Инфекционный эндокардит (ИЭ) – микробная инфекция сердечных клапанов и внутрисердечных инородных тел – до настоящего времени сохраняет репутацию тяжелого заболевания с высоким уровнем летальности, несмотря на современные возможности диагностики и лечения [1]. Клиническая симптоматика ИЭ определяется генерализованной микробной инфекцией кровотока и системным воспалением, разрушением сердечных клапанов и его последствиями (сердечная недостаточность, эмболии), висцеральными поражениями [1, 2]. Сформулированные международным экспертным сообществом диагностические критерии ИЭ [2], главные из которых – положительный результат бактериологического исследования крови и эхокардиографические признаки (клапанные вегетации, внутрисердечные деструкции, абсцессы), повышают надежность диагностики ИЭ и способствуют правильному лечению [1–3]. Установление диагноза ИЭ означает необходимость проведения длительной антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя или в эмпирическом режиме[1], а также кардиохирургического лечения при наличии показаний [2, 4]. В согласительных документах и руководствах по проблеме ИЭ нередко выделяют специфические ситуации, требующие особых подходов к диагностике и ведению пациентов [2]. Одной из таких ситуаций является ИЭ при беременности [1, 2, 4, 5].
Заболеваемость ИЭ при беременности, факторы риска
ИЭ во время беременности встречается крайне редко [2]. Заболеваемость ИЭ при беременности составляет 0,006% [5–7], увеличиваясь до 1,2% у женщин с механическими протезами клапанов [8, 9]. В связи с редкостью патологии в литературе проблема ИЭ при беременности представлена в основном в виде описания отдельных клинических наблюдений [10–13] или анализа небольшой серии случаев [6]. Заболевание, как правило, развивается на фоне ранее существующего клапанного порока [1, 5], врожденного, реже – ревматического [6], внутрисердечных инородных тел [12] или вследствие внутривенного употребления наркотиков[1, 5, 12].
Этиология, патогенез
Возбудителями ИЭ у беременных, как и у остальных пациентов, являются преимущественно грамположительные кокки: стафилококки, в максимальной степени обладающие способностью к адгезии к клапанным структурам [14, 15], а также стрептококки и энтерококки, совокупно ответственные за 80% случаев ИЭ [1, 5, 13, 16]. При ИЭ у беременных описано этиологическое участие редких микроорганизмов [17], в том числе синантропов, колонизирующих кожу промежности [12]. Предрасполагающими факторами к развитию ИЭ во время беременности являются снижение иммунитета [18], а также нарушения в системе гемостаза (склонность к тромбообразованию), что повышает вероятность тромбоэмболических осложнений и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при этиологической роли Staphylococcus Aureus [19].
Клиническая симптоматика, осложнения
Клиническая картина ИЭ у беременных не отличается от таковой у остальных пациентов и определяется характером возбудителя и локализацией клапанного поражения [1, 2, 20]. Самым частым симптомом ИЭ является фебрильная лихорадка, сопровождающаяся ознобами, интоксикацией [1–3]. При острой деструкции клапанов левых отделов сердца возникает сердечная недостаточность (одышка, ортопноэ, влажные хрипы в легких) [2], возможны эмболии сосудов большого круга фрагментами клапанных вегетаций с развитием инсульта, инфарктов почек, селезенки и др. [1, 2, 4]. Правосторонняя локализация ИЭ отличается респираторной симптоматикой, обусловленной повторными эмболиями ветвей легочной артерии (кашель, кровохарканье, двусторонние полисегментарные изменения в легких с полостями деструкции на рентгенограмме) [1, 2]. С различной частотой при ИЭ наблюдаются периферические симптомы (кожный геморрагический васкулит, кровоизлияния в конъюнктиву и т.п.) и висцеральные поражения (миокарда, почек, селезенки, печени и др.) [1–3]. У женщин, ранее употреблявших наркотики внутривенно, возможно сочетание ИЭ (чаще правостороннего) с хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, в том числе в стадии СПИДа [2, 5].
Описанные в литературе случаи ИЭ при беременности в основном соответствуют острому течению, при котором клапанные вегетации и деструкции при эхокардиографии (ЭХОКГ) обнаруживаются через несколько дней фебрильной лихорадки [10, 11, 21]. ИЭ у беременных представляет серьезную угрозу [22], так как материнская смертность при нем достигает 33% [2, 4, 5]. Большинство случаев смерти пациенток c ИЭ во время беременности обусловлены сердечной недостаточностью или эмболическими осложнениями [5, 12]. Материнская смертность выше при левосторонней локализации ИЭ, составляя до 42% при поражении аортального клапана, 22% – при митральном ИЭ и около 10% – при трикуспидальном [12]. Внутриутробная гибель плода при ИЭ у беременных составляет от 15% [23] до 29% [5].
Диагностика ИЭ при беременности. Особенности клинического и дополнительного обследования
Быстрое выявление ИЭ и соответствующее лечение играют важную роль в снижении риска материнской и внутриутробной смертности [5]. Поэтому пристальное внимание должно быть уделено любой беременной женщине с лихорадкой и сердечным шумом [2, 5, 23] с целью своевременной диагностики ИЭ и выполнения ЭХОКГ. Чреспищеводная ЭХОКГ повышает вероятность обнаружения клапанных вегетаций при ИЭ и должна быть выполнена при негативном или сомнительном результате трансторакального исследования [1, 2, 4]. К наиболее значимым дополнительным исследованиям относится также трехкратное бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя [1–5].
В диагностике ИЭ, как и другой сердечно-сосудистой патологии во время беременности, следует учитывать физиологические изменения внутрисердечной и системной гемодинамики, а также особенности физического и лабораторно-инструментального обследования [24]. Объем циркулирующей крови во время беременности возрастает на 40–60%, достигая максимума к началу III триместра [24, 25]. Прирост объема плазмы опережает увеличение массы форменных элементов, что обусловливает так называемую физиологическую анемию беременных [22]. Характерно также увеличение сердечного выброса у беременных: в ранние сроки – за счет увеличения ударного объема, к 20–24-й неделе – за счет повышения частоты сердечных сокращений [25]. На поздних сроках беременности сердечный выброс в положении лежа на спине снижается на 25–30% вследствие сдавления маткой нижней полой вены [24]. Во время беременности снижается общее периферическое сопротивление, и, как следствие, уже с I триместра беременности – сначала диастолическое, а со II триместра – и систолическое артериальное давление, с возвратом к исходному уровню в III триместре [24].
Физиологическая гиперволемия беременных приводит к хронической перегрузке сердца объемом, некоторому увеличению его полостей [24, 25]. Указанные особенности усугубляют риск развития сердечной недостаточности при развитии патологии сердечных клапанов у беременных [4, 25].
Особенностями физического обследования сердечно-сосудистой системы у пациенток во время физиологически протекающей беременности являются усиление и расщепление I тона, появление III тона и мезосистолического шума при аускультации сердца во втором и третьем триместрах [24, 25].
Обнаружение диастолического шума практически всегда обусловлено органической клапанной патологией и требует тщательного обследования
[2, 9, 24, 25]. Из-за высокого стояния диафрагмы в третьем триместре у беременных и горизонтального расположения сердца тень его на рентгенограмме увеличивается, на ЭКГ возможно смещение электрической оси влево. Часто наблюдаются преходящие изменения зубца T и сегмента ST [24]. При ЭХОКГ могут увеличиваться конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка без признаков его гипертрофии и систолической дисфункции, имеет место незначительная трикуспидальная недостаточность, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови [24, 25]. Эти и другие особенности сердечно-сосудистой системы могут создавать трудности диагностики при развитии клапанной патологии во время беременности, в том числе и ИЭ [2, 7, 26].
Лечение ИЭ у беременных
Лечение ИЭ у беременных, как и у других больных с этим заболеванием, осуществляется в соответствии с международными согласительными рекомендациями [2 ,3, 5] и национальными руководствами [1]. Показана длительная (не менее 4–6 недель в зависимости от выделенного или предполагаемого возбудителя) антибактериальная терапия [2]. Ограничения медикаментозной терапии ИЭ у беременных обусловлены тератогенным и/или эмбриотоксическим действием лекарственных препаратов [25]. Из антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИЭ, при беременности противопоказаны или не рекомендуются аминогликозиды, тетрациклины и фторхинолоны [27], их назначение возможно только при угрозе жизни матери. Требует оценки с этих позиций и ранее проводимая терапия по поводу сердечно-сосудистой патологии, послужившей фоном для ИЭ. Так, у беременных с протезированным клапаном сердца, находящихся ранее на постоянной антикоагулянтной терапии, неблагоприятное влияние на плод оказывает варфарин, вызывая эмбриопатии у плода от 5 до 50% случаев [28], ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, которые могут назначаться до наступления беременности, например, в комплексной терапии сердечной недостаточности у пациенток с пороками сердца, приводят к гибели плода или развитию у новорожденного тяжелой острой почечной недостаточности [25], так что противопоказаны на любом сроке беременности и должны быть отменены при ее планировании. Препараты, опыт применения которых во время беременности невелик, также лучше не назначать [24, 25].
С учетом вышеизложенных ограничений, врач находится в сложной ситуации при рассмотрении возможности сохранения беременности у женщины с ИЭ [5, 12, 13, 21, 26]. Действующие в настоящее время в Российской Федерации нормативные документы считают ИЭ показанием к прерыванию беременности [29]. Однако в мире растет число случаев успешного ведения ИЭ у беременных с благополучным исходом для матери и ребенка [10, 16], в том числе с использованием экстренного кардиохирургического лечения [6, 12].
Показаниями к кардиохирургическому лечению ИЭ являются прогрессирующая сердечная недостаточность, рецидивирующие эмболии, неконтролируемая инфекция [1–4, 12, 13]. Решение о возможности сохранения беременности должно приниматься коллегиально всеми специалистами, участвующими в ведении пациентки – членами «команды» ИЭ [12], индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом всех рисков для жизни матери и развития плода [2, 11, 30]. Роль междисциплинарного врачебного взаимодействия для оптимального решения проблемы ИЭ в конкретной ситуации чрезвычайно важна [2, 6, 12, 30]. Дискуссионными остаются вопрос о сроках и методах кардиохирургического лечения при ИЭ у беременных [16, 21], а также оптимальные способы ведения родов [12, 21]. Необходимость кардиохирургического лечения возникает более чем в половине случаев ИЭ у беременных [12], особенно при левосторонней локализации клапанного поражения. Перед вмешательством целесообразен по крайней мере 3-недельный курс антибактериальной терапии [12], если критическая ситуация для матери и плода не потребует более раннего оперативного лечения. Внутриутробная гибель плода при ИЭ беременных уменьшается при использовании кардиохирургии до 16,7%, а материнская смертность – до 3,3% [12, 21]. Вероятность гибели плода увеличивается при выполнении кардиохирургической операции на ранних сроках беременности, что обусловлено незрелостью плода, тяжелыми последствиями интраоперационной гипоксии в условиях искусственного кровообращения, вазоконстрикторным ответом маточно-плацентарных артерий [11, 20]. Искусственное охлаждение и согревание отрицательно влияет как на плод, так и на материнский организм, усугубляя нарушения плацентарного кровообращения, дискоординацию сокращений матки и гипоксию плода [11, 26]. Шансы на выживание плода повышает кардиохирургическое вмешательство при ИЭ у матери в сроки свыше 24 недель беременности [21]. В большинстве приведенных в литературе описаниях случаев ИЭ при беременности родоразрешение производилось методом кесарева сечения [4, 10–12, 16, 21], однако на этот счет не высказано единого мнения, и современные рекомендации не отдают предпочтения этому методу по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути [12].
Профилактика ИЭ у пациенток с высоким риском его развития
Показана беременным с врожденными (кроме дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum) и приобретенными пороками сердца, механическими протезами клапанов, ранее перенесенным ИЭ [2, 5]. Антибактериальная профилактика проводится перед инвазивными медицинскими манипуляциями: стоматологическими процедурами (экстракцией зубов) и некоторыми другими вмешательствами [2]. Некоторые авторы считают необходимым проведение профилактики ИЭ у беременных с пороками сердца и при родах через естественные родовые пути [5].
В практике областного стационара г. Саратова среди всех госпитализированных за 16-летний период 360 пациентов с ИЭ у двух пациенток (0,55%) заболевание развилось во время беременности. У одной из них беременность была прервана на раннем сроке, во втором случае – завершилась рождением здорового ребенка и излечением ИЭ у матери [10].
Заключение
Таким образом, своевременное выявление ИЭ у беременных и соответствующе лечение, включающее при необходимости кардиохирургическое вмешательство, играют ведущую роль в снижении материнской смертности и внутриутробной гибели плода. Достижения современной медицины позволяют сохранить беременность и сохранить жизнь матери и ребенку даже в случае такого серьезного заболевания, как ИЭ.
