Родовая травма определяется как любое травматическое или ишемическое повреждение, полученное в процессе родов [1].
В последние годы происходит увеличение числа судебных дел и медицинских экспертиз по качеству оказания медицинской помощи по специальности «акушерство и гинекология» в рамках уголовных рассмотрений и судебных исков. Одним из частых вопросов, на который необходимо дать ответ при проведении таких экспертиз, является определение наличия родовой травмы [2].
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является наиболее распространенным заявлением о родовой травме; при этом обычно утверждается, что интранатальная асфиксия привела к долгосрочным неврологическим последствиям, включая церебральный паралич и/или задержку развития. Время получения травмы является ключевым элементом в правовой сфере. Истец попытается доказать, что травма произошла во время родов, тогда как защита может возразить, что она произошла внутриутробно. Судебные разбирательства по поводу врачебной халатности в США и большинстве развитых стран достигли масштабов, близких к эпидемии. Судебные дела, связанные с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга, являются одними из самых дорогостоящих судебных исков о врачебной халатности; при этом средняя сумма возмещения по этим делам составляет 524 047 долларов [3].
Наблюдается прирост обращений граждан и в Следственный комитет России, растет число уголовных дел против врачей, в том числе акушеров-гинекологов [4]. Обзор публикаций электронных баз данных Государственной автоматизированной системы Российской Федерации «Правосудие» и Судебные решения Российской Федерации за 2015–2020 гг. обнаружили 49 уголовных дел, возбужденных против акушеров-гинекологов. При этом 38 случаев были связаны с ведением родов, выделена группа случаев младенческой смертности, обусловленной неверной тактикой родоразрешения. В эту группу входили случаи: закрытой черепно-мозговой травмы с разрывом намета мозжечка; применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции, асфиксии, дистоции плечиков, несвоевременного изменения тактики родоразрешения в пользу операции кесарева сечения, безуспешных попыток применения «бинта Вербова» и метода «Кристеллера», приведших к тяжелой краниоспинальной родовой травме [4].
Родовая травма головы может привести к таким незначительным поверхностным внечерепным повреждениям, как деформированная (башенная) головка (Р13.1 Другие повреждения черепа при родовой травме) и кефалогематома, или к более серьезным и потенциально опасным для жизни поражениям, таким как подапоневротические кровоизлияния. Существует вероятность более глубокого внутричерепного повреждения, такого как субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние; они могут быть изолированными или связанными с переломами черепа и/или другими экстракраниальными повреждениями. Повреждения глаз, структур носа и паралич голосовых связок также могут быть результатом родовой травмы во время осложненных родов [5].
Хотя родовые травмы часто связаны с травматичными родами, родовые травмы часто могут возникнуть при нормальных спонтанных родах при отсутствии каких-либо факторов риска [6].
Родовые травмы требуют неотложной помощи в родильном зале, поэтому знание акушерских факторов риска и пренатальных состояний, связанных с родовой травмой, является важным первым шагом в профилактике [7].
Классификация
Родовые травмы представляют собой разнообразный набор травм, поражающих новорожденного во время родов и/или в процессе родоразрешения. Они варьируются от временного паралича до гематом [8]. Существует раздел «Родовая травма» (P10-P15) в международной классификации болезней, посвященный повреждениям плода в родах. В то же время в литературе явно отсутствует система классификации различных форм тяжелых родовых травм новорожденных. В настоящее время не существует шкал для определения степеней, протяженности или различий основных родовых травм [9]. По мнению патологоанатомов, у плода в родах возникают родовые травматические, компрессионно-гипоксические и гипоксически-ишемические поражения головного мозга. Но в клинической и патологоанатомической практике возникают проблемы по их разграничению. Предлагается родовые травматические повреждения разделять на два вида: 1) очевидные и 2) компрессионно-гипоксические [10].
Эпидемиология
Современные методы исследования и рациональное ведение родов привели к снижению перинатальной смертности. Несмотря на эти достижения, частота родового травматизма и последующей инвалидизации новорожденных все еще находится на неприемлемом для XXI в. уровне [11]. Так, исследователи проанализировали 732 818 живорождений в штате Вашингтон за 2004–2013 гг.; частота тяжелых родовых травм снизилась с 5,3 в 2004 г. до 4,5 на 1000 живорождений в 2013 г. (P<0,001). Снижение наблюдалось только при самопроизвольных вагинальных родах, частота переломов и других тяжелых родовых травм снизилась на 5 и 4% в год соответственно (0,95, 95% CI 0,94–0,97 и 0,96, 95% CI 0,93–0,99). В то время как частота переломов и других родовых травм снизилась среди новорожденных, рожденных спонтанными вагинальными родами, частота родовых травм осталась неизменной при инструментальных вагинальных родах и кесаревом сечении [12]. По оценкам других авторов, родовая травма возникает в 2–7% всех родов и связана с увеличением как смертности, так и заболеваемости [5].
Родовая травма скальпа, черепа и центральной нервной системы является известным осложнением при неблагоприятном течении родов. Уровень родовой травмы резко снизился и в настоящее время составляет менее 2% в структуре неонатальных потерь. Несмотря на такое резкое снижение смертности от родовых травм, серьезные травмы все еще имеют место [9].
Частота родовых повреждений плода связана с особенностями акушерской ситуации и наличием осложнений беременности и родового акта. Тазовое предлежание не связано с повышенным риском развития церебрального паралича по сравнению с головным предлежанием после исключения плодов с врожденными пороками развития. Риск травматического повреждения при тазовом предлежании оценивается ниже 1%. Наиболее распространенными травмами являются переломы ключицы, гематомы или ушибы, а также повреждение плечевого сплетения [13].
Частота родовой травмы при инструментальных вагинальных родах зависит от их вида. Так, среди 2075 (50,4%) родоразрешений акушерскими щипцами и 2045 (49,6%) – вакуум-экстракцией плода частота дистоции плечиков была ниже в группе щипцов (1,5% по сравнению с 3,5%; P<0,001), как и частота кефалогематомы (4,5% по сравнению с 14,8%; P<0,001) [14].
Следует отметить, что бессимптомные субдуральные гематомы встречаются в 0,2–6,1% неосложненных вагинальных родов [15].
Факторы риска
Факторами риска, способствующими формированию повреждений плода в родах, являются осложнения беременности, экстрагенитальная патология, инфекции, перенесенные во время беременности, патология провизорных органов, осложнения родов [16, 17].
Среди осложнений гестации, приводящих к родовой травме, выделяют макросомию. Систематический обзор и метаанализ оценки рисков материнских и неонатальных осложнений при беременности с массой тела плода >4000 г показал повышенный риск неонатальных осложнений: дистоции плечиков, акушерской травмы плечевого сплетения и родовых переломов, у которых ОШ (95% ДИ): 9,54 (6,76–13,46), 11,03 (7,06–17,23) и 6,43 (3,67–11,28) соответственно. Указанные значения для беременностей с массой тела новорожденного более 4500 г составили: 15,64 (11,31–21,64), 19,87 (12,19–32,0). Следовательно, макросомия связана с серьезными неблагоприятными исходами для матери и новорожденного [18]. Раннее выявление факторов риска может позволить принять превентивные меры во избежание неблагоприятных перинатальных исходов [11, 19, 20]. Также подвержены риску развития осложнений дети от матерей с диабетом. При сахарном диабете, наряду с макросомией, гипогликемией, перинатальной асфиксией и врожденными пороками развития, имеет место высокий риск родовой травмы [21].
Своевременное начало родов является важной детерминантой перинатального исхода. Переношенная беременность, определяемая как родоразрешение в сроке гестации 42 недели или позже, осложняет до 10% всех гестаций и связана с повышенным риском как для плода (мертворождение, макросомия, родовая травма, синдром аспирации мекония), так и для матери (кесарево сечение, тяжелая травма промежности, послеродовое кровотечение) [22].
Еще одно осложнение, часто приводящее к родовой травме – дистоция плечиков – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самостоятельного продвижения плечевого пояса и неэффективности вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 секунд. Чрезмерная тракция при дистоции плечиков повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера) [23, 24].
Другой патоморфоз имеет формирование родовой травмы при преждевременных родах. У большинства крайне недоношенных детей (при сроке беременности менее 28 недель) перинатальное повреждение головного мозга связано с воздействием множественных воспалительных перинатальных триггеров, которые включают антенатальную инфекцию (например, хориоамнионит), гипоксию-ишемию и различные постнатальные повреждающие триггеры (например, окислительные реакции, стресс, сепсис, искусственная вентиляция легких, гемодинамическая нестабильность). Эти перинатальные инсульты вызывают самовоспроизводящийся каскад периферических и церебральных реакций, которые играют критическую роль в этиологии диффузных повреждений белого и серого вещества мозга. Основное внимание уделяется хориоамниониту и гипоксии-ишемии, которые являются двумя важными факторами риска антенатального повреждения головного мозга [25].
Связь между перинатальной инфекцией и черепно-мозговой травмой общепризнана, но причинно-следственная связь еще не доказана. Перинатальная инфекция и воспалительный процесс в системе мать-плацента-плод тесно связаны с преждевременными родами. Воспаление, вероятно, представляет собой важный механизм повреждения головного мозга, результатом которого могут быть как явные поражения, так и пороки развития. Эпидемиологические данные и многочисленные модели животных, связывающие инфекцию, воспаление и повреждение головного мозга, существуют, но доказательства причинно-следственной связи неубедительны [26].
Хориоамнионит является основной непосредственной причиной преждевременных родов, а также сопутствующих повреждений головного мозга. Бактериальное инфицирование хориона и амниона и/или плаценты может привести к воспалительной реакции плода, что, в свою очередь, имеет серьезные неблагоприятные последствия для развивающегося мозга плода. Соответственно, существует сильная причинно-следственная связь между хориоамнионитом, преждевременным повреждением головного мозга и патогенезом тяжелого постнатального неврологического дефицита и детского церебрального паралича [27].
Осложнения родов и инструментальное вагинальное родоразрешение
Инструментальные вагинальные роды сопряжены со значительным риском [15]. До сих пор продолжаются дискуссии о родовом травматизме при инструментальных вагинальных родах, так как невозможно гарантировать полное отсутствие осложнений при выполнении операций. Если имеет место неосложненное течение родов, то нет показаний к оперативной помощи. Поэтому сложно определить, что привело к повреждению плода: инструмент или осложнение родов [28].
При заднем виде затылочного предлежания чаще применяют методы оперативного вагинального родоразрешения [29]. Роды путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора сочетаются с повышенной частотой перинатальных поражений мозга [30]. Показатели неонатальной смертности и заболеваемости при родах с использованием щипцов и вакуум-экстракции имеют близкие значения [29].
Вдавленный перелом черепа представляет собой искривление костей черепа внутрь и называется переломом типа «пинг-понг». В исследовании F. Villaredjo et al. (2009) проведено сопоставление «спонтанных» и «инструментальных» вдавленных переломов костей черепа. Пятьдесят вдавленных переломов черепа были связаны с введением инструмента, а 18 были классифицированы как «спонтанные». Единственным акушерским параметром, который достоверно различался между двумя группами, была продолжительность активной фазы родов. Среди 68 родов в 15 случаях имел место пролонгированный второй период, применялись акушерские щипцы или мануальный поворот головки, а также извлечение головки щипцами при кесаревом сечении. Вдавленные переломы черепа встречаются при спонтанных и оперативных родах, хотя в последнем случае частота выше; но вдавленные переломы черепа, связанные с инструментальным родоразрешением, значительно чаще сочетаются с внутричерепными повреждениями [30].
Инструментальные вагинальные роды сопряжены с родовой травмой как ребенка, так и матери. Поскольку частота кесарева сечения в последние десятилетия увеличилась, частота инструментальных родов через естественные родовые пути снизилась. Авторы отмечают, что в динамике происходит следующая тенденция: частота переломов и других родовых травм снизилась среди новорожденных, рожденных в спонтанных вагинальных родах, частота родовых травм осталась неизменной при инструментальных родах и кесаревом сечении [12].
Существует мнение, что вакуум-экстракция плода чаще сопровождается дистоцией плечиков и кефалогематомой. Применение щипцов чаще связано с разрывами промежности третьей и четвертой степени. Эти различия в частоте осложнений следует учитывать среди других факторов при определении оптимального способа родоразрешения [31].
Неонатальная подапоневротическая гематома является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением вакуум-экстракции плода. Исследователи сообщают о редком случае четырех подапоневротических гематом, обнаруженных у 11-дневного мальчика, родившегося без использования инструментов во время родов. Предполагается, что эти гематомы были вызваны травмой, нанесенной пальцами медработника, во время оказания пособия при вагинальных родах. Результаты ультразвукового исследования подтвердили диагноз подапоневротической локализации гематом, в отличие от других родовых травм, таких как кефалогематома [32].
На примерах из судебно-медицинского патологоанатомического материала демонстрируется разнообразный спектр возможных осложнений после вакуум-экстракции: циркулярный перелом и/или надрыв наружной пластинки кости черепа, поднадкостничные и внутрикостные гематомы, экстрадуральные и субдуральные кровоизлияния [33].
Следует отметить, что некоторые из поражений, которые проявляются в раннем неонатальном периоде, могут быть следствием осложнений необходимых процедур во время интенсивной терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии [34].
Заключение
Анализ литературных источников за последние 15 лет показал, что родовая травма, являясь в целом редким осложнением течения родов, не утрачивает своей актуальности ввиду не только медицинских и социальных аспектов, но и юридических. Распространенность родовой травмы колеблется от 1 до 6% и зависит от многих факторов риска возникновения данного осложнения. Большинство факторов риска возникает антенатально, в частности, осложнения беременности, экстрагенитальная патология, инфекции, патология провизорных органов. Немаловажное значение имеют и осложнения родов: затрудненные роды, инструментальные вагинальные роды. Родовые травмы, как правило, требуют неотложной помощи в родильном зале, поэтому знание акушерских факторов риска и антенатальных состояний, связанных с этим осложнением, является важным аспектом в их профилактике, своевременной диагностике и тактике ведения.
