Рак вульвы (РВ) – злокачественное заболевание, хорошо поддающееся терапии при ранней диагностике и своевременном лечении, но с плохим прогнозом на поздних стадиях [1]. Около 43% случаев РВ связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ) [2–4]. За последние десятилетия было выявлено, что выживаемость больных раком, ассоциированным с ВПЧ, увеличилась, в то время как заболеваемость возросла, особенно среди молодого населения [5–7]. Рецидивы встречаются в 10–15% случаев [8, 9]. РВ нередко предшествуют хронические дерматиты этой локализации (крауроз), иммунодефицитные заболевания, кондиломы или другие заболевания, передающиеся половым путем [10–13]. Вредные привычки, такие как курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, также относятся к факторам, предрасполагающим к развитию РВ [14].
Очевидно, что наличие онкопатологии с локализацией в области органов репродуктивной системы оказывает выраженное негативное влияние на жизнь женщины. При этом пациентки, как правило, недостаточно информированы о своем заболевании и предстоящем лечении [15]. Поэтому важно качественно и грамотно предоставлять необходимые сведения, а также выстраивать доверительное общение между медицинским персоналом и больной РВ. Психологическое, сексуальное и социальное восстановление после лечения требует целостного и профессионального подхода со стороны квалифицированных специалистов.
Ключевым звеном между пациенткой и многопрофильной медицинской бригадой является клиническая медсестра, которая имеет возможность решать сложные и деликатные вопросы, не прибегая к помощи лечащего врача, при этом улучшая эффективность работы всего медицинского персонала [16, 17].
Помимо качественного информирования в ходе общения с лечащим врачом и клинической медицинской сестрой, пациентки нуждаются в психологической терапии. Каждой женщине необходима поддержка как со стороны медицинских работников, так и близких людей, что позволит вернуться к привычной жизни за счет достижения удовлетворительного психологического состояния [18].
Многие пациентки не только после оперативного лечения, но и после постановки диагноза сталкиваются с психологическими проблемами и сексуальной дисфункцией. Большинство женщин сообщают о сексуальных проблемах (83%), в том числе предъявляют жалобы на снижение полового влечения (76%), нарушение выделения вагинальной смазки (42%), отсутствие оргазма (43%), снижение чувствительности (38%) и эластичности влагалища (30%), диспареунию (27%) и сужение влагалища (26%), а также на онемение вдоль рубца, стресс и дискомфорт в связи с удалением клитора и изменением тканей вульвы [19]. Женщины с гинекологическим раком в анамнезе сообщали о значительном снижении сплоченности в браке. Именно поэтому в комплекс реабилитаций следует включать мероприятия, направленные на восстановление сексуальной функции, особенно если это касается пациенток детородного возраста [20–22].
Важный этап реабилитации после оперативного лечения – пластическая реконструкция промежности. Хирургическое вмешательство при РВ может вызывать значительные нарушения функций уретры и влагалища, мочевого пузыря и кишечника, а также сексуальную дисфункцию, что связано в основном с изменением нормальной анатомии наружных половых органов [23, 24]. Проведение хирургических вмешательств без реконструктивно-пластических операций приводит к образованию грубых рубцов и дефектов тканей, что негативно отражается на общем состоянии пациенток.
Одним из методов таких пластических операций является реконструкция промежности при помощи лоскута из прямой мышцы живота. Лоскут из прямой мышцы живота позволяет закрыть не только небольшие дефекты, но и значительные повреждения, благодаря своему большому объему, а также способности обеспечивать значительный охват промежности и надежное снабжение сосудами. Данный метод показал хорошие результаты и может быть использован в реабилитационной хирургии для пациенток с РВ [25].
Вместе с этим существуют методы реконструкции вульвы при помощи лоскута из ягодичной складки. Были проведены исследования по поводу сравнения реконструкции вульвы при помощи V-Y- лоскута и лоскута в виде лепестков лотоса с точки зрения хирургического исхода и послеоперационных осложнений [26]. Статистически значимых различий, в части осложнений осложнений, между двумя группами не наблюдалось. Лоскут лепестка лотоса, особенно туннельный вариант, превосходил V-Y-лоскут с точки зрения функциональных и косметических результатов у пациенток, которым проводилась резекция по поводу первичных злокачественных опухолей вульвы [27].
Таким образом, проведенные исследования относительно пластической реконструкции промежности показали, что она положительно влияет на физиологическое и психологическое состояние больных РВ. Данные операции помогают избежать выраженных физиологических нарушений, решить проблему сохранения фертильности и позволяют добиться хорошего косметического результата [28, 29].
Еще одним методом, позволяющим улучшить качество жизни женщин после лечения РВ, является использование вагинальных дилататоров. С их помощью удается достигнуть расширения влагалища, предотвратить появление спаек, сужения и укорочения влагалища. Информацию о сексуальной реабилитации с использованием вагинальных дилататоров следует сообщать сексуально активным больным моложе 70 лет еще до начала лечения. Пациенткам старше 70 лет, не имеющим сексуальной активности, также необходимо предоставлять специальную информацию, актуальную для их возраста и образа жизни [30, 31].
Несмотря на высокую распространенность сексуальной дисфункции, данному вопросу уделяется недостаточное внимание. Согласно проведенным исследованиям, многие женщины считают, что им была бы полезна дополнительная информация о влиянии лечения на сексуальное здоровье до начала терапии, и они хотели бы получить консультацию у медицинского персонала не только после лечения, но и до его проведения [32].
После лечения онкогинекологического заболевания возможно преждевременное наступление менопаузы [33]. Каждая женщина, которая сталкивается с этим осложнением, подвержена риску со стороны сексуального здоровья и появлению нежелательных вульво-вагинальных симптомов. Также они могут испытывать чувство тревоги и грусти, потерю интереса к сексуальному партнеру.
Так как обычно пациентки не могут самостоятельно справиться с возникшими проблемами, для их поддержки в США была создана программа по изучению женской сексуальной медицины и женского здоровья (The Female Sexual Medicine and Women›s Health Program – FSMWHP) в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering для устранения негативных последствий злокачественной патологии в целом и после прохождения терапии по поводу рака. FSMWHP – междисциплинарная программа, использующая модель психо-сексуального образования. Во время первичной оценки изучают полную историю болезни, обсуждают все проблемы, которые возникли вследствие лечения РВ, оценивают вульво-вагинальные симптомы, сексуальную функцию, предшествующее лечение, предоставляют подробный план, обоснование и инструкции по реабилитации. Последующие посещения зависят от физических и эмоциональных потребностей каждой пациентки. В данной программе предоставляют следующий комплекс мероприятий: обучение женской анатомии, правилам сохранения сексуального здоровья, предложения по улучшению общения и близости с нынешними или будущими партнерами, информацию о негормональных безрецептурных и рецептурных вагинальных смазках и увлажнителях, процедуры для устранения боли, направление к физиотерапевтам, а также методы лечения проблем с половым актом, недержанием мочи и болью [34].
В России существуют фонды по борьбе против рака, лейкоза, профилактики рака и другие, но отсутствуют фонды и центры, которые были бы направлены на помощь и информирование больных с гинекологическим раком, куда входит и РВ. Эта проблема представляет собой большое препятствие на пути к созданию максимально эффективной реабилитации.
Для улучшения психоэмоционального состояния пациенток рекомендуется проводить реабилитационный курс в санаторно-курортных учреждениях с подбором индивидуальной программы процедур и питания. Изменение образа и места жизни даже на короткий период помогает больным выйти из тяжелого стрессового состояния [35].
Заключение
Прохождение курса реабилитации необходимо каждому онкологическому больному, пациентки с гинекологическим раком не являются исключением. Следует создавать информационные порталы, которые доступны для любого заинтересованного человека, представляющие данные о проводимых исследованиях, возможностях лечения и реабилитации, контакты реабилитационных центров, лечебных учреждений и конкретных специалистов, а также литературу, содержащую общие сведения о РВ. Таким образом, будет расти не только грамотность населения относительно онкологических вопросов, но и чувство защищенности со стороны пациенток, благодаря освещению такой масштабной проблемы, как онкогинекологическая патология.
Мультидисциплинарный подход к оказанию реабилитационной помощи подразумевает участие целой бригады медиков, состоящей из врачей и медсестер различных направлений, таких как онкология, реабилитология, психотерапия, диетология, функциональная диагностика и т.д. Все специалисты должны быть одной большой командой, работающей в тесном контакте друг с другом.
Всем пациенткам показано проведение диагностического мониторинга, что также является частью реабилитационной программы. В случае возникновения рецидивов важно выявить их как можно раньше. С этой целью следует проводить обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы (онкомаркеры, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография).
Стоит отметить, что в России недостаточно освещена такая серьезная проблема, как сексуальная дисфункция у больных РВ. Это приводит к проблемам в семье, женщины чувствуют себя неполноценными, что негативно сказывается на их жизни. Именно поэтому нельзя исключать восстановление сексуального здоровья женщин из комплекса реабилитаций и стоит уделять этому аспекту особое внимание.
Объединяя воедино все аспекты комплексной реабилитации, можно добиться не только улучшения качества жизни пациенток, но и вывести на новый уровень медицинскую реабилитацию в нашей стране.
