Spina bifida – это самая распространенная (1:1000) аномалия развития центральной нервной системы (ЦНС) плода [1]. Внутриутробная коррекция spina bifida плода открытым доступом – вершина развития медицины в области лечения пороков ЦНС. Повреждение обнаженного спинного мозга прогрессирует с увеличением гестационного возраста плода, поэтому своевременное хирургическое лечение улучшает клинический прогноз для ребенка, но связано с высоким риском акушерских осложнений и материнской заболеваемостью [2, 3]. В фетальной хирургии анестезиологическое обеспечение имеет особенности и отличается от стандартного ведения анестезии при абдоминальном родоразрешении или оперативных вмешательствах во время беременности. Обязательными компонентами являются релаксация миометрия, поддержание маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, анестезия плода [4].
Впервые гепариноподобный синдром (ГПС), под которым понимают проявление эффекта гепарина в отсутствие его экзогенного введения, описал Kang Y. et al. в 1985 г. Роль эндогенных гепаринов выполняют циркулирующие гликозаминогликаны (ГАГ), которые в норме экспрессируются на поверхности эндотелия [5]. Гликокаликс, образованный ГАГ, чрезвычайно уязвим к воздействиям (воспаление, травма, геморрагический шок, гиповолемия и ишемия-реперфузия), его деструкция обычно предшествует повреждению эндотелия [6]. Причинами развития ГПС могут быть ферментативная деградация (отщепление) структурных компонентов гликокаликса, активация тучных клеток, нейтрофилопосредованное повреждение гепатоцитов или снижение клиренса циркулирующих ГАГ при острой печеночной недостаточности [7, 8]. ГПС был описан при заболеваниях печени, инфекциях, системном воспалительном ответе и других состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия [5, 9]. Частота ГПС принципиально различается: при травме составляет 5%, при трансплантации печени – до 100% [10, 11]. Частота ГПС в акушерстве не установлена, описано лишь несколько клинических наблюдений [12, 13], что определяет актуальность данной темы.
Клиническое наблюдение
Представляем клиническое наблюдение ГПС с геморрагическим синдромом в раннем послеоперационном периоде у беременной женщины после внутриутробной коррекции spina bifida плода. Пациентка Х., 23 года, вес 53 кг, рост 162 см, индекс массы тела (ИМТ) 20 кг/м2, была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) после телемедицинской консультации для оперативного лечения – внутриутробной коррекции spina bifida плода. В стационар пациентка поступила в удовлетворительном состояниии с диагнозом: беременность 23 недели, плод с врожденным пороком развития ЦНС (spina bifida) – миеломенингоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника, выраженная вентрикуломегалия, мальформация Арнольда–Киари 2 типа. Все лабораторные параметры были в пределах референсных значений: эритроциты – 4,17×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, гематокрит – 0,344 л/л, уровень тромбоцитов – 240×109/л, фибриноген – 3,48 г/л, протромбиновое время (ПВ) – 10,4 с, международное нормализованное отношение (МНО) – 0,92, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 30,3 с, тромбиновое время (ТВ) – 21,5 с.
Оперативное вмешательство продолжалось 3 ч 16 минут (10:10–13:30). Выполнена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого кожного рубца. Матка выведена в рану, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) визуализирован плод и выбрано место утеротомного разреза, латеральнее линии предполагаемой утеротомии наложены 2 отдельные лигатуры, между которыми произведен утеротомный разрез. В рану выведена спинка плода, визуализирован дефект крестцово-поясничного отдела позвоночника длиной 4 см, подпаянный участок спинного мозга и его корешки отсепарированы от внутреннего листка грыжевого мешка, спинной мозг погружен в спинномозговой канал, твердая мозговая оболочка восстановлена, произведено послойное герметичное ушивание мягких тканей плода.
Интраоперационно выполнялся мониторинг артериального давления (каждые 3 мин.), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография (мониторируемая ЭКГ) в трех отведениях, капнография, пульсоксиметрия, контроль температуры тела (каждые 3 мин). Эпидуральная анестезия была выполнена на уровне L2–L3, катетер заведен краниально на 3 см, затем выполнены аспирационная и гравитационная пробы, тест-доза раствором лидокаина 2% – 40 мг (2,0 мл), введен ропивакаин 0,75% – первая доза 75 мг (10 мл), далее каждые 60 минут по 52,5 мг (7 мл). Индукция в общую анестезию проведена пропофолом и фентанилом рокуронием в стандартных дозах. Снижение тонуса и расслабление матки достигалось путем применения относительно высоких доз севофлюрана (до 2,8 об./%), атозибана ацетата в дозе 300 мкг/мин и нитроглицерина внутривенно 0,1–0,3 мкг/кг/мин. Следует отметить, что препараты, влияющие на тонус миометрия – севофлюран и нитроглицерин, имеют гипотензивный эффект, однако их применение необходимо для адекватной релаксации миометрия, так как интраоперационные сокращения матки могут приводить к сдавлению пуповины, нарушению перфузии маточно-плацентарного комплекса и увеличению времени оперативного вмешательства. Использовался стандартный подход для поддержания оптимального артериального давления (среднее АД ≥65 мм рт.ст.) и маточно-плацентарного кровотока – инфузия норэпинефрина в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин. [14]. Однако, по окончании нейрохирургического этапа операции отмечалась тенденция к артериальной гипотензии, что потребовало увеличение дозы норэпинефрина до 0,5–0,55 мкг/кг/мин. В конце основного этапа операции, после ушивания утеротомного разреза, при ревизии брюшной полости пациентки отмечалась диффузная кровоточивость прямых мышц живота, которые были прошиты отдельными швами. Введено 1000 мг транексамовой кислоты. Интраоперационно кровопотеря составила 900 мл. По результатам лабораторного обследования: эритроциты – 3,37×1012/л, гемоглобин – 92 г/л, гематокрит – 0,28 л/л, уровень тромбоцитов – 294×109/л. Для исключения коагулопатии было выполнено исследование гемостаза методом тромбоэластометрии, которое не выявило дефицита фибриногена, дисфункцию тромбоцитов, дефицит факторов внешнего и внутреннего пути был исключен. Параметр СТAPTEM был меньше CTEXTEM на 15%, таким образом, был подтвержден гиперфибринолиз, в связи с чем дополнительно введено 1000 мг транексамовой кислоты. Однако, присутствовали лабораторные признаки ГПС: отсутствовало свертывание по внутреннему пути (тест INTEM), после добавления гепариназы (тест HEPTEM) время свертывания нормализовалось (CTINTEM/CTHEPTEM>2) (рисунок). Выявленный ГПС на тактику терапии не повлиял, поскольку на тот момент собственный опыт отсутствовал (это было первое наблюдение в Центре), а научно-обоснованных алгоритмов ведения пациентов с ГПС в акушерстве нет.
С 13:30 до 15:30 пациентка оставалась в операционной на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). После стабилизации гемодинамических показателей, коррекции постгеморрагической анемии, лабораторного контроля пациентка была экстубирована и переведена в отделение анестезиологии и реанимации. В 16:40 состояние пациентки было среднетяжелым и соответствовало тяжести перенесенной операции, гемодинамические показатели: АД 105/68 мм. рт. ст., ЧСС 90 в минуту без вазопрессорной поддержки. По результатам контрольного УЗИ в брюшной полости определялась свободная жидкость в латеральных каналах слева (высота прослойки 1,5 см) и справа (высота прослойки 1 см), область швов на матке без особенностей. По данным лабораторного обследования: эритроциты – 3,36×1012/л, гемоглобин – 90 г/л, гематокрит – 0,278 л/л, уровень тромбоцитов – 183×109/л, фибриноген – 2,23 г/л, ПВ – 14,4 с, МНО – 1,25, АЧТВ>200 с, ТВ>200 с. Поскольку у пациентки отсутствовали признаки геморрагического синдрома и интраоперационно был исключен дефицит факторов свертывания, гипокоагуляция была интерпретирована как проявление ГПС. Было решено продолжить динамический клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг. В 23:00 по результатам повторного УЗИ – без отрицательной динамики. Пациентка повторно осмотрена акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, было принято решение продолжить динамическое наблюдение. Общее состояние пациентки на 04:00 2-х суток стабильное, соответствовало тяжести перенесенной операции, живот мягкий, безболезненный во всех отделах, матка невозбудима. Показатели гемодинамики: АД 113/67 мм рт. ст., ЧСС 83 в минуту, пульс ритмичный. По данным контрольного УЗИ (в 7:15), в брюшной полости определялась свободная жидкость в правом латеральном канале (высота прослойки до 4,0 см) и в левом латеральном канале (высота прослойки 3,7 см), а также межпетельно, паранефрально справа определялась свободная жидкость со сгустками, на передней брюшной стенке – подапоневротическая гематома (7×2×5 см). По данным лабораторного обследования: эритроциты – 2,52×1012/л, гемоглобин – 69 г/л, гематокрит – 0,208 л/л, уровень тромбоцитов – 183×109/л; фибриноген – 2,18 г/л, ПВ – 13,5 с, МНО – 1,17, АЧТВ – 30,1 с, ТВ – 26,8 с, CTINTEM/CTHEPTEM=1,08, что свидетельствовало о реверсии ГПС. СТAPTEM было меньше CTEXTEM на 12%, таким образом, был подтвержден гиперфибринолиз, в связи с чем введена транексамовая кислота 1000 мг. Принимая во внимание данные клинико-лабораторного и инструментального обследования, свидетельствующие о наличии внутрибрюшного кровотечения, по решению консилиума пациентка экстренно переведена в операционную для проведения релапаротомии, ревизии брюшной полости.
Повторная операция длилась 1 ч 20 минут (08:00–09:20). Индукция в общую анестезию была проведена пропофолом, фентанилом, рокуронием в стандартных дозах. Интубация трахеи выполнена трубкой № 7,0, начата ИВЛ в режиме VC. Поддержание анестезии обеспечивалось посредством подачи севофлурана (до 1,8 об./%) под контролем минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Гемодинамические показатели во время анестезии были стабильными: АД 100/60–130/80 мм рт.ст., ЧСС 70–80 в минуту. При ревизии брюшной полости обнаружено 900 мл жидкой крови, шов на передней стенке матки состоятельный, параметрий без особенностей, источника активного кровотечения нет. Проведена трансфузия 263 мл эритроцитарной массы и реинфузия аутоэритроцитов 250 мл с гематокритом 50%.
Обсуждение
В представленном клиническом наблюдении у беременной женщины после внутриутробной коррекции spina bifida плода в раннем послеоперационном периоде развился геморрагический синдром. При анализе клинико-лабораторных данных было сделано предположение о наличии у пациентки ГПС синдрома, который мог стать причиной развития внутрибрюшного кровотечения в периоперационном периоде. Структура ГАГ достаточно хорошо охарактеризована, но оценка функции, в частности антикоагулянтной активности, осложняется отсутствием высокоспецифичных методов лабораторной диагностики, доступных в рутинной клинической практике. Референсным методом («золотым стандартом») для выявления эндогенных гепариноподобных веществ (ГАГ) является метод высокоэффективной жидкостной хроматографии [9]. В клинической практике для верификации антикоагулянтного эффекта ГАГ (ГПС) наиболее часто используются интегральные методы исследования системы гемостаза (ТЭГ, ТЭМ), а именно модификация тестов с гепариназой [9, 13, 15, 16]. Тромбоэластометрия/графия (ТЭМ/ТЭГ) характеризует все этапы свертывания крови, а также качество и стабильность образовавшегося сгустка. ТЭМ с активаторами, в зависимости от индуктора коагуляции, позволяет оценить активность факторов внешнего пути свертывания – EXTEM (тест не чувствителен к гепарину, поскольку в реагент добавлен полибрен, который ингибирует нефракционированный гепарин (НФГ) до 5 МЕ/мл) или внутреннего пути свертывания и влияние НФГ – INTEM (СТ увеличивается при НФГ ≥0,3 МЕ/мл) [17, 18]. Используя нативную ТЭМ/ТЭГ (NATEM), которая выполняется без активатора свертывания, можно выявить наличие низкомолекулярного гепарина (НМГ), НФГ в крови пациента. Для оценки антикоагулянтного эффекта в ТЭМ/ТЭГ нужно сравнить время свертывания, характеризующее внутренний путь (СТINTEM, R с каолином) или СТNATEM, и аналогичный параметр теста с гепариназой. Нормализация времени свертывания в образце с гепариназой свидетельствует о наличии гепарина в образце крови [19–21]. Гепариназа – это фермент, продуцируемый Flavobacterium heparinum, который путем энзиматического расщепления альфа-гликозидных связей в месте связывания с антитромбином способна ингибировать не только НМГ и НФГ в концентрации до 7–10 МЕ/мл, но и некоторые ГАГ [22, 23]. Однако в инструкции к реагентам ТЭМ/ТЭГ производителем не указано о возможности детектировать ГПС [17, 24]. По литературным данным, ГПС выявлялся как тестами с активаторами, так и без них. Nacoti M. et al. описали высокую чувствительность ТЭГ с каолином к антикоагулянтному эффекту ГАГ (нормализация времени свертывания при добавлении гепариназы I) у 8-месячного ребенка после трансплантации печени [23]. У пациента после уретеронефрэктомии по поводу рака почки через 2 ч выявлена обширная забрюшинная гематома, при лапаротомии наблюдалось диффузное кровотечение. Коагуляционные тесты (АЧТВ ratio 1,2, INR 1,27) были изменены незначительно при ГПС, установленном с помощью активированной каолином ТЭГ (R 27,6 мин.). Несоответствие времени свертывания АЧТВ и R может быть причиной использования различных активаторов свертывания в ТЭГ-каолин (белая фарфоровая глина) и АЧТВ – диоксид кремния или эллаговая кислота и технических особенностей тест-систем [25]. Yu Y. et al. описали случай ГПС с развитием геморрагического синдрома в различных локусах у 10-летней девочки после трансплантации печени. Основанием для верификации ГПС были данные клоттинговых тестов: АЧТВ – 136,1 с (АЧТВ с гепариназой – 47,9 с), ТВ >120 с и выявление анти-Ха-активности 0,4 ЕД/мл. При этом соотношение CTINTEM/CTHEPTEM =1,08 исключало ГПС [9]. Таким образом, антикоагулянтный эффект ГАГ по-разному отражается на параметрах лабораторных тестов, что следует учитывать при интерпретации результатов [17, 18, 26]. Исследования гепарансульфата (HS), выделенного из плазмы пациента с ГПС, показали, что ГАГ имеет уникальный дисахаридный состав, схожий с гепарином (HP) и HS, но обладает низкой антипротеазной активностью (анти-Xa и анти-IIa). При этом значимо снижает агрегацию тромбоцитов с тромбином, на основании чего авторы предположили, что геморрагический синдром был опосредован дефектом функции тромбоцитов [9]. Риск развития геморрагического синдрома при ГПС зависит от количества циркулирующих ГАГ. Концентрация в крови HS более 1700 нг/мл была ассоциирована с развитием кровотечения в течение 28 дней [9]. Senzolo M. et al. предложили считать гепариноподобным эффектом коррекцию (r+k) ≥50% после добавления гепариназы; коррекция, превышающая 80%, свидетельствовала о тяжелом ГПС по данным ТЭГ [20]. Yassen К. et al. использовали соотношение CTINTEM/CTHEPTEM для оценки степени ГПС: эндогенный ГПС подтверждался при CTINTEM/CTHEPTEM>1,25, а тяжелую степень ГПС устанавливали, если соотношение было ≥2. Результаты этого исследования демонстрируют способность соотношения CTINTEM/CTHEPTEM количественно определять ГАГ [16]. Ichikawa J. et al. показали, что соотношение CTINTEM/CTHEPTEM у пациентов, перенесших плановую операцию на сердце, лучше коррелирует с концентрацией гепарина по анти-Ха активности (r=0,72), по сравнению с АЧТВ (r=0,36) или ACT (r=0,12) [27].
ГАГ обладают антикоагулянтной активностью, ингибируя избыток тромбина посредством активации естественных антикоагулянтов (антитромбина и кофактора гепарина II (HCII)) [8, 28]. HР и HS ингибируют тромбин путем связывания с антитромбином и HCII, а дерматансульфат (DS) – только путем связывания с HCII [8]. HP синтезируется преимущественно в тучных клетках и базофилах соединительнотканного происхождения, локализуется во внутриклеточных гранулах. HS синтезируется почти во всех клетках млекопитающих и представлен как на клеточной мембране, так и внеклеточно. DS также экспрессируется на поверхности клеток и циркулирует во внеклеточной среде [28]. Kantarcioglu B. et al. установили, что концентрация ГАГ повышается при различных патологических состояниях (мерцательная аритмия, почечная недостаточность, сахарный диабет, сепсис, рак, заболевания печени и тромбоэмболия легочной артерии), а профиль ГАГ является органоспецифичным и зависит от триггера повреждения или даже механизмов деградации гликокаликса, что в конечном итоге может повлиять на характерные паттерны ГАГ [29]. Значимым депо ГАГ является плацента, где содержатся HS, хондроитинсульфат (CS) и дерматансульфат (DS) [8, 30]. Вероятным механизмом развития ГПС при беременности является избыточное ингибирование тромбина кофактором гепарина II в результате активации последнего протеогликанами (HS, DS) [31]. При нормально протекающей беременности в III триместре уровень HCII в крови у женщины составляет 140% от исходного, а концентрация активаторов (протеогликанов) HCII очень низкая. Повреждение синцитиотрофобластов, покрывающих поверхность плацентарных ворсинок, может вызвать повышение концентрации ГАГ и спровоцировать антикоагуляционный эффект путем ингибирования IIa [5, 6]. Таким образом тесты, основанные на выявлении анти-Ха активности, в ряде случаев не могут объективно оценить степень антикоагуляционного эффекта, вызванного ГАГ [15].
В данном клиническом наблюдении вероятной причиной повышения концентрации ГАГ в кровотоке было повреждение тканей матки, плаценты и ЦНС плода. Антикоагулянтный эффект, а именно увеличение времени свертывания, наблюдался, как по данным коагулометрических тестов (АЧТВ и ТВ), так и по данным ТЭМ (INTEM). Наличие гепариноподобных веществ было подтверждено при выполнении ТЭМ с гепариназой (HEPTEM). Соотношение CTINTEM/CTHEPTEM было больше 2, что соответствовало тяжелой степени ГПС. Повторная ТЭМ (через 17 ч) не выявила ГПС (CTINTEM/CTHEPTEM=1,08), что свидетельствовало о физиологическом клиренсе ГАГ. При релапаротомии у пациентки не отмечалось геморрагического синдрома.
Клиническая значимость ГПС, его связь с частотой и степенью выраженности геморрагических осложнений все еще обсуждается. Открытым остается вопрос о терапии ГПС. Введение протамина купировало кровотечение у пациентки с коагулопатическим кровотечением на фоне массивного послеродового кровотечения [12], как и при тяжелой коагулопатии на фоне гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр [32]. Однако в случае кровотечения у 10-летней пациентки с трансплантированной печенью инфузия протамина была неэффективной [9]. Отсутствие терапевтического эффекта протамин сульфата у 8-месячного ребенка после трансплантации печени авторы объясняют слабым ингибирующим воздействием протамина на ГАГ, поскольку они относятся к гепаринам с низкой молекулярной массой [23]. По некоторым данным, для купирования антикоагулянтного эффекта ГАГ может применяться свежезамороженная плазма или диализ, но у больного множественной миеломой эти меры не привели к остановке кровотечения [33]. В данном клиническом наблюдении выявление ГПС не изменило терапевтической тактики, однако ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных позволил разработать внутренний протокол ведения беременных пациенток с ГПС в периоперационном периоде.
Заключение
ГАГ представляют собой семейство структурно сложных гетерополисахаридов с различной антикоагулянтной активностью, что является причиной отсутствия стандартного подхода к диагностике и терапии ГПС. Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости проведения постоянного мониторинга состояния системы гемостаза в периоперационном периоде у пациентов высокого риска развития ГПС, в частности, у пациенток с осложненным течением беременности и после фетальной хирургии. Несмотря на длительную историю проблемы, информации о ГПС недостаточно. Требуют дальнейшего изучения вопросы патогенеза, диагностики и подходов к терапии.
