Раневые инфекции после операции кесарева сечения, перинео-, эпизиотомии и разрывы родовых путей занимают второе место после эндометрита в структуре послеродовых инфекционных осложнений.
В настоящее время профилактика раневых осложнений родильниц включает обработку швов перманганатом калия или иными антисептиками (бриллиантовый зеленый, хлоргексидин и другие). Отрицательным фактором применения антисептиков является их широкий и неизбирательный спектр действия, что приводит к подавлению роста и нормальной микрофлоры.
Бактериофаги – вирусы бактерий, обладающие высокой специфичностью в отношении определенного вида бактерий, что позволяет создавать коктейли вирулентных фагов, специфичных для определенного заданного спектра возбудителей. Это решает вопрос полимикробных ассоциаций при оппортунистических инфекциях и позволяет не затрагивать нормальную микрофлору влагалища.
В настоящее время в различных областях медицины нашли применение жидкие и таблетированные формы препаратов бактериофагов [1,2,3]. Однако их использование в акушерстве и гинекологии сопряжено с рядом трудностей. В частности, жидкие лекарственные формы текучи, поэтому не возможно пролонгировать их действие. Более перспективным, с нашей точки зрения, является применение препаратов на основе гелей.
Средства «Фагогин» и «Фагодерм», помимо стерильной суспензии фаговых частиц в физиологическом растворе, содержат в качестве желирующего агента поперечно сшитый полимер полиакриловой кислоты карбопол ЕТД 2001 (производитель-Великобритания), в качестве консерванта нипазол (пропилпарабен) (ФС-42-14601-89), экстракт календулы (ФС 422636-89), воду очищенную (ФС 42-2619-97), не содержат спирта. Все составляющие гелей нетоксичны, не обладают канцерогенными и мутагенными свойствами, разрешены для наружного применения. Поскольку данные лекарственные формы не содержат спирта, отсутствуют ограничения для применения при нарушенной целостности кожных покровов. «Фагогин» и «Фагодерм» не оказывают побочных эффектов, ибо каждый входящий в них бактериофаг взаимодействует только с одним определенным штаммом бактерии и безвреден для клеток человека и его нормальной микрофлоры.
Целью настоящей работы явилась оценка возможности применения гелей с бактериофагами для профилактики раневых инфекций в акушерской практике.
Материал и методы
Профилактическое средство «Фагогин» содержит комплекс из 40 бактериофагов коллекции НПЦ «МикроМир», подавляющих рост следующих бактерий: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, H. alvei, S. aureus, Streptococcus spp., G. vaginalis, Actinomyces spp., Bacteroides spp., Campylobacter spp., Haemophilus spp., Neisseria gonorrhoeae.
Профилактическое средство «Фагодерм» содержит комплекс из 40 бактериофагов коллекции НПЦ «МикроМир», подавляющих рост следующих бактерий: Acinetobacter baumannii, Bacteroides spp., Citrobacter freundii, Corynebacterium spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Propionibacterium acnes, Providencia rettgeri, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes.
Концентрат бактериофага, очищенный и введенный в гелевую основу, содержит несколько штаммов бактериальных вирусов к каждому виду возбудителей (2-3 штамма для каждого вида бактерий в концентрации не менее 105 БОЕ/мл).
Исследование эффективности гелей «Фагогин» и «Фагодерм» проводили с декабря 2016 по апрель 2017 года на базе акушерских отделений и лаборатории микробиологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова».
В исследование включена 141 родильница в возрасте от 18 до 49 лет без системных инфекционно-воспалительных осложнений и потребности в антибиотиках. Все женщины были поделены на 4 группы:
- 18 женщин после перинео-, эпизиотомии и разрывов родовых путей, которым обработку швов приводили «Фагогином»
- 48 женщин контрольной группы после перинео-, эпизиотомии и разрывов родовых путей (обработка швов перманганатом калия)
- 25 женщин после операции кесарева сечения, которым обработку швов проводили «Фагодермом»
- 98 женщин контрольной группы после операции кесарева сечения (обработка швов перманганатом калия).
Безопасность препаратов оценивали по отсутствию жалоб на зуд и местных аллергических реакций.
Эффективность профилактики оценивали по отсутствию признаков воспаления, заживлению ран первичным натяжением.
Исследование проводили согласно правилам ICH GCP E6 и требованиям Хельсинской Декларации, а также в соответствии с ГОСТ Р 52379-2005. Протокол, текст информированного согласия рассмотрены Локальным Этическим Комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. Кулакова» МЗ России.
Микробиологическое исследование отделяемого влагалища осуществляли при подозрении на раневую инфекцию, а также у родильниц без признаков инфекции для выделения штаммов микроорганизмов, колонизирующих половые пути и перианальную область. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводили на основании Методических рекомендаций [4]. Оценку чувствительности микроорганизмов к препаратам бактериофагов проводили в соответствии с Федеральными клиническими (методическими) рекомендациями [5]. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища в группе «Фагогин» выполнено у 11 родильниц. Выделено 14 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Кроме того, в исследование включено 108 клинических штаммов из музейной коллекции с различной чувствительностью к антибиотикам. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища в группе «Фагодерм» выполнено у 27 родильниц после кесарева сечения. Выделено 39 штаммов УПМ.
Статистическая обработка данных: полученные данные статистически обрабатывали с помощью программы MS Excel. Оценка статистической значимости различий эффективности применения геля с бактериофагами и калия перманганата проводили с расчетом показателя хи-квадрат. Статистически достоверным считали данные с p≤0,05.
Результаты
Оценка эффективности профилактики «Фагогином» после самопроизвольных родов. В группу женщин после самопроизвольных родов включено 66 родильниц: 18 — группа «Фагогин» и 48 – группа контроля.
Разрывы задней спайки, половых губ, шейки матки были диагностированы у 26 (39,9%) пациенток (7 — из группы исследования и 19 — из группы контроля). Профилактика разрывов путем перинео- или эпизиотомии проведена у 40 женщин: 18 (45%) — в группе «Фагогин» и 22 (55%) – контрольной группы. В обеих группах обследованных женщин раневых осложнений не наблюдалось. Жалобы на зуд, покраснение по типу крапивницы, сухость и т.д. предъявляли 5 женщин: 1 — из группы «Фагогин» и 4 — из группы контроля (p≤0,05).
Таким образом, было подтверждено, что «Фагогин» может быть использован у родильниц после разрывов родовых путей, перинео- и эпизиотомии. Эффективность «Фагогина» подтверждена отсутствием случаев инфицирования ран при обработке исследуемым средством.
Оценка эффективности профилактики «Фагодермом» после операции кесарева сечения. В группу женщин после операции кесарева сечения включено 75 женщин: 25 – группа «Фагодерм» и 50 – группа контроля.
Отек и гиперемия шва в группе «Фагодерм» отмечены у одной женщины без признаков системного воспалительного ответа, что потребовало дополнительной обработки антисептиками, заживление раны первичным натяжением. В группе контроля у двух женщин наблюдали отек и гиперемию шва, причем в одном случае — с серозно-гнойным отделяемым (заживление послеоперационного шва вторичным натяжением). В группе «Фагодерм» у 2 женщин в послеродовом периоде имели место признаки системного воспалительного ответа, которые были связаны в одном случае с лактостазом, в другом – с течением ОРВИ. При посеве отделяемого влагалища — рост лактобацилл. Антибиотики не назначали. Швы на передней брюшной стенке – без признаков воспалительной реакции. В группе контроля у двух женщин были отмечены признаки системного воспалительного ответа, при этом у обеих женщин отмечалось выделение возбудителя из полости послеродовой матки: в одном случае – G.vaginalis, в другом – E.coli (кровь и полость послеродовой матки). Назначена системная антимикробная терапия, но швы на передней брюшной стенке – без отека и гиперемии. Жалобы на зуд, покраснение по типу крапивницы, сухость и т.д. предъявляли 3 женщины: 2 – из группы «Фагодерм» и 1 – из группы контроля (p≤0,05).
Таким образом, частота раневых осложнений не имела статистически значимых различий в обследуемых группах (p≤0,05). Подтверждено, что «Фагодерм» может быть использован у женщин в послеоперационном периоде; случаев инфицирования швов при обработке исследуемым средством не отмечено.
Тестирование штаммов микроорганизмов к «Фагогин» in vitro. Всего по степени чувствительности к «Фагогину» протестировано 122 штамма УПМ от родильниц и из музейной коллекции. Среди них: E.coli – 30, K. pneumoniae – 25, P. mirabilis – 2, P. aeruginosa – 2, S. epidermidis – 6, S. haemolyticus – 2, S. aureus – 12, S. pyogenes – 4, S. agalactiae – 12, E. faecalis – 24, E. faecium – 15. При анализе антибиотикограмм изолятов энтеробактерий, 48 штаммов были чувствительны к основным группам антимикробных препаратов, а 7 обладали различными механизмами резистентности (6 изолятов - продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), 1 изолят - продуцент карбапенемаз).
Результаты тестирования УПМ к фагам представлены в таблице 1.
Чувствительными к клебсиеллезному компоненту препарата оказались 88% (22/25) штаммов. Среди штаммов K.pneumoniae, чувствительных к цефалоспоринам и карбапенемам, чувствительность к препарату «Фагогин» составила 100% (18/18). Среди штаммов-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра чувствительность к «Фагогину» составила 85,5% (6/7). Один штамм K. pneumoniae – продуцент карбапенемаз имел промежуточную чувствительность к «Фагогину».
Активность фагового компонента E.coli составила 90% (27/30), два штамма имели промежуточную чувствительность и один оказался устойчивым.
Протестированные 2 штамма P. mirabilis были чувствительны к антибиотикам и протейному компоненту препарата «Фагогин».
Два штамма P. aeruginosa были чувствительны и к антибиотикам, и к «Фагогину».
Результаты тестирования грамположительных микроорганизмов к фагам представлены в таблице 2.
К стафилококковому компоненту препарата «Фагогин» были чувствительны 85% (17/20) штаммов стафилококков.
Тестирование «Фагогина» на штаммах энтерококков показало, что в 77% (30/39) энтерококки были чувствительны к тестируемому препарату, в 5% (2/39) – умеренно чувствительны, 18% (7/30) – устойчивы.
Среди стрептококков 87,5% (14/16) штаммов были чувствительны к «Фагогину», 12,5% — устойчивы.
Тестирование штаммов микроорганизмов к средству «Фагодерм». Всего протестировано 39 штаммов УПМ: S.epidermidis — 6 штаммов, E.faecalis — 12, E.coli — 7, C.albicans — 8, S. аgalactiae — 2, G. vaginalis —1.
Было показано, что среди S.epidermidis 66% (4/6) штаммов были чувствительны к исследуемому препарату, среди штаммов E.faecalis 75% (9/12) оказались чувствительными, среди E.coli – 100% (7/7), среди S. agalactiae — оба штамма оказались чувствительными, среди G. vaginalis — 1 штамм был устойчив к исследуемому препарату.
Результаты проведенных микробиологических исследований показали высокую чувствительность фаговых компонентов средств «Фагогин» и «Фагодерм» в отношении штаммов бактерий, выделенных из отделяемого влагалища. Особо следует подчеркнуть чувствительность полирезистентных микроорганизмов в отношении соответствующих фаговых компонентов средства «Фагогин». Таким образом, можно отметить особую актуальность фагопрофилактики «Фагогином».
Обсуждение
Из литературы давно известно об эффективности применения бактериофагов в акушерской практике. Еще в 1940 г. Г.И. Цициашвили впервые применил их для лечения послеродовых эндометритов, вводя фаги в полость матки с хорошим эффектом. Открытие антибиотиков отодвинуло применение фагов на задний план. Однако, в условиях катастрофического роста антибиотикорезистентности интерес к фаготерапии вновь стал актуальным. В отличие от антибиотиков, у фагов практически нет побочных эффектов, они обладают высокой специфичностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, имеют бактерицидный эффект, в том числе и в биопленках. Фаги реплицируются в очаге инфекции до тех пор, пока есть бактерия-мишень, у них отсутствуют токсические и тератогенные эффекты, то есть они безопасны во время беременности, хорошо переносятся. Кроме того, в начале ХХI в. нашла подтверждение высказанная Arnold and Weiss еще в 20-е годы ХХ в. гипотеза о том, что фаговые лизаты представляют собой чрезвычайно эффективные иммунизирующие агенты. Последние данные подтверждают мысль о том, что фаговая терапия связана с нормализацией продукции цитокинов [6, 7].
В отечественной литературе последнего десятилетия описано применение Секстафага (комбинированного жидкого препарата, содержащего фаги к наиболее часто встречающимся УПМ: Staphylococcus sp, Streptococcus sp, E.coli, Proteus sp, Klebsiella pneumoniae, P.aeruginosa) c целью профилактики гнойно-септических осложнений у женщин после кесарева сечения. В работе Трушкова была доказана эффективность применения Секстафага для профилактики при неосложненном течении послеоперационного периода. При осложнении в виде фебрилитета в послеоперационном периоде использовали комбинацию фагов с антибиотиками с положительным эффектом. Вместе с тем, необходимо отметить, что в настоящее время не существует однозначного мнения по поводу сочетанного применения фагов и антибиотиков. Некоторыми авторами высказывается опасение, что антибиотики в такой ситуации будут мешать бактериальным клеткам поддерживать репликацию фагов [8]. Буданов с соавторами также использовали Секстафаг для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения, вводя его в полость матки во время операции, орошая им ушиваемую рану передней брюшной стенки и санируя влагалище. Послеоперационных осложнений отмечено не было, тогда, как при профилактике антибиотиками в 2% отмечалась субинволюция матки и в 1% — серома послеоперационного шва [9].
Существующие в настоящее время препараты бактериофагов в жидкой лекарственной форме и форме таблеток для приема внутрь неудобны для применения в акушерстве. Решением проблемы может стать использование гелевых форм препаратов бактериофагов. Гель позволит бактериофагам дольше сохраняться на коже и слизистых оболочках, тем самым пролонгируя лечебное воздействие. Немаловажным является то обстоятельство, что гель удобно наносить, он не разжижается при нагревании до температуры тела и не течет после нанесения. Это может значительно повысить комплаентность пациента к фаговой терапии.
Кроме того, используемые в нашем исследовании гели имеют более расширенный состав, в отличие от существующих препаратов бактериофагов в жидкой форме и действуют помимо стафилококков, стрептококков, клебсиелл, эшерихий, протея и синегнойной палочки, также на энтеробактеры, гафнии, актиномицеты, бактероиды, гарднереллу, кампилобактер, гонококк.
В отечественной литературе описан положительный опыт применения геля «Фагогин» для профилактики вульвовагинальных инфекций и нарушений микробиоценоза влагалища у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза и беременных [10].
В своей работе мы впервые описываем опыт применения геля с бактериофагами для профилактики инфекционных осложнений у родильниц.
Исходя из полученных данных, мы можем сделать вывод о том, что профилактические средства «Фагогин» и «Фагодерм» обладают высокой антимикробной активностью против основных возбудителей послеродовых инфекционных осложнений, в том числе против резистентных форм бактерий. Изучение частоты раневых осложнений в сравниваемых группах (профилактика с помощью «Фагогин» и «Фагодерм» против традиционной обработки послеоперационных швов перманганатом калия) не выявило статистически значимых различий. Профилактические средства с бактериофагами «Фагогин» и «Фагодерм» эффективно предотвращают инфицирование послеоперационных ран, как на коже, так и на слизистой оболочке влагалища. Статистически значимых различий при оценке субъективных ощущений и побочных эффектов у женщин из группы «Фагогин»/«Фагодерм» и из группы контроля не отмечено.
Заключение
Исследуемые средства могут быть использованы для плановой профилактической обработки швов у родильниц. Удобство нанесения гелевой формы препарата повышает приверженность фаготерапии. Эффективность фаговых компонентов препарата подтверждена микробиологически.
Отсутствие побочных эффектов гелевой основы средств при местном применении позволяет рекомендовать изучение применения гелей с бактериофагами не только для профилактики, но и для лечения раневых осложнений в послеродовом периоде.
