, у 13/85 (15,29%) пациенток 2-й группы были выявлены бластоспоры без псевдомицелия, что свидетельствует либо о кандидоносительстве, либо о хроническом рецидивирующем кандидозе.
У пациенток 1-й группы pH влагалищного содержимого (до лечения) находился в интервале от 5,5 до 8,5. У пациенток 2-й группы – от 5,0 до 6,5.
У большинства пациенток 1-й группы (р<0,001) и 2-й (р<0,001) количество Lactobacillus spp. было ниже уровня референсных значений.
В структуре микробиокворума генитального тракта у пациенток 2-й группы по сравнению с аналогичными данными 1-й группы достоверно чаще обнаруживали факультативно-анаэробные микроорганизмы, встречающиеся в титре, выше клинически допустимого значения (р<0,001).
Из облигатно-анаэробных микроорганизмов статистически значимой разницы между группами у пациенток, у которых был выявлен комплекс микробных ассоциаций Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp., получено не было.
У пациенток 1-й группы статистически значимо в микробиоте влагалища преобладали Leptotrichia spp.+Fusobacterium spp. (р<0,001), Mobiluncus spp.+Corynebacterium spp. (р<0,001) и Atopobium vaginae (р<0,001).
У пациенток 2-й группы из облигатных анаэробов достоверно чаще встречались Eubacterium spp.(р<0,05); Lachnobacterium spp.+Clostridium spp. (р<0,01); Peptostreptococcus spp. (р<0,01); Candida Albicans (р<0,001) и представители класса Mollicutes (р<0,001), (р<0,01).
Результаты клинического исследования после лечения свидетельствовали о том, что в 1-й группе на фоне проведенной терапии лишь в у 18/174 (10,3%) пациенток сохранились умеренные светлые выделения из половых путей, у остальных 156/174 (89,7%) пациенток выделения были скудными (р<0,001). Других каких-либо жалоб пациентки 1-й группы не предъявляли.
Клинический эффект после проведенной комплексной терапии у пациенток 2-й группы характеризовался достоверным исчезновением клинических проявлений местной воспалительной реакции: зуда, жжения, раздражения (р<0,001), гиперемии слизистой влагалища (р<0,001). Из других жалоб: 4/85 (4,7%) пациентки отмечали наличие дискомфорта во влагалище. Тем не менее, данный показатель имеет четкую тенденцию к снижению (р<0,001).
Показатели содержимого влагалища (после лечебных мероприятий) у пациенток 1-й и 2-й групп после лечения соответствовали рН ≤4,5.
Характеристика микробиокворума генитального тракта у женщин групп обследования после лечения свидетельствовала о том, что повысилось число пациенток в 1-й (р<0,001) и 2-й (р<0,001) группах, у которых уровень Lactobacillus spp. находился в пределах референсных значений.
У пациенток 1-й группы после проведенного лечения Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp. (р<0,001), Mobiluncus spp.+Corynebacterium spp. (р<0,001), Atopobium vaginae (р<0,001) обнаружены не были.
Аналогичные результаты были получены для пациенток 2-й группы, у которых также, как и в 1-й группе, после лечения не были обнаружены Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp. (р<0,001), Atopobium vaginae (р<0,001). Число пациенток с наличием Candida аlbicans достоверно снизилось (р<0,001). Титр Candida аlbicans у пациенток, у которых Candida аlbicans все-таки была выявлена, находился в пределах референсных значений.
Наличие других представителей влагалищной микрофлоры было статистически значимо снижено, а в тех случаях, где они были представлены, титр не превышал клинически допустимый порог, что свидетельствует об эффективности персонифицированного подхода и назначения поэтапной терапии при лечении таких заболеваний, как БВ и БВ в сочетании с ВВК.
Дальнейшее наблюдение за пациентками обеих групп обследования в течение 1 года, показало, что частота рецидивов в 1-й группе была у 6/174 (3,5%) пациенток, а во 2-й – у 18/85 (21,2%) (р<0,001).
Обсуждение
По данным собственного исследования, проводимого ранее, частота сочетания БВ и ВВК у пациенток женских консультаций г. Хабаровска составляет 33,0% [11].
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при наличии БВ необходимо обязательно проводить обследование, связанное с выявлением возбудителей грибкового генеза (С. albicans et non albicans). Сочетание БВ и ВВК требует внимательного изучения микробного пейзажа влагалища, с дальнейшим проведением комбинированной антимикробной терапии для обеих нозологических форм. Назначение такого лечения позволяют воздействовать на аэробные, анаэробные микроорганизмы, определяемые в повышенном титре, а также на грибковые представители рода Candida.
По данным ряда исследователей, одним из обязательных этапов лечебных мероприятий при БВ и ВВК является восстановление кислотности и нормального спектра влагалищной микрофлоры с использованием пробиотиков, препаратов молочной кислоты [12–14].
Полученные нами результаты согласуются с мнением ряда исследователей, свидетельствующие о том, что комбинированная антимикробная терапия в сочетании с антимикотической терапией ликвидируют воспалительный процесс во влагалище, нормализуют соотношение анаэробного, аэробного и микотического спектра, включая исчезновение A. vaginae, G. vaginalis и снижение титра C. albicans до референсных значений. Обязательными этапами лечебных мероприятий должны быть проведение коррекции и восстановления биоценоза влагалища. Индикатором восстановления экосистемы влагалища является нормализация показателя рН влагалищного содержимого и нормализация соотношения влагалищного биотопа [15, 16].
Заключение
Постановка диагноза БВ либо БВ в сочетании с ВВК требует, помимо рутинных методов обследования, включения в число диагностических мероприятий исследование микробного спектра влагалища с помощью ПЦР методик (Фемофлор-16). Помимо диагностической ценности ПЦР в реальном времени позволяет провести объективный контроль за результатами лечебных мероприятий, которые целесообразно проводить в несколько этапов, включающих комбинированную схему антимикробной терапии и препараты, направленные на восстановление биотопа влагалища.
