Surgical treatment of vestibulo­vaginal hypospadias in girls

При вестибуло-вагинальной гипоспадии уретра и ее наружное отверстие удаляется от клитора к влагалищу. При этом уретровагинальная перегородка истончается, а нижняя стенка уретры и передняя стенка влагалища представляют собой единое образование. Наружное отверстие уретры располагается на границе со входом во влагалище [1–3]. С уретрой передняя стенка влагалища связана плотным соединительнотканно-мышечным слоем очень прочно, так что отделить стенку одного органа от другого невозможно [4–6]. Эта перегородка (septum ureterovaginale – общая стенка обоих органов) имеет толщину около 10 мм [5–7].

Общепринятое лечение вестибуло-вагинальной гипоспадии – консервативное. В редких случаях производят оперативное вмешательство [7–9].

Цель исследования: предложить вариант хирургического лечения вестибуло-вагинальной гипоспадии у девочек.

Материалы и методы

У 201 девочки диагностирована вестибулярная гипоспадия, у 16 – вестибуло-вагинальная, у 3 – вагинальная. 5 девочкам с вестибуло-вагинальной гипоспадией произведена операция – выделение уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря и перемещение ее ниже клитора.

Результаты

У всех девочек с вульво-вагинальной формой гипоспадии наблюдались вульвиты, вагиниты, хронические циститы и пиелонефриты. При рентгенологическом исследовании у 6 детей обнаружен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у 2 – уретерогидронефроз. 11 девочек из 16 с вестибуло-вагинальной гипоспадией продолжали лечиться консервативно. У 5 девочек проведено оперативное лечение.

Анатомические варианты уретры, интроитуса, гимена являются тем реальным субстратом, на основании которого при coitus создаются условия для инфицирования мочевых путей у женщин [9]. При coitus происходит ретроградная контаминация уретры. Чем интенсивнее степень физического воздействия полового члена, тем возрастает частота уретритов, циститов и вульвовагинитов у женщин [10–12].

Общепринятый способ оперативного лечения вульво-вагинальной гипоспадии заключается в поперечном рассечении уретрогименальных спаек и ушивании разреза. Однако, операция считается малоэффективной [11–15].

Нами предложен хирургический способ лечения вульво-вагинальной гипоспадии (заявка на изобретение № 2023114649 от 04.06.2023), который позволяет обеспечить радикальность оперативного лечения и снижает количество осложнений не только в детском, но и в половозрелом возрасте (профилактика вульвитов, вагинитов, циститов и т.д.).

Так как нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляют единое образование (рисунок а), операция продолжается со стороны влагалища на верхней стенке (рисунок б). Здесь отчетливо пролабирует дистальная часть уретры. Разрезом длиной 2,5 см рассекается слизистая верхней стенки влагалища над уретрой. Тупым и острым путем слизистая влагалища отслаивается от соединительнотканно-мышечного слоя в стороны (рисунок в). Производится выделение и мобилизация из сращений всей уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Соединительнотканно-мышечный слой влагалища отсекается от уретры с двух сторон. Наружное отверстие уретры фиксируется узловыми швами в 0,3 см от клитора в ране преддверия влагалища. Рану на верхней стенке влагалища зашивают узловатыми швами: первый ряд на соединительнотканно-мышечный слой, второй – на слизистую влагалища (узловатые швы из синтетического рассасывающего материала). Последним ушивается рана преддверия влагалища (рисунок г). Катетер в мочевом пузыре оставляют на 10 суток, во влагалище оставляют выпускник на 5 суток.

Из 16 детей по описанному выше способу оперировано 5 девочек с вестибуло-вагинальной гипоспадией. Осложнений и трудностей во время операции не было. Перед операцией в уретру всегда вводился резиновый катетер, который способствовал эффективному выделению всей уретры. Послеоперационный период протекал спокойно. На наружное отверстие уретры и переднюю стенка влагалища накладывались узловые рассасывающиеся швы. Катетер держали не более двух недель, ежедневно проводили туалет влагалища. Дети выписывались на 14–20-е сутки в удовлетворительном состоянии. Акт мочеиспускания был свободным.

Оценка отдаленных результатов произведена у оперированных девочек в сроки от 1 до 5 лет. Жалоб не было. Мочеиспускание свободное. Эпизодов вульвитов и циститов не отмечалось. При осмотре наружное отверстие уретры находится на обычном месте. Сопутствующей патологии нет.

Обсуждение

Несмотря на общепринятые способы лечения, при вульво-вагинальной гипоспадии остается все еще высокой частота осложнений и неудач. Поэтому методы лечения оказываются малоэффективными [8–11, 14].

Наиболее перспективной является транспозиция дистального отдела уретры, представленная М.Ю. Гвоздевым с соавт. Лечение состояло в том, что эктопированное наружное отверстие уретры фиксировалось ближе к клитору. Операция производилась на преддверии влагалища, отделение уретры от верхней стенки влагалища не производилось [10, 16].

Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, при вульво-вагинальной гипоспадии имеется порок не только наружного отверстия, но и порок всей нижней стенки уретры. Во-вторых, нижняя стенка уретры и верхняя стенка влагалища представляют единое образование и отделить уретру от влагалища, не поранив один или другой орган невозможно. В-третьих, в предложенном способе уретра полностью не освобождается от врожденных спаек. Как бы не перемещали уретру, сохраняется связь с верхней стенкой влагалища, то есть остается натяжение. В результате, после операции швы расходятся, и уретра и наружное отверстие перемещаются на прежнее место [4, 8, 10, 16, 17].

Предложенный нами способ хирургического лечения вульво-вагинальной гипоспадии позволяет обеспечить радикальность оперативного вмешательства и снижение количества осложнений, а также является профилактикой хронической инфекции мочеполовой системы в будущем.

Способ включает выделение всей уретры от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Новым является то, что производятся 2 разреза: в преддверии влагалища и на верхней стенке влагалища. Выделяется полностью уретра, врожденные рубцы и спайки иссекаются. Со стороны влагалища рассекается слизистая, которая сдвигается латерально. Соединительнотканно-мышечный слой верхней стенки влагалища отсекается от уретры с обеих сторон. Уретра выпрямляется, переводится и фиксируется в положении под клитором.

Таким образом, предложенное оперативное вмешательство обеспечивает: 1) максимальную физиологичность акту мочеиспускания; 2) ликвидацию причин воспаления, как вульвитов, так и циститов; 3) профилактику осложнений будущей половой жизни.

Заключение

Предложен новый способ оперативного лечения вестибуло- вагинальной гипоспадии. Показанием служит неэффективность длительной терапии вульвитов, вагинитов, циститов, хронических пиелонефритов. Наличие гипоспадии наружного отверстия уретры, постоянная травма ее при coitus является субстратом инфицирования мочевых путей у женщин. Оперативное лечение служит профилактикой посткоитальных осложнений в будущем.