В настоящее время разработано более 40 типов лазеров с широким спектром применения как в промышленности, так и в медицине [1]. Выделяют следующие типы медицинских лазеров с различной длиной волны и, соответственно, точкой приложения: газовые (СО2-лазер, углекислый лазер, пары меди), жидкостные (флюоресцирующая среда – родамин), полупроводниковые (диодный лазер), твердотельные (рубиновые кристаллы, состоящие из окиси алюминия с вкраплениями атомов хрома в кристаллической решетке); неодимовый Nd:Yag-лазер (иттрий-алюминий-гранатовый).
Неодимовый лазер является представителем группы твердотельных медицинских лазеров, генерирующим оптическое излучение за счет квантовых переходов между уровнями энергии трехвалентного иона неодима Nd3+, помещенного в матрицу [2]. Генерация происходит на длине волны 1064 нм. Основные ткани-мишени для длины волны 1064 нм – это окси- и дезоксигемоглобин микроциркуляторного русла, а также белковые структуры стенки влагалища (эластин и коллаген). Такие лазеры могут работать как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Импульсный режим обеспечивает безболезненность процедуры воздействия неодимовым лазером.
В 2010 г. компания Melsytech (Россия) запустила собственное производство лазерных систем для медицины и косметологии. В 2014 г. лазерные системы прошли все испытания и получили регистрационное удостоверение Pосздравнадзора Российской Федерации.
Неодимовый лазер применяется в косметологии, хирургии, стоматологии, урологии и, в том числе, в гинекологии. Именно в России неодимовый лазер впервые в мире применили для лечения гинекологических заболеваний.
В гинекологии чаще всего применяется прибор MAGIC GYN – компактный формат оборудования на основе неодимового лазера (рис. 1).
Показаниями к применению неодимового лазера в гинекологии являются: атрофические процессы мочеполовой сферы, связанные с дефицитом эстрогенов, пролапс тазовых органов I–II степени, синдром «растянутого» влагалища, смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента, предоперационная подготовка слизистой влагалища и послеоперационная реабилитация, послеродовое восстановление, сексуальная дисфункция, коагуляция сосудов и гемангиом.
Механизм действия неодимового лазера основан на двух основных эффектах.
Фотоакустический – частичное разрушение микроциркуляторного русла и, вследствие этого, компенсаторное открытие коллатералей, что, в свою очередь, способствует увеличению кровоснабжения тканей и усилению обменных процессов в них.
Фототермический – суммарное накопление тепла до 62°С вследствие миллисекундного пакетного импульса и термодиффузия приводят к активации фибробластов и неоколлагеногенезу, что обеспечивает фототермическую реконструкцию тканей. Отсутствие быстрого повышения температуры и перегревания обеспечивает распределение тепла по всему объему тканей; таким образом, реконструкция происходит во всем объеме ткани.
Как следствие вышеописанных эффектов происходят реконструкция стенок влагалища, восстановление коллагенового каркаса, а также улучшение перфузии и восстановление рецепторов половых органов.
Длина волны 1064 нм при диаметре луча 6 мм обеспечивает проникновение лазерной энергии на глубину до 2 мм, воздействуя на всю толщину стенки влагалища. Это более глубокое воздействие, чем таковое у эрбиевого и CО2-лазера; таким образом, появляется возможность влиять на более глубокие слои вплоть до гиподермы (рис. 2), а применение низкоэнергетических импульсов наносекундного диапазона исключает возможность разрушения целостности слизистой влагалища.
В мире выполнено более 100 000 процедур воздействия неодимовым лазером, в России в период с 2015 г. – более 3500 процедур. В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» за 2019 г. проведено более 350 процедур, большинство из которых было выполнено по поводу генитоуринарного менопаузального синдрома. Первой линией в лечении атрофических изменений слизистой вульвы и влагалища, безусловно, являются локальные эстрогены. Однако иногда у женщин имеются противопоказания к их применению, а также стойкое нежелание применять гормональную терапию, даже местно. A. Gaspar (Аргентина) и Z. Vizintin (Словения) в 2015–2016 гг. провели сравнение эффективности лечения вульвовагинальной атрофии с помощью неинвазивного воздействия эрбиевого лазера Fotona SMOOTH и топической эстрогензаместительной терапии [3].
В 2003 г. в Болгарии были представлены данные лечения лазером предраковых поражений шейки матки у 266 женщин. Использовались два лазерных метода: прямой (прямое абляционное воздействие эрбиевым или СО2-лазером) – у 93 женщин и косвенный (косвенное воздействие неодимовым лазером за счет гомогенного фототермолиза) – у 173. Эффект лечения прямым лазерным воздействием для всех поражений шейки матки составляет 100%. Не было ни одного больного с рецидивом при использовании второго метода, однако эффективность варьировала от 92 до 96,7%. Поражение сохранялось в 3–7% случаев, а рецидив был в 3% [4].
В 2003 г. японские авторы применяли трансвагинальную гидролапароскопию для дриллинга яичников с использованием лазера Nd:YAG у 2 бесплодных женщин с синдромом поликистозных яичников, устойчивым к кломифен-цитрату. После процедуры у пациенток восстановился овуляторный цикл [5].
Методика проведения Nd:YAG-лазерного воздействия тщательно разработана сотрудниками отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ«НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» и изложена в СОПах и методических пособиях. Первым этапом процедуры является равномерная обработка всех стенок влагалища (рис. 3.) на коническом (360°) зеркале (рис. 4). К каждому участку лазерного воздействия доставляется в среднем 90 Дж лазерной энергии, что вызывает неаблятивное, точно контролируемое тепловое воздействие на стенки влагалища, которое приводит к сокращению ткани и запускает процесс синтеза нового коллагена в слизистой оболочке влагалища.
На втором этапе производится пошаговая обработка передней, задней и/или боковых стенок на угловом (30°) зеркале (рис. 5). Участки ткани, обработанные в рамках I этапа, лучше поглощают повторную, прицельно направленную энергию, обеспечивая максимальный лечебный результат. Особенно важен II этап при лечении недержания мочи и пролапса гениталий. В частности, для лечения стрессового недержания мочи прицельно обрабатывается передняя стенка влагалища, что опосредованно укрепляет стенки мочеиспускательного канала, уменьшает подвижность ретровезикального соединения, стимулирует тазовую мускулатуру за счет уплотнения фасции [6]. В случае формирования ректоцеле на угловом зеркале прицельно обрабатывается задняя стенка влагалища.
Третий этап представляет собой обработку вульвы и парауретральной области (рис. 6). Проводится для равномерного распределения тепла в области выхода уретры и вульварного кольца с использованием наружных манипул с фиксированным размером или с изменяемым диаметром пятна (рис. 7).
Этот этап особенно важен при лечении недержания мочи и симптомах генитоуринарного менопаузального синдрома.
Во время всех этапов не требуются анестезия, а также постпроцедурный уход. Максимальное число процедур в рамках курса лечения составляло 4 сеанса.
В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» методика Nd:YAG-лазерного воздействия также эффективно применяется для лечения не только начальных стадий пролапса тазовых органов, но и при выраженной степени пролапса; как при подготовке к оперативному лечению влагалищным доступом, так и в послеоперационном периоде с целью эффективной реабилитации [7].
Клинический случай
Пациентка T., 46 лет, индекс массы тела 28 кг/м2, обратилась с жалобами на недержание мочи при кашле, смехе, чихании, занятиях фитнесом (прыжках) и поднятии тяжестей, на ощущение инородного тела в промежности, дискомфорт при половой жизни (попадание воздуха и хлопающие звуки). Данные симптомы появились после родов крупным плодом в 2015 г., постепенно прогрессировали. В анамнезе гипертоническая болезнь.
Менструации с 12 лет, установились сразу; регулярные, через 25 дней по 5 дней, обильные, безболезненные. День менструального цикла: 6.
В 2001 г. произведена тубэктомия справа по поводу внематочной беременности, в 2007 г. – радиоволновая деструкция эктопии шейки матки. У женщины было 5 беременностей: 1 роды, 2 аборта, 1 внематочная беременность, 1 неразвивающаяся беременность. В 2015 г. были самостоятельные индуцированные роды, выполнена эпизиотомия, эпизиоррафия (вес плода – 4000 г).
Гинекологический статус. Наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияет. Рубцовая деформация в области промежности. Влагалище рожавшей женщины, слизистая не гиперемирована. рН=5. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, без особенностей. Тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное. Наиболее дистальная часть пролабирующей стенки влагалища не доходит до вульварного кольца на 1 см (1-я стадия пролапса по POP-Q). Область придатков без особенностей при пальпации. Своды свободные, безболезненные. Выделения из половых путей: светлые. По Оксфордской шкале сила сжатия мышц снижена – соответствует 1 баллу.
Установлен диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища I степени. Стрессовое недержание мочи. Избыточная масса тела.
Пациентке были назначены: тренировка мышц тазового дна в режиме БОС на аппарате «УРОСТИМ» №10, затем тренировка на портативном тренажере KGoal в домашних условиях ежедневно в постоянном режиме; санация кавитационным раствором («Тантум-Роза») на аппарате «ФОТЕК» №6; ношение кубического пессария с ежедневной обработкой пессария; воздействие неодимовым лазером с интервалом 1 месяц – №3. При необходимости повторить через 1 год.
Фото локального статуса пациентки до лечения и в динамике представлены на рис. 8–11.
После трех процедур воздействия неодимовым лазером у пациентки были купированы эпизоды недержания мочи при кашле и поднятии тяжестей, а также женщина отметила значительное улучшение качества сексуальной жизни.
Заключение
Таким образом, на основании данных литературы и нашего собственного клинического опыта применение Nd:YAG-лазера для фототермической реконструкции тканей вульвы и влагалища позволяет улучшить их морфофункциональное состояние за счет фототермического и фотоакустического эффектов и стимуляции неоколлагеногенеза и неоангиогенеза под действием неабляционного лазерного излучения. Воздействие неодимовым лазером является эффективным методом лечения широкого спектра гинекологических заболеваний, однако требует дальнейшего углубленного патогенетического и клинического изучения.
