Понятие инфильтративного эндометриоза
Распространенность эндометриоза в общей популяции в среднем составляет 10%, или 30–50% женщин репродуктивного возраста, имеющих характерные симптомы и жалобы [1]. Особое место занимает инфильтративный эндометриоз, как наиболее тяжелая форма данного заболевания. К инфильтративному эндометриозу в настоящее время принято относить поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки с глубиной инвазии более 5 мм. Как правило, инфильтративный эндометриоз включает: ретроцервикальный эндометриоз, колоректальный эндометриоз, эндометриоз мочевыводящих путей, а также клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Поражение сопровождается образованием спаек, нарушением функции органов малого таза, что также представляет интерес для специалистов разных специальностей: гинекологов, хирургов и урологов [2]. Распространенность инфильтративного эндометриоза составляет 20% от всех женщин с диагнозом эндометриоз [3]. Для инфильтративного эндометриоза характерны такие проявления как: дисменорея, диспареуния, дисхезия, болезненная дефекация, дизурия, хроническая тазовая боль, усталость, бесплодие и др., что значительно влияет на общее состояние пациенток и качество их жизни [4].
Показатели качества жизни
В области медицины, особенно в последнее время, неуклонно растет интерес специалистов к оценке качества жизни пациентов. Внимание привлекают хронические заболевания, целью лечения которых во многом является улучшение качества жизни (КЖ) пациента. В виду этого, в современной медицине широко используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем». КЖ – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Выделяют следующие составляющие концепции КЖ: многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его состояния. Многомерность включает информацию о сферах жизнедеятельности человека, и позволяет дифференцировать влияние на КЖ, связанное и не связанное со здоровьем. Изменяемость во времени указывает на изменение КЖ в зависимости от внешних условий и лечения, позволяет делать выводы об его эффективности. Субъективная оценка пациентом своего КЖ является наиболее важным и надежным показателем его общего состояния [5].
В литературе значительное внимание уделяют оценке КЖ. В многочисленных работах подчеркивается целесообразность оценки КЖ при помощи опросников, которые в зависимости от области применения и цели исследования делятся на общие и специальные. К наиболее распространенным общим опросникам, использующимся для оценки КЖ больных эндометриозом относят SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form). Он состоит из 2 частей (физическое и психологическое здоровье) и включает 8 шкал (таблица). В опроснике представлено 36 вопросов, ответы на которые выражают в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ. Также используется укороченная версия этого опросника SF-12 для более простого анализа полученных данных [6–9].
К специализированным опросникам для исследования КЖ женщин с эндометриозом, относятся: EHP-30, EHP-5 («Endometriosis Health Profile-30», состоит из 30 вопросов и используется для оценки КЖ женщин с эндометриозом; «Endometriosis Health Profile-5» – сокращенная версия вышеуказанного опросника), EQ-5 («EuroQOL», состоит из 5 вопросов и используется для оценки КЖ у женщин с хронической тазовой болью и эндометриозом) [8, 10, 11].
Кроме того, для оценки трудоспособности используют опросник WPAI («The Work Productivity and Activity Impairment»), состоящий из 6 вопросов и оценивающийся по 100-бальной шкале: от 0 (заболевание не оказывает влияния на работоспособность) до 100 (полная потеря работоспособности в связи с заболеванием) [8].
Широко распространенным опросником для оценки интенсивности тазовой боли, оказывающей влияние на КЖ, является VAS («Visual analytic scale» – позволяет оценить интенсивность боли по шкале от 0 до 100, где чем выше числовое значение, тем выше интенсивность боли) [4].
Качество жизни в зависимости от основных клинических проявлений
Многими учеными доказано, что женщины с эндометриозом имеют значительно более низкий уровень КЖ в сравнении с общей популяцией [6, 7, 11]. Кроме того, необходимо отметить, что КЖ женщин с эндометриозом ниже, чем у женщин с аналогичными симптомами, но без эндометриоза [6]. Исследователи отмечают снижение КЖ в зависимости от тяжести заболевания: женщины с тяжелыми формами эндометриоза имеют более низкий уровень КЖ [6]. Имеются данные, что женщины с бессимптомным эндометриозом не имеют различий по уровню КЖ, в сравнении с общей популяцией [7]. Также известно, что уровень КЖ зависит от возраста пациентки: молодые женщины имеют более низкий уровень КЖ, а также наличие большего количества симптомов, чем женщины других возрастных групп [11, 12].
По наблюдениям специалистов, эндометриоз оказывает влияние на следующие аспекты жизни женщин: физическое и психологическое здоровье; взаимоотношения с друзьями, коллегами по работе, членами семьи; сексуальное здоровье; образование; трудовая деятельность; возможность развития и реализации жизненных целей; возможность вести привычный образ жизни [13]. Изучение влияния эндометриоза на психологическое здоровье показало увеличение частоты встречаемости депрессии и высокого уровня тревоги у женщин с данной патологией [12–14]. Участницы исследований отмечают, что подобные эмоции ограничивают их социальную активность: больные не могут полноценно взаимодействовать с членами своих семей, друзьями и коллегами по работе. Кроме того, многие участницы указывают на то, что «болезнь контролирует их жизнь» [11].
Результаты некоторых исследований показали, что эндометриоз снижает работоспособность больных. Пациенты указывают на снижение их материального благосостояния по причине их болезни, что обусловлено вынужденным сокращением рабочих часов из-за тазовой боли, а также большими затратами на лечение [6, 11, 13, 15]. Пациентки юного возраста отмечают влияние на образовательный процесс: снижение уровня внимания, вынужденные пропуски занятий по причине тазовой боли, а также лечение в стационаре, вследствие чего некоторые пациентки вынуждены пропускать целые семестры [11, 13, 15].
Установлено, что пациентки с эндометриозом часто избегают половых отношений, что обусловлено болью и кровянистыми выделениями во время и после коитуса. Некоторые респондентки отмечают, что именно указанные выше симптомы послужили причиной расставания или развода [11, 15].
Кроме того, по результатам исследований, пациентки отмечают влияние заболевания на образ жизни, хобби, увлечения и повседневную активность. Клинические проявления эндометриоза ограничивают повседневную активность пациенток (стирка, глажка, готовка), вынуждают выбирать более спокойные увлечения, ограничивают в выборе спорта и интенсивности занятий [13, 16, 17].
Качество жизни после лечения: консервативного и/или хирургического
По наблюдениям специалистов, постановка диагноза «эндометриоз» со времени появления первых симптомов заболевания сопровождается длительной временной задержкой и составляет от 3,7 до 8,1 года [6, 13, 16, 18].
Терапия эндометриоза преследует три основные цели: купирование или уменьшение болевого синдрома, реализация репродуктивных планов, предупреждение рецидива заболевания [17].
С целью улучшения КЖ применяют консервативное (медикаментозное и немедикаментозное) и хирургическое лечение.
К немедикаментозным методам относят: остеопатию, иглорефлесотерапию, соблюдение диеты, лечебную физическую культуру, йогу, теплые ванны, фитотерапию китайскими травами, которые способствуют снижению интенсивности тазовой боли и других симптомов эндометриоза, а также улучшают КЖ [11, 19, 20]. Так, по данным К. Дарай и соавт., мануальная терапия (остеопатия) инфильтративного эндометриоза с вовлечением прямой кишки эффективно улучшает КЖ (эффективность 60% в сравнении с 30% эффективностью плацебо) [20].
Медикаментозная терапия
Установлено, что медикаментозная терапия проводится на втором этапе лечения (после хирургического), значительно снижает боль и улучшает КЖ женщин. Гормональная терапия включает применение агонистов гонадотропин рилизинг гормона (аГНРГ), аГНРГ с «add-back» терапией, комбинированных оральных контрацептивов и прогестинов [10, 21–29].
По данным P. Vercellini и соавт., ципротерона ацетат в дозе 12,5 мг ежедневно оказывает положительный эффект на КЖ. Через 6 месяцев от начала терапии отмечается снижение интенсивности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, а также улучшаются показатели психического здоровья и сексуального удовлетворения [29]. Применение левоноргестрела внутриматочно (как гормональный компонент внутриматочной спирали мирена) также сопровождается улучшением показателей КЖ и снижением интенсивности тазовой боли. Достоинством такого метода является необходимость медицинского вмешательства один раз в пять лет, что связано с постоянной активностью внутриматочной левоноргестрел-высвобождающей системы в течение указанного промежутка времени (по 20 мг/сутки) [28]. Согласно другим исследованиям, депо-форма медроксипрогестерона ацетата (по схеме 104 мг/0,65 мл подкожно 1 раз в 3 месяца) значительно снижает интенсивность тазовой боли, дисменореи, диспареунии через 6 месяцев от начала лечения и через 12 месяцев после его окончания [23, 27]. По наблюдениям T. Harada, T. Strowitzki и соавт., диеногест в дозе 2 мг/сутки перорально снижает интенсивность тазовой боли, люмбалгии, диспареунии и дисхезии, оцененных через 24 недели от начала лечения [24, 25]. Авторы отмечают, что отрицательной стороной терапии прогестинами является возможность прорывных кровотечений. Однако к достоинствам такой терапии можно отнести незначительные показатели снижения минеральной плотности костной ткани, в сравнении с аГНРГ [23–25, 27]. Кроме того, по данным P. Vercellini и соавт., терапия норэтистерона ацетатом в дозе 2,5 мг ежедневно, значительно повышает показатели КЖ и снижает интенсивность тазовой боли и показатели шкалы оценки степени тяжести депрессии и тревоги через 12 месяцев от начала лечения, что сравнимо по эффективности с хирургическим лечением [10].
Терапия аГНРГ также снижает показатели интенсивности тазовой боли через 6 месяцев от начала лечения [23, 27, 28]. Показано, что через 12 месяцев от начала лечения аГНРГ улучшаются показатели КЖ и снижается интенсивность болевых симптомов, ассоциированных с эндометриозом [21, 22, 26]. Следует отметить, что аГНРГ в сочетании с «add-back» терапией более эффективно улучшают КЖ и способствует меньшей потере минеральной плотности костной ткани, чем монотерапия аГНРГ [22]. Также установлено, что немедленная «add-back» терапия способствует меньшей потере минеральной плотности костной ткани, чем «add-back» терапия, начатая через 6 месяцев от начала лечения аГНРГ [21].
Применение комбинированных оральных контрацептивов также способствует улучшению КЖ [22, 26, 29]. Снижение интенсивности дисменореи, диспареунии, тазовой боли в межменструальный период, а также улучшение показателей психического здоровья и сексуального удовлетворения отмечено исследователями через 6 месяцев от начала терапии комбинацией этинил эстрадиола в дозе 0,02 мг и дезогестрела в дозе 0,15мг [29]. Однако, по данным E. Zupi и соавт., прекращение терапии комбинированными оральными контрацептивами сопровождается рецидивом болевых симптомов эндометриоза и снижением КЖ [22].
Хирургическое лечение
Большое количество работ посвящено изучению влияния хирургического лечения на КЖ больных с инфильтративным эндометриозом. Хирургическое лечение проводится по принципу радикального удаления тканей, поврежденных эндометриозом и включает: сегментарную или циркулярную резекцию и «шейвинг» толстой кишки при колоректальном эндометриозе, резекцию очагов эндометриоза брюшины и клетчаточных пространств, резекцию очагов ректовагинального и ретроцервикального эндометриоза, резекцию крестцово-маточных связок и переднего свода влагалища в случае их поражения, а также резекцию очагов эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников. Используют лапароскопический, лапаротомный и вагинальный доступы. Авторы подчеркивают, что такое лечение может приводить к тяжелым осложнениям или рецидиву симптомов и должно проводиться после совместной консультации с гинекологом, хирургом и урологом, а также после получения добровольного информированного согласия пациента [9, 10, 30–38].
Так, по данным J.A. Abbott и соавт., лапароскопическая резекция очагов эндометриоза значительно снижает интенсивность тазовой боли, дисменореи, диспареунии, дисхезии и улучшает КЖ, оцененное через 5 лет после проведенного вмешательства [30].
Другими исследователями показано, что оперативное лечение колоректального эндометриоза лапароскопическим доступом в объеме сегментарной резекции или «шейвинга» толстой кишки оказывает благоприятное воздействие на КЖ больных с инфильтративным эндометриозом [9, 10, 33, 35, 37].
M. Mabrouk и соавт. указывают на отсутствие значительных отличий в показателях КЖ после проведения сегментарной резекции или «шейвинга» прямой кишки [9]. Кроме того, изучение применения CO2-лазера для резекции очагов эндометриоза лапароскопическим доступом в комбинации с сегментарной резекцией толстой кишки при колоректальном эндометриозе показало положительное влияние на показатели КЖ, снижение болевых симптомов, а также высокую частоту дальнейшей реализации репродуктивных планов [33].
Резекция пораженных эндометриозом крестцово-маточных связок снижает интенсивность и частоту рецидива дисменореи, хронической тазовой боли, улучшает КЖ, показатели качества сексуальной жизни и психического здоровья [36].
Вместе с тем, резекция переднего свода влагалища, в случае его поражения эндометриозом, улучшает показатели КЖ, сексуальной функции и удовлетворения, снижает интенсивность тазовой боли, оцененных через 12 месяцев после проведенного лечения [32, 39].
Однако, по некоторым данным, значительное количество пациенток указывает на персистенцию симптомов заболевания вопреки различным методам лечения (хирургического и консервативного) [15].
Следует отметить, что в последнее время в литературе значительное внимание уделяется влиянию хирургического лечения на показатели сексуальной активности и качества сексуальной жизни [31, 38–40]. Доказано, что радикальное иссечение очагов эндометриоза положительно влияет на уровень качества сексуальной жизни, снижает интенсивность диспареунии и страх пациентки испытать боль во время полового акта [31, 38–40].
Заключение
Инфильтративный эндометриоз является распространенным заболеванием среди женщин фертильного возраста с гинекологической патологией и значительно влияет на КЖ, связанное со здоровьем. Доказано, что различные методы медикаментозного, немедикаментозного и хирургического лечения положительно влияют на КЖ и показатели психического и физического здоровья, интенсивности тазовой боли, влияния заболевания на работоспособность и качество сексуальной жизни. Сравнительная оценка эффективности изолированных хирургического и медикаментозного методов представлена в отдельных публикациях. Также недостаточно отражено качество жизни больных с инфильтративным эндометриозом после различных объемов хирургического лечения. Поэтому необходимы дальнейшие исследования по данной тематике.
