Внутриматочная патология занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости и сохраняет свою актуальность из-за высокой частоты ее встречаемости [1, 2]. Общепризнано, что наличие внутриматочных заболеваний отрицательно сказывается не только на репродуктивной функции женщины, но и на качестве жизни в целом.
В настоящее время методы диагностики внутриматочной патологии достаточно полно разработаны, однако при выборе вида хирургического лечения остается много нерешенных аспектов. Так, спектр оперативных вмешательств варьирует от оперативной гистероскопии до гистерэктомии [1–3].
В последние годы оперативная гистероскопия стала альтернативой традиционным гинекологическим операциям на матке. Это объясняется прежде всего техническим усовершенствованием всего инструментария, а также внедрением высокочастотной, лазерной и других видов хирургической энергии, благодаря которым стали возможны многие внутриматочные оперативные вмешательства [1–4]. Основным преимуществом гистерорезектоскопии является сохранение здоровой части матки при радикальном прицельном воздействии на патологически измененный эндо- и миометрий [2–4].
Плацентарный полип образуется вследствие остатков хориальной или плацентарной ткани после искусственного прерывания беременности, выкидыша или родов [5]. Плацентарный полип считается одной из причин поздних послеродовых кровотечений [6, 7]. Зарубежные клиницисты относят плацентарный полип к потенциально опасному для жизни женщины патологическому состоянию, поскольку острая кровопотеря является одной из наиболее частых причин развития терминальных состояний в акушерско-гинекологической практике [8, 9]. Кроме того, плацентарные полипы могут быть причиной бесплодия женщины.
По данным зарубежной литературы плацентарные полипы встречаются примерно в 0,36% родов и в 0,25% случаев всех исходов беременностей [6]. В исследовании Я.Н. Кирсанова (2005) было показано, что доля плацентарных полипов на 9419 родов составила 0,24%, а среди акушерско-гинекологических биопсий – 0,39%.
Согласно последним исследованиям отечественных морфологов, следует выделять три патоморфологических варианта плацентарных полипов: сохраненные ворсины после медицинских абортов; деструктивные ворсины, возникшие на фоне недостаточной послеродовой инволюции матки; изолированные дольки плаценты, сохраняющие гемодинамические связи с маткой [6].
Клинически плацентарные полипы проявляются ациклическими кровяными выделениями, которые в некоторых случаях могут перейти в интенсивное маточное кровотечение и представлять прямую угрозу жизни женщины в связи с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, геморрагического и гиповолемического шока.
В последние годы, помимо ультразвуковой диагностики плацентарных полипов, для определения их функционального состояния используют допплерометрию, а по данным ряда зарубежных исследователей в случае послеродовых плацентар- ных полипов необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии [9, 10].
Однако и сегодня основным методом диагностики и лечения плацентарных полипов остается оперативное удаление (соскоб, кюретаж) содержимого полости матки с последующим его патогистологическим исследованием [5, 6]. Известно, что выскабливание полости матки иногда приводит к серьезным осложнениям, таким как массивное маточное кровотечение и перфорация матки. По данным зарубежной литературы, при послеродовом или послеабортном кровотечении в любом случае показана диагностическая гистероскопия с целью надежной ликвидации всех остатков плацентарной ткани или хориона [8–11]. Целый ряд зарубежных клиницистов предлагают использовать гистерорезектоскопию для лечения плацентарных полипов, а для снижения риска кровопотери и улучшения визуализации выполнить эмболизацию маточных артерий в предоперационном периоде [8, 9, 11]. Кроме того, в зарубежной литературе описаны случаи положительного эффекта консервативного лечения плацентарного полипа с использованием метотрексата [12].
В связи с этим и сегодня проблема лечебной тактики и выбора метода хирургического лечения плацентарных полипов остаются актуальными и нуждаются в дальнейших разработках.
Цель исследования: оптимизировать хирургическую технику лечения плацентарных полипов путем применения гистерорезектоскопии.
Материали методы исследования
Проведен ретроспективный анализ клинико- морфологического обследования и результатов эндохирургического лечения 38 больных, находившихся на лечении по поводу плацентарного полипа в период 2011–2012 гг. в гинекологи- ческой клинике ГКБ им. С.П. Боткина Москвы (главный врач – д.м.н., профессор В.Н. Яковлев). Все пациентки были обследованы с применением общеклинического исследования (сбор анамнеза и жалоб, оценка данных объективного осмотра, гинекологическое исследование) и комплекса клинико-лабораторных исследований, который включал динамический контроль клинического анализа и биохимических параметров крови; гемостазиограммы; уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови. Всем больным в предоперационном периоде, интраоперационно и для контроля за эффективностью лечения проводилось эхографическое исследование с трансвагинальным и трансабдоминальным сканированием.
Результаты исследования
При обращении 92,1% больных отмечали ациклические кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности, часть пациенток предъявляла жалобы на тянущие или схваткообразные боли в нижних отделах живота и пояснице (39,4%), повышение температуры тела (18,4%). В экстренном порядке поступили 35 (92,1%) больных. Плановая госпитализация была произведена у 3 (7,9%) больных на основании выявления плацентарного полипа при ультразвуковом исследовании на догоспитальном этапе и бессимптомным течением заболевания.
Возраст больных колебался от 22 до 43 лет: от 21 до 25 лет – 4 (10,5%), от 26 до 30 лет – 9 (23,6%), от 31 до 35 лет – 13 (34,2%), старше 36 лет – 12 слу- чаев (31,5%). Анализ репродуктивной функции показал: 1 беременность была у 5 (13,1%) больных, 2–3 беременности – у 17 (44,7%), свыше 3 беременностей – у 16 (42,1%); единственные роды – у 12 (31,5%), двое родов и более – у 19 (50%); единственный аборт – у 11 (28,9%), 2–3 аборта – у 11 (28,9%), более 3 абортов – у 6 (15,%); само- произвольный выкидыш – у 8 (21%) больных. При изучении особенностей репродуктивной функции выявлена высокая частота осложненных родов и абортов (63,1%). Одна пациентка страдала первичным бесплодием, и беременность наступила в результате применения ЭКО.
Из сопутствующих гинекологических заболеваний: у 7,8% пациенток диагностированы хронические воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков, у 26,3% – эктопия шейки матки, у 13,1% – миома матки (одной пациентке
была выполнена лапароскопическая консервативная миомэктомия). Деструкция (крио-, лазе- ро-, диатермокоагуляция) шейки матки по поводу эктопии имела место у 18,4% больных. У 15,7% больных по поводу нарушений менструального цикла и различной внутриматочной патологии ранее было произведено от 1 до 3 раздельных диагностических выскабливаний слизистой матки. Одной пациентке была выполнена резекция яичника по поводу эндометриоидной кисты лапароскопическим доступом. Гинекологические заболе- вания отрицали 28,9% пациенток.
Экстрагенитальная патология выявлена у 52,6% больных: сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, мочевыделительной системы.
В зависимости от исхода беременности больные разделены на следующие группы: 1-я группа –8 (47,3%) больных после искусственного прерывания беременности (после фармакологического аборта – 12 (31,6%) и после искусственного медицинского аборта 6 (15,7%)); 2-я группа – 9 (23,6%) больных после неразвивающейся беременности; 3-я группа – 11 (28,9%) больных после самопроизвольных родов. Изучение анамнестических данных показало, что из больных 1-й и 2-й групп повторное выскабливание полости матки по поводу подозрения на остатки плодного яйца проводилось у 6 (15,7%) женщин, 4 (10,5%) больным повторное выскабливание полости матки было выполнено трижды, с интервалами между операциями от 1 до 30 дней. Двум больным с послеродовыми плацентарными полипами было проведено ручное обследование полости матки и выскабливание полости матки в позднем послеродовом периоде.
Всем больным в плановом порядке была выполнена гистерорезектоскопическая полипэктомия с применением резекционной и коагуляционной монополярных электрохирургических методик в условиях постоянно-проточного расширения полости матки 5% раствором глюкозы, с тщательным мониторингом количества использованной жидкости и последующим гистологическим исследованием удаленных резецированных тканей. В качестве анестезиологического пособия использовали внутривенный наркоз.
Гистерорезектоскопические операции проводились с помощью жесткого двухканального (постоянно-проточного) гистерорезектоскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), состоящего из телескопа диаметром 4 мм с углом зрения 12° и металлического корпуса с рабочим элементом ствола: диаметром 9 или 8 мм. С целью меньшей травматизации шейки матки и внутреннего зева мы использовали гистерорезектоскоп с рабочим элементом диаметром 8 мм у пациенток, не имеющих в анамнезе самопроизвольных родов. Применение гистерорезектоскопии позволило определить точную локализацию, характер основания полипа, состояние эндометрия и наличие другой внутриматочной патологии. Одновременно были выявлены следующие виды внутриматочной патологии: деформация полости матки за счет интерстициальных узлов у 3 (7,8%) больных, аденомиоз – у 5 (13,1%) больных.
Прицельное удаление полипа проводилась петлевым электродом гистерорезектоскопа (диаметр режущей петли 4 мм) в режиме резки (мощность тока 90 Вт), затем производилась электрохирургическая коагуляция основания полипа шариковым электродом (мощность тока 80 Вт). Прицельное петлевое удаление полипа без включения тока произведено у 7 (18,4%) больных. Время операции варьировало от 10 до 20 мин. У всех больных было достигнуто полное удаление плацентарного полипа. Кровопотеря в среднем была в пределах от 30 до 100 мл. Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении. Диагноз плацентарного полипа у всех больных был подтвержден гистологически: выявлялись ворсины хориона с признаками фибриноидного некроза.
Всем больным проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I–II поколения. У 25 (65,7%) больных проводилась комплексная терапия вторичной анемии, включающая терапию препаратами железа, а при анемии тяжелой степени (5 (13,1%) больных с послеродовыми кровотечениями) была проведена гемотрансфузия (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма). Всем пациенткам в послеоперационном периоде было проведено контрольное трансвагинальное ультразвуковое сканирование, которое показало отсутствие акустических признаков плацентарного полипа или деформации М-эха.
Критерием эффективности лечения была динамическая оценка клинических признаков заболевания и лабораторных показателей. Больные выписывались на 1–2-е сут после операции (максимально на 3-й день), что обеспечило положительный экономический эффект (снижение коли- чества койко-дней и дней общей нетрудоспособности) в результате применения малоинвазивной эндохирургии.
Заключение
Разработка стандартов высокотехнологического лечения – одна из важнейших задач современной медицины и во многом определяет качество медицинской помощи. Наше исследование показало, что применение гистерорезектоскопии является эффективным методом хирургического лечения больных с плацентарными полипами, позволяет улучшить результаты лечения данного вида внутриматочной патологии, снижает риск развития массивной кровопотери, воспалительных осложнений, а также сокращает продолжительность пребывания больных в стационаре и число дней общей нетрудоспособности.
