В ряду причин, значимо снижающих качество жизни женщины, особое место занимают расстройства сексуальных функций [1–6].
Сексуальные расстройства, резко нарушающие душевное равновесие женщины, создают проблемы в семейных отношениях, могут являться как первичными специфическими сексологическими расстройствами, так и возникать при ряде заболеваний органов малого таза. Такие заболевания, как пролапс тазовых органов (ПТО) и недержание мочи при напряжении (НМпН), отмечаемые почти у 33% женщин в пременопаузальном возрасте и у 45% женщин в менопаузе, также значимо снижают их сексуальную активность [1–3, 7, 8].
С учетом сказанного хирургическая коррекция ПТО и НМпН должна не только восстановить анатомические взаимоотношения между органами малого таза и континенцию, но и, если не способствовать повышению сексуальной активности, то хотя бы у ряда пациенток ее сохранить [9–11].
Особую проблему у 11–45% женщин с НМпН представляет непроизвольная потеря мочи во время полового акта, что в 70% случаев отмечается в момент пенетрации, в 20% – на высоте оргазма и в 11% случаев – в двух этих моментах. Эта проблема в основном имеет место у женщин в возрасте до 60 лет [1].
Сексуальные расстройства у женщин включают нарушения либидо, расстройства сексуального возбуждения, нарушения оргазма и болевые ощущения [12, 13].
Клиническими проявлениями этих расстройств являются отсутствие позитивных мыслей и сексуальных фантазий и нежелание заниматься сексом, нарушения любрикации, аноргазмия, диспареуния, дискомфорт при половом акте [12–16].
Распространенным методом исследования сексуальных функций у женщин в настоящее время является анализ специальных заполненных пациентками анкет, в которых женщина, ответив на ряд вопросов, позволяет оценить ее сексуальную функцию [3, 16]. Такой специализированной анкетой для изучения сексуальной функции у женщин с ПТО и(или) НМпН является анкета Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-31), включающая 31 вопрос [12]. Кроме того, принята и сокращенная версия анкеты PISQ-31, включающая 12 вопросов – PISQ-12 [9], которая достаточно отражает его полную версию и рекомендована для применения в клинической практике III Международной консультацией по недержанию мочи для оценки выраженности сексуальных расстройств среди женщин с нарушением статики тазовых органов и недержанием мочи [1, 9, 10, 16–19].
В последние годы отмечено интенсивное внедрение в практику методов хирургической коррекции ПТО и НМпН у женщин с использованием полипропиленовых сетчатых имплантатов влагалищным доступом [17, 20].
Для коррекции ПТО методом кольпопексии сетчатыми протезами используются в основном две технологии имплантации протезов: троакарная и бестроакарная.
Наиболее часто для хирургического лечения ПТО используются троакарная технология Prolift anterior и Prolift posterior (J&J, USA) и различные ее модификации. Метод основан на проведении специальных троакаров через обтураторные мембраны движением «снаружи внутрь» с целью выведения фиксирующих протез ленточных рукавов через сухожильные структуры таза на кожу.
У некоторых пациенток имплантация протезов по троакарной технологии Prolift является причиной развития интраоперационных осложнений и специфических имплант-ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде в виде эрозии слизистой влагалища с обнажением фрагмента протеза, паховых болей, синдрома хронической тазовой боли, диспареунии, а иногда и апареунии. Частота возникновения диспареунии de novo после хирургического лечения ПТО с использованием синтетических сетчатых протезов по технологии Prolift колеблется от 10 до 17%.
Приведенные послеоперационные имплант-ассоциированные осложнения становятся причиной сексуальных расстройств у оперированных женщин. Причем анатомический эффект проведенной хирургической коррекции ПТО у пациенток, как правило, хороший [1, 4, 13, 21–24].
Снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений после коррекции ПТО синтетическими протезами позволяет бестроакарная технология операции [6].
Бестроакарная технология имплантации сетчатых протезов, корригирующих ПТО влагалищным доступом, отличается от технологии Prolift минимальной инвазивностью (выполняется только один разрез стенки влагалища для установки и фиксации протеза). Исключаются «слепые» этапы проведения троакаров через запирательные мембраны, паравагинальные и параректальные ткани и ткани тазового дна. Таким образом, снижается не только травматичность операции, но и частота интраоперационных и послеоперационных осложнений [9].
Бестроакарная технология имплантации сетчатых синтетических протезов представлена основными двумя видами.
Первым видом бестроакарной технологии установки сетчатого протеза для коррекции ПТО является система Gynecare Prosima Pelvic Floor Repair System. Протез системы Prosima имплантируется в пространство между мочевым пузырем и стенкой влагалища без специальной фиксации к тканевым структурам стенок таза. После имплантации протеза влагалище стабилизируется на 1 месяц специальным поддерживающим баллонным устройством vaginal support device (VSD). В течение этого времени происходит прорастание соединительной ткани в ячейки сетчатого импланта. После удаления VSD сетчатый протез надежно фиксирует стенку влагалища [21, 23, 25–29].
Вторым видом бестроакарной технологии установки сетчатого протеза, корригирующего ПТО, является использование систем крепления протеза в нужном положении с помощью «гарпунов» или «якорей», которыми оснащены рукава протезов, которые в ходе операции вводятся в сухожильные структуры тазового дна через один разрез стенки влагалища. Это и обеспечивает фиксацию импланта в нужном положении [30, 31].
Представителем бестроакарной якорной методики установки сетчатых протезов, корригирующих ПТО, является система Elevate (Elevate Anterior and Apical, Elevate Posterior and Apical, производства AMS Inc., USA).
Преимуществом данной методики является, кроме малой инвазивности, и высокая надежность фиксации протезов [6, 32, 33].
Анализ влияния операций, выполненных по поводу ПТО по троакарной технологии Prolift, на качество сексуальной жизни женщины отражен в ряде исследований, причем приводимые результаты весьма отличаются друг от друга. Степень влияния хирургического вмешательства, выполненного по поводу ПТО с использованием синтетических протезов, на сексуальную функцию женщины оценить однозначно сложно в силу применения различных техник хирургического вмешательства и методов оценки сексуальных расстройств у женщин.
Абдоминальная или лапароскопическая сакрокольпопексия с использованием синтетических сеток (фиксация к промонториуму) позволяет избавить пациентку от диспареунии, возникшей по причине опущения половых органов [20]. Сравнивая абдоминальное открытое вмешательство с трансвагинальной коррекцией генитального пролапса, Baszak-Radomanska E., Paszkowski T. отметили, что первые оказываются более эффективными в отношении сохранения сексуальной функции [3].
Achtari C. et al. [4] показали, что перед влагалищной операцией, корригировавшей ПТО синтетическими протезами по принципу Prolift, диспареуния имела место у 26% пациенток, через 6 месяцев после операции – у 6%, а через 2 года – у 9%.
Напротив, в исследовании Milani R. et al. [23] хирургические вмешательства с использованием проленовых сеток по принципу Prolift в области передней стенки влагалища увеличивали частоту диспареунии на 20%, а использование сетчатых протезов в области задней стенки влагалища – на 63%. Авторы этой статьи делают вывод о том, что необходимо отказаться от лечения нарушений статики органов малого таза с использованием пропиленовых сетчатых протезов, несмотря на хорошие анатомические результаты операций. Но эти авторы отметили в 20% случаев появление диспареунии de novo и после операций в области передней и задней стенок влагалища без применения сетчатых протезов.
Diwadkar G.B. et al. [34] отметили, что частота возникновения диспареунии выше при хирургическом лечении ПТО с использованием сеток, чем при операциях c использованием местных тканей.
Lowman J.K. et al. [35] показали, что диспареуния после операции кольпопексии по принципу Prolift anterior развивается de novo у 17% оперированных.
Поэтому создается впечатление, что операции по поводу ПТО в области передней стенки влагалища способствуют появлению болевых ощущений при половом акте, независимо от того, использовался синтетический протез или нет.
Беженарь В.Ф. и соавт. [21] отмечают, что 24% пациенток через год после операции с использованием системы Prolift anterior указывают на появление болей во время полового акта, и большинство пациенток после операции с использованием системы Prolift остаются неудовлетворенными сексуальной жизнью.
Нарушения сексуальных функций отмечаются и после изолированного вмешательства на задней стенке влагалища по поводу ректоцеле с использованием сетчатого синтетического протеза Prolift posterior. Эта операция, кроме имплантации протеза, часто дополняется укреплением сухожильного центра промежности методом кольпоперинеолеваторопластики. Этот компонент операции нарушает анатомические взаимоотношения между структурами тазового дна, сужает влагалище и в 25% случаев способствует развитию диспареунии de novo [2]. Кроме того, иссечение значительного фрагмента слизистой задней стенки влагалища и формирование нового края преддверия влагалища также способствуют ухудшению сексуальной функции [14].
O'Connell H.E., Hutson J.M. [36] и Porter W.E., Steele A. [37] отмечают, что операции на задней стенке влагалища без пликации мышц, поднимающих задний проход, улучшают сексуальную функцию у женщин, подвергнутых хирургической коррекции ПТО местными тканями.
Беженарь В.Ф. и соавт. [21], сравнив результаты коррекции ПТО троакарной технологией Prolift c результатами коррекции ПТО бестроакарной технологией Gynecare Prosima, отметили, что диспареуния после коррекции ПТО протезами системы Prosima развивается достоверно реже, чем после операции Prolift. Это же отметили и ряд других исследователей [28, 38].
Важным свойством операции по технологии Prosima является сохранение оптимальной длины влагалища, в отличие от операций с использованием троакарных методик, в которых за счет жесткой фиксации протеза к сакроспинальной связке нередко происходит укорочение влагалища, приводящее впоследствии к диспареунии [3].
Вместе с тем отрицательным моментом имплантации протезов системы Prosima является необходимость продолжительной установки во влагалище поддерживающего устройства VSD, обеспечивающего фиксацию протеза в необходимом положении.
Бестроакарная система Elevate, как и система Prosima, также давая хороший анатомический результат коррекции ПТО, позволяет достичь и лучших функциональных результатов по сравнению с троакарными методиками кольпопексии сетчатыми протезами. Отмечается значимое снижение частоты интраоперационных и послеоперационных имплант-ассоциированных осложнений, а также диспареунии de novo [31, 35, 39].
Низкая частота осложнений при использовании протезов системы Elevate, хорошие анатомические и функциональные результаты операций позволяют рекомендовать эту систему для коррекции ПТО.
Анализ публикаций, посвященных развитию сексуальных расстройств после хирургической коррекции ПТО с использованием передних синтетических сетчатых протезов, показывает, что диспареуния является наиболее частой дисфункцией и остается одной из нерешенных проблем этих операций [11, 21, 25, 39–41].
Отрицательное влияние на сексуальную функцию операций на задней стенке влагалища с наложением швов на мышцы, поднимающие задний проход, объясняется нарушением анатомических взаимоотношений между структурами тазового дна и сужением влагалища. Такие операции в 25% случаев способствуют развитию диспареунии de novo [2]. Кроме того, иссечение значительного участка слизистой на задней стенке влагалища и формирование нового края преддверия влагалища также способствуют ухудшению сексуальной функции [14].
Porter W.E. et al. [37] считают, что операции на задней стенке влагалища без пликации мышц, поднимающих задний проход, улучшают сексуальную функцию у женщин, подвергнутых вмешательству по поводу ПТО. Авторы не отметили изменений после операции в виде развития сухости влагалища, достижения оргазма, либидо, частоты половых сношений и общего удовлетворения половой жизнью.
Нарушения сексуальных функций после полной коррекции ПТО методом передней и задней кольпопексии протезами Prolift могут развиться и в результате значительного сужения влагалища, или диспареунии по причине сухости влагалища, или эрозий слизистой влагалища с обнажением фрагмента протеза, или миграции протеза в просвет мочевого пузыря либо уретры, что имеет место в 6,5% случаев [2, 4, 7].
Таким образом, результаты исследования сексуальности женщин, перенесших операции по поводу ПТО с использованием синтетических сетчатых протезов, достаточно противоречивы. Это можно объяснить различиями в выбранных исследователями критериях определения терапевтического успеха вмешательства, различиями использованных материалов и методик операций и использованных с целью оценки результатов операции анкет и опросников [1, 2].
Здесь следует отметить следующее. С учетом сравнительно частого развития интраоперационных осложнений и имплант-ассоциированных осложнений после операций, корригирующих ПТО установкой переднего сетчатого протеза, US Food and Drug Administration в 2019 г. запретила выпуск и использование передних протезов на территории США [42].
Влияние петлевых операций, выполненных по поводу НМпН системами TVT и TVT-obturator (TVT-O), на качество сексуальной жизни изучено в нескольких исследованиях [43, 44], причем приводимые результаты весьма отличаются друг от друга. Так, Maaita M. et al. [43] у 72% оперированных женщин не выявили изменений сексуальной функции после операций, улучшение сексуальной функции имело место у 5% и ухудшение – у 4%. У 95% оперированных женщин, у которых до операции отмечалось непроизвольное выделение мочи в процессе полового акта, после операции расстройство было ликвидировано.
Но есть и исследования, которые не отмечают положительного влияния петлевых операций на сексуальную функцию женщин [16, 45].
Сообщения о повышении качества половой жизни у пациенток с НМпН после операций TVT и/или/) TVT-O основываются на результатах анализа анкеты PISQ-12 [1, 22]. Повышение качества половой жизни у этих пациенток после операции достигнуто за счет прекращения непроизвольной потери мочи в процессе полового акта.
Вместе с тем Rogers R.G. et al. [1] отметили, что при обследовании 269 пациенток с НМпН после операций TVT и TVT-O при восстановленной континенции способность ощущать оргазм снизилась с 32% до операции до 17% после операции.
В ряде работ обращается внимание на появление диспареунии и снижение способности достигать оргазм после петлевых операций по поводу НМпН [2, 13, 14, 43].
По мнению Achtari C. et al. [4], нарушения в достижении оргазма после операций TVT и TVT-O могут развиться в результате повреждения нерва клитора в ходе операции.
Таким образом, нарушение сексуальных функций после операций, корригирующих ПТО синтетическими протезами, чаще всего связано с хирургическим вмешательством на передней стенке влагалища – в зоне, наиболее чувствительной в отношении сексуальных рефлексов. А расстройства сексуальных функций после петлевых операций по поводу НМпН специалистами связываются с реакцией парауретральных тканевых структур, которые обладают эректильной способностью [36]. Развитие рубцов, особенно после иссечения большой части передней стенки влагалища, в подуретральной области оказывает отрицательное влияние на возникновение сексуальных рефлексов и способствует сухости влагалища.
Лучшие результаты отмечаются в случаях, когда женщинам после хирургического лечения ПТО или НМпН с использованием синтетических протезов рекомендуется более раннее начало половой жизни (через 3 недели после операции) [2].
Отмечено, что женщины, получающие местную заместительную гормональную терапию, до и после операции были в два раза сексуально активнее, чем те, которые такую терапию не получали [43].
Интересные данные приводят Рыжков С.В. и соавт. [9] о сексуальной функции по результатам анализа анкет PISQ-12 среди пациенток, перенесших операции, корригировавшие ПТО местными тканями, а НМпН – петлевыми операциями TVT или TVT-O.
Анализ заполненных анкет показал, что операции, корригировавшие ПТО с использованием местных тканей, не только не вызывали ухудшения сексуальной функции, а наоборот, эта сторона жизни пациенток существенно улучшалась. Однако в группе пациенток, подвергшихся вагинальной гистерэктомии, в 10% случаев не отмечено каких-либо улучшений, а в 2,5% случаев эта операция ухудшила качество сексуальной функции.
Как уже отмечалось, сообщения, освещающие состояние сексуальной жизни у женщин, оперированных по поводу ПТО или НМпН, немногочисленны и отличаются противоречивыми выводами. Учитывая то, что в приведенных публикациях влагалищные операции с использованием синтетических протезов улучшают сексуальную функцию у 21% женщин, а у 22% эту функцию ухудшают [1], можно предполагать, что на конечный эффект хирургического вмешательства оказывают влияние и много других факторов, а не только само вмешательство [46].
Заключение
Влияние урогинекологических операций с использованием синтетических сетчатых протезов на сексуальность женщин требует дальнейших исследований. А перед хирургическим лечением ПТО следует уточнять состояние сексуальных функций пациентки, что позволит, с одной стороны, выбрать адекватный метод хирургической коррекции ПТО (использование местных тканей или сетчатых протезов и способ их имплантации), а с другой – информировать пациентку о возможных нарушениях сексуальных функций после операции.
Анализ литературных данных по результатам хирургического лечения ПТО у женщин показывает: лучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при установке синтетических сетчатых протезов бестроакарными технологиями за счет снижения травматичности операций.
Расстройства сексуальных функций после хирургического восстановления континенции у женщин сетчатыми лентами по технологии TVT и TVT-О могут развиться в случае проведения ленты под дистальным отделом уретры с повреждением нерва клитора.
