По данным последних исследований, на долю бактериального вагиноза (БВ) приходится от 20 до 40% всех вульвовагинальных заболеваний [1–3]. У здоровой женщины во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренция на уровне пищевых субстанций предотвращает возможность размножения патогенной анаэробной микрофлоры. Установлено, что ведущее место в вагинальном микроценозе здоровых женщин репродуктивного возраста занимают H O -продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища. В норме лактобактерии высеваются в 71–100% случаев, их количество достигает 106–109 КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным защитным механизмом лактобацилл является кислото образование и продукция перекиси водорода, что обеспечивает во влагалище кислую реакцию (рН 3,8–4,5), которая и препятствует чрезмерному росту многочисленных анаэробных бактерий, обитающих во влагалище. Молочная, уксусная, а также летучие жирные кислоты также являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются из углеводов (гликогена), которые лактобактерии ферментируют до алифатических жирных кислот и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого[4, 7, 8].
В настоящее время пересмотрены взгляды на вагинальные инфекции как на сугубо местные патологические процессы, протекающие изолированно и не приводящие к нарушениям в репродуктивной системе женщины. Существует мнение, что состояние микроценоза влагалища может быть «диагностическим зеркалом», отражающим состояние верхнего отдела внутренних половых органов. В исследованиях последних лет высказываются предположения о возможной роли вагинальных инфекций в генезе гиперплазии эндометрия и неоплазий шейки матки [5, 6, 8].
Клиника БВ характеризуется длительным рецидивирующим течением и может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться Количество белей варьируется от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически [2, 6, 8].
Для постановки диагноза БВ существует целый ряд критериев. Кроме широко известных четырех диагностических признаков Амселя существует также балловая диагностическая система Ньюджента.
В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия. Однако современные данные свидетельствуют о преимуществе локальной, а не системной терапии. Кроме того, среди наиболее
частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита (в 16–24% случаев), что с целью профилактики вагинального
кандидоза требует дополнительного назначения антимикотиков [3, 5, 7].
В связи с этим при лечении БВ следует отдавать предпочтение препаратам местного действия, обладающим полифакторными свойствами. В этом аспекте заслуживает внимание препарат флуомизин, который содержит активное вещество деквалиния хлорид, являющееся четвертичным аммониевым соединением с широким спектром антимикробной активности. Деквалиния хлорид активен в отношении большинства грамположительных бактерий Streptococcus spp., включая (бета-гемолитические стрептококки группы А и В), Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов Peptostreptococcus (группы D), грибов рода Candida (Candida tropicalis, C. albicans, C. glabrata), грамотрицательных бактерий Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., и простейших (Trichomonas vaginalis).
Флуомизин применяется на I этапе лечения БВ в виде вагинальных таблеток (по 1 таблетке 1 раз/сут) в течение 6 дней.
В настоящее время клиницисты единодушны в том, что рациональная фармакотерапия БВ должна быть этапной и включать помимо антибиотиков и антисептиков препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища. В связи с этим заслуживает внимания инновационный препарат гинофлор Э, применяемый с целью восстановления нормального биоценоза влагалища. В его состав входят активные вещества: лактобактерии ацидофильные (лиофилизат) 50,0 мг (не менее 100 млн жизнеспособных бактерий) и эстриол 0,03 мг. Обе активные субстанции, входящие в состав препарата гинофлор Э, эстриол и Lactobacillus acidophilus участвуют в физиологическом механизме поддержания нормального биоценоза влагалища. L. acidophilus – одни из доминирующих микроорганизмов влагалища здоровой женщины, обладают антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Эстриол является эстрогеном короткого действия, оказывает защитное трофическое действие на влагалищный эпителий, что является патогенетически обоснованным для восстановления биоценоза влагалища.
Целью исследования было установить эффективность двухэтапного лечения женщин с впервые возникшим и рецидивирующим БВ.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 70 пациенток в возрасте от 35 до 45 лет с БВ. Критериями включения явились: репродуктивный возраст и верифицированный диагноз БВ. Критериями исключения были: наличие инфекций, передаваемых половым путем, и тяжелые экстрагенитальные заболевания. Диагностику осуществляли на основе клинических данных, диагностических признаков Амселя, результатов микроскопии влагалищных мазков, а также культурального исследования влагалищного отделяемого. Все исследования проводили до и после двухэтапного лечения препаратами флуомизин и гинофлор Э. На первом этапе в течение 6 дней применяли флуомизин (по 1 таблетке в сут внутривлагалищно), на втором этапе – гинофлор Э (первые 6 дней по 1 вагинальной таблетке ежедневно, затем по 1 таблетке через день еще 6 таблеток). На курс лечения использовали 12 вагинальных таблеток
Результаты исследования и обсуждение
Результаты проведенных исследований позволили выделить 2 варианта клинического течения
БВ у обследованных пациенток: острое (впервые возникшее) и рецидивирующее. При первом
варианте течения (1-я группа) клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками впервые выявлены у 42 женщин, которые до исследования не получали специфического лечения. Второй вариант БВ (2-я группа), выявленный у 28 женщин, характеризовался длительным рецидивирующим течением (в среднем 2–3 года), часто сочетался с воспалительными заболеваниями гениталий, неоднократно проводились курсы лечения.
Более выраженные клинические проявления с явлениями хронизации процесса выявлены у женщин с рецидивирующим течением, что подтверждено положительным КОН-тестом у 100% и выявлением щелочной среды влагалища у 96% пациенток 2-й группы (табл. 1). У женщин обеих групп клиническая картина была типичной для БВ. Все пациентки отмечали упорный характер белей, но в 1-й группе это были всегда обильные жидкие выделения, а у женщин 2-й группы в 50% они имели негомогенный, густой характер. Возможно, это частично было обусловлено присоединившейся кандидозной флорой (табл. 2).
При посеве отделяемого из влагалища у пациенток обеих групп до лечения определялась высокая степень обсемененности анаэробной флорой и энтерококками. Надо отметить, что энтерококковая флора чаще высевалась у пациенток 1-й группы, а стафилоккокки и протей в 2 раза чаще у женщин с рецидивирующим течением заболевания (табл. 2).
Таблица 1. Клинические проявления бактериального вагиноза у обследованных пациенток
до и после терапии.
Таблица 2. Частота обнаружения (в %) микроорганизмов в вагинальном отделяемом при БВ у женщин.
После проведенного двухэтапного лечения все женщины отметили улучшение состояния, исчезло чувство дискомфорта и другие симптомы, у большинства пациенток значительно уменьшились боли внизу живота.
После лечения наблюдали нормализацию биоценоза влагалища. Наиболее чувствительной к действию препаратов оказалась G. vaginalis, не выделенная ни у одной больной 1-й группы и сохранившаяся у 2 (7,1%) больных 2-й группы. В низком титре 102–103 КОЕ/мл были выделены анаэробные кокки у 7,1%, энтерококки – у 11,9% женщин 1-й группы, что было в 5 раз меньше, чем до лечения. Флуомизин оказался высокоэффективным у пациенток при рецидивирующем течении бактериального вагиноза против кишечной палочки, стафилококков. Из 42 женщин только у 4 степень колонизации превышала
103 КОЕ/мл. Препарат оказывал значительное подавляющее влияние и на рост грибов рода Candida. Так, у женщин 1-ой группы после лечения они не были выявлены, а во 2-ой группе выявлены только у 1 (3,5%) пациентки. Преобладание лактобактерий в вагинальном отделяемом после лечения отмечено у 95,2% женщин 1-ой группы и 92,8% – 2-ой группы. Следует отметить хорошую переносимость препаратов, побочных явлений не отмечено.
Таким образом, для первого этапа можно рекомендовать флуомизин, так как он обладает широким спектором действия. При рецидивирующих формах бактериального вагиноза, склонных к хроническому течению можно рекомендовать гинофлор Э, который эффективен для восстановления биоценоза влагалища.
