Государственная политика – это целенаправленная деятельность органов государственной власти по решению общественных проблем, достижению и реализации общезначимых целей развития общества или его отдельных сфер [1]. Государственная политика в сфере здравоохранения является одним из приоритетных векторов развития страны. Только за последние несколько лет Президентом и Правительством Российской Федерации (РФ) были обозначены основные направления развития российского здравоохранения, представленные в следующих документах:
• Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»;
• Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»;
• Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;
• Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»;
• Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 599 «О мерах по реализации государственной политики в области образования и науки»;
• Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации»;
• Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»;
• Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2580-р «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года»;
• Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
Согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развития, основные приоритеты в период 2013–2020 гг. включают: формирование здорового образа жизни; внедрение инновационных технологий в здравоохранении; решение проблем кадрового обеспечения.
В результате осуществления всех мероприятий планируется выйти на уровень развитых стран по основным индикаторам, характеризующим здоровье населения, ряд из которых представлены в табл. 1.
Таблица 1. Этапы достижения целевых показателей здоровья населения РФ до 2020 г.
Особое внимание следует обратить на утвержденную в конце 2012 г. государственную программу «Развитие здравоохранения» (далее – Программа), которая обобщила все стратегические цели развития здравоохранения, мероприятия, направленные на достижение, а также их финансовое обеспечение на период до 2020 г.
Стратегической целью данной государственной Программы является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Программа охватывает действия, обеспечивающие как «догоняющее» развитие отрасли, так и эволюцию отечественной системы охраны здоровья в соответствии с мировыми тенденциями. В результате должна произойти смена парадигмы от «системы диагностики и лечения» к «охране здоровья» на популяционном и групповом уровне. Наряду с этим активно будет развиваться и внедряться персонализированная медицина, основанная на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболеваний, разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения.
Ожидается прогрессивное развитие медицинской науки, увеличение числа биомедицинских научных исследований, создание новых информационных и интеллектуальных компьютерных систем, развитие критических технологий: биомедицинских, геномных, прогеномных и постгеномных, клеточных, биоинформационных, биоинженерных, мониторинга и прогнозирования состояния окружающей среды, предотвращения и ликвидации ее загрязнения, снижения потерь от социально значимых заболеваний.
Реализацию Программы планируется осуществить в два этапа: 2013–2015 гг. – этап структурных преобразований, 2016-2020 гг. – этап развития инновационного потенциала здравоохранения. Предстоит решить следующие задачи:
• обеспечение приоритета профилактики и развитие первичной медико-санитарной помощи;
• повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации;
• развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины;
• повышение эффективности службы родовспоможения и детства;
• развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно- курортного лечения;
• обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных;
• обеспечение высококвалифицированными и мотивированными кадрами;
• повышение роли России в глобальном здраво- охранении;
• повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охра- ны здоровья;
• медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения;
• обеспечение системности организации охраны здоровья.
Общий бюджет Программы составит более 6 триллионов рублей. Каждая из представленных задач выделяется в отдельную Подпрограмму с установленным объемом бюджетных ассигнований на весь период 2013–2020 гг. Две трети от всех финансовых средств будут обеспечивать реализацию первых трех задач Программы в рамках соответствующих Подпрограмм:
Подпрограмма № 2 «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» – 31% общего объема финансовых средств;
Подпрограмма № 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» – 24%;
Подпрограмма № 3 «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины» – 14%.
ВОЗ еще в 1948 г. провозгласила здоровье детей и женщин одним из приоритетов своей деятельности. И по сей день данная область остается первоочередной задачей национальной стратегии здравоохранения любого государства.
В нашей стране создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку – это основные стратегические цели развития в области охраны здоровья матери и ребенка, кото- рые включены в соответствующую Подпрограмму № 4 с объемом финансирования 178,3 млрд руб. (3% общего бюджета Программы).
Ожидаемые результаты на каждом этапе реализации Подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» представлены в табл. 2.
Таблица 2. Этапы достижения целевых показателей Подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» до 2020 г.
Большое внимание в последние годы уделялось совершенствованию службы родовспоможения путем формирования и укрепления трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров. В 2013–2015 гг. планируется строительство двух федеральных и 8 региональных перинатальных центров. Одновременно будет проводиться целенаправленная работа по совершенствованию организации их деятельности – формирование потока беременных, рожениц и новорожденных, обеспечение взаимосвязи с акушерскими и педи- атрическими учреждениями субъекта РФ, организация повышения квалификации сотрудников, разработка единых протоколов, а также создание системы мониторинга деятельности перинаталь- ных центров. Эти мероприятия в целом позволят повысить эффективность трехуровневой системы в достижении целевых показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности.
Создание системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка позволит предупреждать рождение детей с аномалиями развития, дифференцированно подходить к подбору оптимального учреждения для родоразрешения беременной и неотложному оказанию помощи ее ребенку. Комплексная пренатальная диагностика, представляющая перспективное направление медицинской генетики и включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска, инвазивные методы диагностики (молекулярно-генетические, цитогенетические исследования, секвенирование) будет смещена в первый триместр беременности.
Развитие неонатального скрининга позволит расширить перечень скринируемых заболеваний и перейти на новые современные технологии (например, тандемная масс-спектрометрия и др.).
Ожидается широкое внедрение в практику учреждений родовспоможения и детства современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Наряду с организацией реанимационных коек для новорожденных в регионах, испытывающих их дефицит, предусматривается укрепление материально-технической базы отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделений патологии новорожденных и недоношенных детей.
Создание и развитие центров медико-социальной поддержки, в которых будут оказывать медико-социальную и психологическую помощь не только беременным, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, но и женщинам, подвергшимся психофизическому насилию, потерявшим родных и близких, имеющим детей-инвалидов, женщинам-инвалидам, одиноким матерям с несовершеннолетними детьми, несовершеннолетним матерям и пр., позволит снизить общее число абортов, а также сохранить репродуктивное здоровье женщин наиболее уязвимых слоев общества.
Представленный комплекс мероприятий во многом согласуется с основными мировыми стратегиями снижения репродуктивных потерь.
Ежегодно в мире умирает 7,2 млн детей в возрасте до 5 лет, из них 2,2 млн – в 0–6 дней, 0,7 млн – в 7–27 дней, 2,1 млн – от 28 дней до 1 года и 2,2 млн – в 1–4 лет. В экономически развитых странах уровень ранней неонатальной смертности (0–6 дней) в 2011 г. составил 2,6 на 1000 родившихся живыми, поздней неонатальной смертности (7–27 дней) – 0,8 на 1000 родившихся живыми [2]. По данным официальной статистики, в России показатель ранней неонатальной смертности в 2011 г. был равен 2,67 на 1000 родившихся живыми, поздней неонатальной смертности – 1,53 на 1000 родившихся живыми.
Обращает на себя внимание, что показатель мертворождаемости часто выпадает из поля зрения мировых и национальных приоритетов здравоохранения. Вместе с тем в мире ежегодно, начиная с 3-го триместра беременности, регистрируется не менее 2,6 млн случаев мертворождений, из них 98% приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода населения. При этом считается, что в экономически развитых странах, в которых показатель мертворождаемости колеблется в пределах от 2 до 4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (при регистрации от 500 г и более или 22 недель гестации и более), еще сохраняется возможность его дальнейшего снижения [3].
В России в 2011 г., на рубеже перехода на регистрацию рождений в соответствии с критериями ВОЗ, начиная с 500 г, показатель мертворождаемости был равен 4,49 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Патология плаценты и инфекции, приводящие к преждевременным родам, определяют большую часть мертворождений, особенно антенатальных, удельный вес которых в развитых странах достигает 84% [4]. Считается, что понижение порога регистрации рождений детей с 28 недель гестации до 22 недель приводит к 40% росту числа регистрируемых мертворождений [5, 6].
Проблема выравнивания разбросов показателей внутри страны в развитых странах решается путем повышения уровня жизни и образования женщин. Избыточная масса тела, ожирение и курение женщин выступают в роли главных модифицируемых факторов риска мертворождений и неонатальных потерь, наряду с возрастом матери старше 35 лет. В настоящее время в экономически развитых странах предпринимаются активные меры по снижению влияния вышеперечисленных факторов риска на репродуктивные потери. Основные направления определяют действия по обеспечению всех женщин надлежащей преконцепционной и качественной антенатальной помощью, общедоступными программами отказа от курения во время беременности, по разъяснению рисков отложенного материнства. Наряду с этим широко внедряются национальные программы перинатального аудита, направленные на улучшение качества акушерской и неонатальной помощи [4, 7, 8].
Снижение уровня материнской смертности в развитых странах, произошедшее в XX в., связывают как с общим социально-экономическим улучшением положения, так и с повышением доступности и качества медицинской помощи, в том числе акушерской [9]. Уровень материнской смертности, по различным оценкам, в развитых странах составил от 14 до 18 на 100 000 выжив- ших [2, 10, 11]. По данным систематического обзора исследований, опубликованных в 1970–2007 гг., прямые акушерские причины составляли 69,4%, среди которых преобладали кровотечения. На долю непрямых причин приходилось 28,6%, среди которых доминировали сердечно-сосудистые заболевания [12]. По данным официальной статистики, в России в 2011 г. материнская смертность составила 16,2 на 100 000 выживших.
Возраст женщины, социально-экономическое положение, паритет беременности и ожирение – основные факторы риска, профилактика которых необходима для успешного предотвращения смертельных исходов.
Согласно современным рекомендациям ВОЗ, ключевым в решении проблемы материнской смертности является наличие доступной и качественной антенатальной и экстренной акушерской медицинской помощи, а также программ по планированию семьи [13].
Однако подходы к реализации данных рекомендаций зависят от конкретных условий. В отличие от развивающихся стран, где основным препятствием для достижения минимально возможного уровня материнской смертности является элементарное отсутствие или недостаток ресурсов и низкий уровень социально-экономического положения населения, проблема развитых стран заключается в неэффективном использовании имеющихся ресурсов. По данным ряда исследований, проведенных в Европе и США, было установлено, что там предотвратимы от 30 до 60% материнских смертей [14–16], и что проблема в большей степени заключается не в отсутствии знаний и технологий, необходимых для их предотвращения, а в недостатках организации и управления. Для поиска и устранения причин и факторов, приведших к материнской смерти, необходимо проводить регулярный и систематический анализ, так называемый аудит. Аудит определяют как методологическое и детальное изучение [17]. Сегодня в большинстве развитых стран внедрены системы мониторинга и анализа материнской смертности для получения информации об ее причинах, факторах риска и для оценки предотвратимости. Самой известной является система, существующая в Великобритании, – конфиденциальные расследования случаев материнской смерти.
Обобщение и анализ всей информации, полученной в ходе проведения такого аудита, позволяет понять, какие организационные меры могли бы сократить материнские потери. Рекомендации, публикуемые по результатам такого рода исследований и направленные на улучшение качества медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, уже доказали свою эффективность. Кокрановский обзор «Аудит и обратная связь: влияние на профессиональное поведение и исходы» показал, что аудит действительно эффективен для изменения поведения работников здравоохранения, для повышения качества медицинской помощи [18].
Политика системы здравоохранения в отношении снижения репродуктивных потерь в экономически развитых странах выделяет три стратегических направления:
• улучшение здоровья женщин до, во время и после беременности;
• выявление и лечение женщин с высоким риском;
• повышение качества информации, разработка стандартов оказания медицинской помощи женщинам, а также внедрение программ аудита перинатальной и материнской смертности.
Научные исследования проводятся в направлении изучения основных механизмов, позволяющих на ранних этапах выявлять и лечить женщин с повышенным риском.
Таким образом, современная государственная политика России в области охраны здоровья матери и ребенка в своей долгосрочной перспективе направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям; развитие специализированной медицинской помощи матерям и детям; совершенствование и развитие пренатальной и неонатальной диагностики, неонатальной и фетальной хирургии; снижение уровня первичной инвалидности детей; профилактику и снижение количества абортов; увеличение охвата трехэтапной химиопрофилактикой пар «мать-дитя» в целях предотвращения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.
