Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в возникновении
предрака и рака шейки матки (РШМ) доказана у 95–98% больных [2].
Инвазивному раку на протяжении длительного времени предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–III степеней. СIN III включает тяжелую дисплазию и преинвазивный рак. CIN III, микроинвазивный, а затем и инвазивный РШМ инициируются ВПЧ ВКР в зоне трансформации вследствие поражения полипотентных стволовых клеток, лежащих под цилиндрическим эпителием эктопии и крипт цервикального канала, а также в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителиев — в переходной зоне [3, 17]. Эта зона является верхней границей зоны трансформации.
Возможность кольпоскопической визуализации эпителиальных повреждений в зоне
трансформации зависит от ее расположения. У молодых женщин переходная зона, как правило, расположена на эктоцервиксе из-за эктопии цилиндрического эпителия канала. С возрастом верхняя граница зоны трансформации с участками неоплазии в криптах смещается вглубь цервикального канала вплоть до полного исчезновения эпителиальных повреждений из поля зрения врача у пациенток в постменопаузе. В таких случаях кольпоскопические проявления неопластического процесса на эктоцервиксе отсутствуют или едва видны в просвете цервикального канала.
Задачей хирургического вмешательства при CIN III является извлечение (эксцизия) пораженной части зоны трансформации и гистологическое ее исследование с целью исключения или подтверждения инвазии. В зависимости от тяжести и глубины повреждений применяют различные техники эксцизии с иссечением дистальной части или всей зоны трансформации, предполагающие удаление всех очагов CIN.
Самая частая операция при CIN III — конизация, при которой удаляют участок зоны трансформации
конусовидной формы вокруг цервикального канала на глубину 15–25 мм. Имеется несколько техник
конизации: электрохирургическая, ножевая, лазерная. Все они имеют свои достоинства и недостатки, но в отношении эффективности признаются равнозначными [10]. Электрохирургическая конизация наиболее распространена, так как технически проста, наименее затратна, может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией, сопряжена с меньшей кровопотерей, реже сопровождается стенозом цервикального канала, существенно не нарушает репродуктивную функцию [5, 8]. Она вполне решает задачи вмешательства — адекватное изъятие
зоны трансформации с очагами CIN для оценки степени неоплазии, глубины распространения в канал,
наличия или отсутствия инвазии [7]. Нередко «находкой» удаленного конуса является микроинвазивный рак — РШМ IA1–IA2 стадий, микрокарцинома. По данным разных авторов, микроинвазию выявляют в 3,4–7,7% препаратов конизации, выполненной по поводу тяжелых интраэпителиальных повреждений [12, 13]. По мнению многих исследователей, конизация достаточна и для излечения большинства больных РШМ IA1 стадии и некоторых случаев РШМ IA2 стадии без сосудистой инвазии, однако для этих пациенток особенно важны глубина и адекватность эксцизии [9, 12, 14].
Конизация не всегда дает полный лечебный эффект, так как в остатке зоны трансформации
могут сохраняться нерезицированные очаги неоплазированного эпителия, по данным разных авторов – в 5–28,8% [6, 11, 15, 16].
Непосредственная оценка эффективности конизации основывается на заключении гистолога, который определяет состояние и размеры удаленного конуса, чистоту краев резекции (экто- и эндоцервикального) и соскоба. CIN в крае резекции или в соскобе, срез по пораженным криптам обозначаются как «положительный край резекции» и являются неблагоприятными прогностическими факторами [1, 6, 11, 15, 16].
Оценку эпителия шейки матки и краев резекции иногда затрудняют артефакты удаленного
конуса. Конус может быть поврежден и деформирован настолько, что установление диагноза оказывается невозможным. В большинстве случаев это связано с техническими ошибками
электрохирургического вмешательства, которых можно избежать.
Целью исследования было определение наиболее частых технических ошибок при выполнении
электрохирургической конизации, ухудшающих диагностические и лечебные возможности этого
вмешательства у больных CIN III.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 474 пациентки, которым была выполнена конизация с выскабливанием остатка канала по поводу CIN III, лечившиеся и наблюдавшиеся в РОНЦ с 2006 по 2011 г., и 85 больных, обратившихся в РОНЦ сразу после конизации по поводу CIN III в других учреждениях. В РОНЦ операцию выполняли с использованием электрохирургических высокочастотных аппаратов ФОТЕК. Всем больным до и после конизации выполняли расширенную кольпоскопию с видеорегистрацией кольпоскопической картины с помощью рабочей видеостанции Leisegang (Leisecap, Германия), цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса и ВПЧ-тестирование методами полимеразной цепной реакции для типирования вируса и гибридного захвата (Hybrid Capture 2, HC ) (Digene, Qiagen, Inc. Gaithersburg) с целью оценки вирусной нагрузки. Показанием к конизации было обнаружение высокой степени внутриэпителиального поражения (HSIL) в цитологических мазках при позитивном НС2ВПЧ ВКР-
тесте или выявление CIN II–III в материале биопсии, взятой из аномальной зоны трансформации.
У всех больных диагноз был гистологически верифицирован, препараты биопсии, предварительной эксцизии, соскоба и конизации пересмотрены. Проанализированы технические сложности конизации. Морфологически оценены целостность и размеры удаленного конуса, состояние покровного эпителия, краев резекции и соскоба. Проанализированы причины неполного удаления неоплазированного эпителия — положительных
краев резекции.
Результаты исследования
Величина конуса зависела от размера «паруса», ориентированного на величину шейки матки и площадь поражения эктоцервикса, и составляла от 2´1, 5´1 до 5,8´3, 5´3,0 см, средние размеры 3,5´2, 6´1,7 см. У больных, оперированных в РОНЦ, конизация осуществлялась под кольпоскопическим контролем и не было ни одного препарата с положительным эктоцервикальным краем. При обширных поражениях (до сводов) после конизации «парусом» максимального размера при более глубоком введении электрода того же «паруса» дополнительно иссекали края (выполняли немедленную реконизацию) или резецировали эктоцервикальный край петлей другой формы. То же выполняли в сомнительных случаях близкого расположения измененного эпителия эктоцервикса к краю конуса. Это обеспечило полный контроль иссечения поражений эктоцервикса. У 6 (7,1±2,8%) больных из других учреждений имелись остатки неоплазии по краю резекции эктоцервикса, (рис. 1, см. на вклейке), что достоверно чаще, чем у наших больных (p=0,0001).
Положительный эндоцервикальный край (срез по пораженным криптам у верхушки конуса или CIN
в соскобе) был обнаружен у 30 (6,3±1,1%) из 474 наших пациенток. Ни у одной из этих больных из-за небольшой площади поражения эктоцервикса немедленной реконизации или дорезки краев не выполняли. Средние размеры конуса у пациенток с положительным эндоцервикальным краем были меньше, чем при отрицательном крае резекции, хотя различие статистически недостоверно (p>0,05). Все пациентки с положительным краем резекции были
старше 35 лет, с неполностью видимой или скрытой зоной трансформации. Из 30 пациенток с положительным краем резекции у 15 женщин старше 50 лет при отсутствии изменений на эктоцервиксе и атрофичной шейке матки конизацию выполняли минимальным «парусом» в условиях относительного сужения цервикального канала, что оказалась недостаточным из-за малых размеров конуса и глубокого распространения неоплазии по эндоцервикальным криптам (рис. 2, см. на вклейке).
После конизации в других учреждениях положительный эндоцервикальный край обнаружен у 28 (32,9±5,1%) из 85 больных, причем у 12 из них выскабливание цервикального канала выполняли до конизации, что затрудняло истинную оценку эндоцервикального края резекции по соскобу.
Трудности трактовки степени неоплазии и состояния краев резекции и их причины представлены в таблице.
Из 29 пациенток с коагуляцией краев резекции, затрудняющей их адекватную оценку, 18 была выполнена диатермоконизация. У остальных 11 больных, согласно протоколу операции, в ходе конизации аппаратом ФОТЕК использован режим «коагуляции». Из 399 больных, оперированных аппаратом ФОТЕК в режиме «резания», коагуляции краев резекции не отмечено ниу одной пациентки.
У 8 пациенток из 16 с фрагментированным конусом и невозможностью оценки краев резекции остался положительным ВПЧ-тест HC2, у 4 затем диагностирован рецидив неоплазии.
Обсуждение результатов
Положительный эктоцервикальный край у больных, оперированных вне РОНЦ, встречался достоверно чаще, чем у наших пациенток. У последних он вообще не наблюдался. Это связано с тщатель
ным кольпоскопическим контролем при эксцизии и одномоментной дополнительной резекцией
краев эктоцервикса или немедленной реконизацией после изъятия конуса, что увеличивает вероятность получения отрицательных краев резекции. Это также обеспечивает дополнительный контроль края по материалу второй эксцизии, что особенно важно для решения вопроса о достаточности операции и возможности наблюдения при подозрении на микроинвазию или выявлении микрокарциномы в удаленном конусе. В таких случаях более благоприятно, когда край конуса, так же как и весь материал дополнительной резекции и соскоба, не содержит CIN. В случае CIN III операцию можно считать адекватной и при положительном крае основного конуса, если CIN отсутствует в материале реконизации. Для адекватной оценки состояния краев дополнительно иссеченного фрагмента наружный край его следует маркировать.
Таблица. Причины затрудненной трактовки степени неоплазии и состояния краев резекции в препаратах конизации, их частота и способы преодоления (n–559).
Все больные, имевшие положительный эндоцервикальный край, были старше 35 лет, а половина из них — старше 50 лет. Несколько меньшие средние размеры конуса у этой группы больных связаны с меньшим диаметром шейки у женщин в постменопаузе, которые составляли почти половину группы. Неполноценность эксцизии в первую очередь сопряжена с высоким расположением зоны трансформации в цервикальном канале и глубоким поражением эндоцервикальных крипт у пациенток старше 35 лет.
Неполное иссечение CIN почти у половины больных было также результатом ошибочного
выбора «паруса» минимального размера, ориентированного на малое поражение эктоцервикса
без учета более глубокого поражения крипт. У некоторых пациенток в постменопаузе наблюдался стеноз верхней трети цервикального канала, и «парус» не удавалось ввести достаточно глубоко, в результате чего конус получался слишком малого размера или фрагментированным.
В подобных случаях цервикальный канал необходимо предварительно бужировать, обеспечив
полное введение электрода в канал до основания «паруса».
В некоторых странах выскабливание цервикального канала сразу после конизации не
является обязательным и показано только при сохранении положительного ВПЧ-теста, положительном эндоцервикальном крае резекции или повторном неоднократном выявлении атипичных плоскоэпителиальных клеток неопределенного типа (ASCUS) в мазках при наблюдении
[4, 18]. Мы выполняем выскабливание канала всем больным, так как это увеличивает диагностическую ценность операции, информируя о протяженности процесса, и может повлиять на
выбор тактики.
Наличие в соскобе цервикального канала CIN следует трактовать как положительный эндоцервикальный край, но только если выскабливание выполняли после конизации. У 12 из 28 больных с положительным эндоцервикальным краем, оперированных вне РОНЦ, выскабливание цервикального канала выполняли до конизации, что привело к невозможности достоверной оценки края резекции.
Наиболее частыми причинами затрудненной трактовки степени неоплазии и краев резекции
по материалу конизации были: обугливание и коагуляция краев конуса — деформация электроножом (5,2%), невыполнение выскабливания цервикального канала (4,5%) или его выскабливание до конизации (4,1%), а также фрагментация конуса (2,9%). Технические приемы, позволяющие избежать артефактов конуса и других трудностей оценки состояния конуса, подробно представлены в таблице. Мы обнаружили статистически достоверную разницу между частотой коагуляции краев резекции при использовании аппарата ФОТЕК в режиме «резание» (ни у одной больной из 399) и диатермоконизации или применении аппарата ФОТЕК в режиме «коагуляция» (29 больных из 160, p<0,001). Следует особо отметить, что частой причиной фрагментации конуса является поворот «паруса» по стандартной траектории без учета деформации шейки и канала. Электрод «паруса» следует прижимать к стенке деформированного и зияющего канала на стороне резания, так, чтобы электрод одновременно с поворотом режущей струны совершал движение по ходу стенки канала.
У каждой второй больной с фрагментированным конусом при невозможности оценки краев
резекции сохранилась вирусная нагрузка HC2-теста, свидетельствующая о неполной эффективности операции, у каждой четвертой диагностирован рецидив через 12 мес после операции. Манипуляции, сопровождающиеся фрагментацией конуса, способствуют оставлению участков
неоплазированного эпителия (по ходу канала с прилежащими криптами) и уменьшению
эффективности операции.
Срез по пораженным криптам по режущей струне электрода в форме «паруса» можно
обозначить как «положительный латеральный край резекции». Он встречается редко, в нашем
исследовании обнаружен только у двух больных с исключительно глубоким поражением эндоцервикальных крипт (более 6 мм).
У женщин с неполностью видимой и скрытой зоной трансформации (как правило, старше 35
лет) повреждения на эктоцервиксе вокруг наружного зева могут быть минимальными по площади или отсутствовать вообще. По ходу канала в эндоцервикальных криптах протяженность неопластического процесса может быть гораздо больше видимого, и вблизи верхушки «паруса»
резекция будет недостаточной. По этой причине у таких больных и особенно находящихся в постменопаузе выбирать «парус» для электрохирургической конизации следует, ориентируясь не на
контур видимых на эктоцервиксе повреждений, а на размер шейки.
По данным литературы, прогноз заболевания у пациенток старше 50 лет значительно
хуже [6]. В свете полученных нами данных это можно связать со смещением стыка эпителиев
и зоны трансформации с очагами CIN вглубь цервикального канала и поражением прилежащих крипт при длительной персистенции ВПЧ. Вероятность неполной эксцизии неоплазии в этом возрасте достаточно велика, и после конизации чаще встречается положительный край резекции.
Выводы
Во избежание положительного эктоцервикального края резекции после конизации у больных
CIN III и микроинвазивным РШМ при обширных поражениях и в сомнительных случаях, когда край разреза проходит близко к границе повреждений, следует применять дополнительные резекции – немедленную реконизацию или эксцизию наружного края петлей другой конфигурации. Это также дает возможность двойного морфологического контроля по материалу
основной и дополнительной эксцизии, что особенно важно при подозрении на микроинвазию
или выявление микрокарциномы в удаленном конусе. Наружный край дополнительной резекции следует маркировать. Положительный эндоцервикальный край резекции чаще наблюдается у женщин старше 35 лет, а особенно часто в постменопаузе, что связано с объективными возрастными анатомическими особенностями. Таковыми являются: скрытое положение зоны трансформации с глубоким поражением крипт, малые размеры изменений эктоцервикса, что
может обусловить ошибочный выбор минимального «паруса», и стеноз верхней трети канала,
ограничивающий глубину введения электрода. Адекватный выбор «паруса» — бóльшего, чем
площадь изменений на эктоцервиксе, и ориентированного на размер шейки, а также бужирование цервикального канала для введения электрода на полную глубину позволит избежать положительного эндоцервикального края резекции у многих больных старше 35 лет, а также фрагментации конуса у женщин в постменопаузе.
В процедуру конизации необходимо включать выскабливание остатка цервикального канала
для оценки состояния эндоцервикального края. Необходимо обращать внимание на последовательность манипуляций во время операции: выскабливание цервикального канала следует выполнять после изъятия конуса, тогда CIN в соскобе канала можно будет однозначно трактовать как положительный эндоцервикальный край.
Наиболее частыми артефактами конуса, затрудняющими диагностику неоплазии, являются: коагуляция (обугливание) краев конуса, утрата эпителиального покрова, фрагментация конуса. Фрагментация конуса также уменьшает терапевтическую эффективность операции. В большинстве случаев артефактов конуса можно избежать. Диатермоконизации следует
предпочесть радиохирургическую конизацию, а режиму «коагуляция» — режим «резание». При
послеродовой деформации цервикального канала и шейки необходимо перемещать электрод по
ходу деформированного канала, прижимая его к стенке на стороне резания — это позволит сохранить целостность конуса, возможность адекватной оценки степени неоплазии и улучшит
эффективность эксцизии.
