Генитальный герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, вызванной вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), а также все чаще вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1). Основной способ передачи ВПГ-1 и ВПГ-2 осуществляется через непосредственный контакт. Первичное заражение ВПГ-1 происходит чаще всего в детском возрасте после исчезновения материнских антител в течение первого года жизни. Текущие данные о распространении инфекции в Европе показывают рост анти-ВПГ-1 IgG приблизительно на 20% в возрасте 2–3 лет, до 57% в 10–12 лет, 70% в 16–18 лет и около 80% – в 28–30 лет [1]. В возрасте от 40 лет и старше можно считать, что ВПГ-1 присутствует у 85–90% лиц и более [2]. ВПГ-2 обычно передается половым путем, и количество инфицированных начинает расти только после полового созревания. Многочисленные исследования показали значительно более высокую частоту инфицирования ВПГ-2 у женщин, чем у мужчин [1, 2]. В качестве возможных причин было высказано предположение, что у мужчин бессимптомная форма генитальной ВПГ-2-инфекции встречается чаще, чем у женщин, что приводит к повышению вероятности передачи вируса от мужчин к женщинам [3].
Первичный генитальный герпес
Первичная генитальная инфекция ВПГ-1 и ВПГ-2, как правило, протекает бессимптомно [4]. Классические клинические признаки включают папулезные поражения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся приблизительно через 4–7 дней после полового контакта; эти кожные проявления в виде везикул, пустул и язв могут длиться до 3 недель [5]. Типичные симптомы также включают боль, особенно болезненный воспалительный отек вульвы, жжение и дизурию. Лимфаденопатия, лихорадка и цервицит встречаются довольно часто как сопутствующие симптомы. Генитальный герпес может проявиться нетипично, особенно у женщин, что делает клиническую диагностику гораздо сложнее. Признаки герпетического поражения шейки матки являются довольно распространенным явлением при отсутствии симптомов.
Рецидивирующий генитальный герпес
После первичной атаки вирус пожизненно задерживается в сенсорных нервных ганглиях [6]. В случае первичной инфекции в основном задействованы крестцовые ганглии. Отсюда вирус может реактивировать в результате рецидива инфекции. Многочисленные физиологические и экологические факторы, такие как температура, ультрафиолетовое облучение, менструация, стресс или травма могут выступать как триггеры провоцирующие рецидив генитального герпеса [7, 8].
Рецидивы почти всегда изначально начинаются с продромальных симптомов, таких как невралгические симптомы и появление боли за 1–2 дня до кожных проявлений [9]. По сравнению с первичной инфекцией, симптомы рецидива значительно менее тяжелые и менее продолжительные [10]. Частыми рецидивами генитального герпеса страдают в первую очередь молодые женщины с высоким уровнем стресса в семье и на работе. Следует также учитывать, что рецидивы сами по себе повышают уровень эмоционального напряжения [11]. Поэтому инфицированные пациентки и их сексуальные партнеры чаще страдают от серьезной психологической проблемы.
Передача вируса
Лица с клиническим проявлением генитального герпеса, а также бессимптомные носители ВПГ могут передать вирус своим сексуальным партнерам. Это почти всегда происходит через прямой контакт во время полового акта. В последние годы наблюдается рост заболеваемости первичной генитальной ВПГ-1-инфекцией, особенно среди подростков и молодых женщин [12, 13]. Внутриутробный путь передачи является редкостью. Как первичная, так и рецидивирующая ВПГ-инфекция у беременной женщины может привести к внутриутробной вирусной передаче и врожденной герпетической инфекции. Клинические последствия внутриутробной инфекции описаны и включают в себя аборты, мертворождения или другие врожденные проявления, в том числе повреждения кожи и глаз, или неврологическую симптоматику [14]. Самый высокий риск внутриутробной инфекции в течение первых 20 недель беременности, в основном от материнской ВПГ-2-инфекции. Вирусная передача ребенку через родовые половые пути во время родов считается наиболее частой причиной неонатальной ВПГ-инфекции [15].
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика острой ВПГ-инфекции или бессимптомное выделение вируса происходит через прямое вирусное обнаружение. Методом выбора является ПЦР [16]. Содержимое везикул, собранное на тампон – лучший материал. Образец должен быть отправлен в физиологическом растворе в лабораторию. При наличии осложнений с вовлечением других органов для экспертизы могут быть предоставлены образцы тканей, или биологические жидкости (околоплодные воды, внутриглазная жидкость, и др.). Чувствительность ПЦР достигает 98% и более и зависит от качественного или количественного метода, специфичность практически 100% [17]. Хранение образцов в течение нескольких дней при температуре выше 20°С способствуют отрицательной ПЦР, что не исключает инфицирования ВПГ. Текущие принципы рекомендуют начинать противовирусное лечение, когда присутствуют типичные симптомы генитального герпеса вне зависимости от результатов лабораторных исследований [18, 19]. В виду своей высокой чувствительности [20] ПЦР по праву считается золотым стандартом диагностики ВПГ.
Обнаружение вирусоспецифических антител для подтверждения герпетической инфекции широко используется в клинической практике. Однако следует осознавать ограниченную ценность серологических результатов. Серологические исследования в основном используются для подтверждения сероконверсии после первичной инфекции, по исследованию уровня аутоантител.
Противовирусная терапия
Стандартное лечение
Таблица дает обзор применения противовирусных препаратов и дозировки для лечения генитального герпеса согласно современным рекомендациям [18–22]. К стандартным препаратам первой линии относятся ацикловир и валацикловир. Специфическое противовирусное действие этих ациклических аналогов нуклеозидов [23] основано на их фосфорилировании в монофосфат-форму тимидинкиназы (ТК), ключевого фермента ВПГ-1 и ВПГ-2, с последующим фосфорилированием через ди- в трифосфат формы клеточных ферментов.
Ацикловир является первым выбором лечебного средства для инфекции ВПГ, включая генитальный герпес. Однако биодоступность составляет только 15–30% при пероральном приеме. Инфекции кожи и слизистых оболочек, включая генитальный герпес, лечат перорально. Тяжелая герпетическая инфекция, особенно у иммунодефицитных пациентов, лечится с применением внутривенного ацикловира. Дозировка ацикловира для лечения генитального герпеса индивидуальна и зависит от серологического статуса и иммунитета. Если рецидивы происходят более четырех [24] эпизодов в год [18–22], для подавления вируса должны быть рассмотрены длительные курсы лечения [25]. Прием ацикловира рекомендуется только при появлении герпес-инфекции на губах, герпетическом кератоконъюнктивите и симптоматическом генитальном герпесе с легким клиническим проявлением.
Валацикловир является пролекарством ацикловира для перорального приема. После приема внутрь он превращается в ацикловир с помощью печеночного фермента валацикловир гидролазы. Пероральный валацикловир имеет биодоступность 54%, достигая концентрации активного ингредиента в три-четыре раза выше, чем у перорального ацикловира. Это позволяет увеличить интервалы в приеме препарата и обеспечить его лучшую переносимость. Валацикловир является стандартным методом лечения генитального герпеса у иммунокомпетентных пациентов. Исследования показали его эффективность для подавления вируса и профилактики рецидивирующего генитального герпеса [25].
Валацикловир не применяется для проведения противовирусного лечения у детей и подростков, поскольку его эффективность и безопасность еще не были адекватно изучены в данной группе лиц. Это также относится к беременным, так как не получено достаточно данных о его безопасности в этом контексте.
Вакцинация
Вопрос о возможности вакцинации часто поднимают не только врачи, но и многие пациенты, страдающие генитальным герпесом. Однако на сегодняшний день против него не существует лицензированных вакцин, несмотря на то что исследования ведутся уже несколько десятилетий.
