Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве, так
как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при своевременных [1]. Дети, рожденные с массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными, а если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные с массой более 2500 г [2]. Вопросы своевременной диагностики причин и профилактики преждевременных родов всегда стоят особенно остро. Профилактика недоношенности заключается в рациональном ведении женщин с самого начала беременности, определении маркеров угрожающих преждевременных родов в группах высокого риска с учетом сроков гестации, подборе токолитической терапии для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, санации очагов инфекции, а также в профилактике и лечении истмико-цервикальной недостаточности.
Установлена связь приобретенной и генетически обусловленной тромбофилии с распространенными
формами акушерской патологии – фетоплацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного
развития плода, преждевременной отслойкой плаценты, невынашиванием беременности (риск повышается в 3 раза). Беременные с генетической формой тромбофилии входят в группу высокого риска преждевременных родов.
Цель исследования: снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения
беременных с высоким риском с последующей оценкой исходов для матери и плода.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 137 историй преждевременных родов в сроке 22–36 нед беременности в период 2004–2009 г. Разработаны анкеты для оценки степени риска наступления преждевременных родов и их исходов. На основании данных анкетирования сформирована проспективная группа из 143 беременных с высоким риском наступления преждевременных родов на базе Родильного дома № 1 Калининградской области. Наблюдение за данной группой проводилось с постановки на учет в сроке 4–5 нед беременности, до родоразрешения с оценкой исходов для матери и плода. Беременные ретроспективной группы наблюдались в общей сети женских консультаций Калининграда.
В проспективной группе рН-метрия влагалищного содержимого проводилась у всех беременных (самоконтроль) с отметкой в обменной карте, с помощью тест-перчатки (тест системы рН-баланс). При росте рН выше 4,5 было необходимо обратиться к врачу для дообследования и соответствующего лечения. Следующим этапом проводилась микроскопия вагинальных мазков и культуральное исследование влагалищного содержимого. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами.
Для прогнозирования преждевременных родов использовался тест actim partus (высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете), начиная с 22-недельного
срока беременности. Оценка состояния шейки матки проводилось с помощью мануального (по
шкале Бишопа) ультразвукового исследования. При выявлении бессимптомной бактериурии в
общем анализе мочи проводилось более детальное обследование органов мочевыделительной системы – ультразвуковое исследование почек, бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Всем беременным проводились общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, определяли гормональный статус.
Санация влагалища проводилась антисептиками в I триместре; антисептиками, антибактериальными
и антимикотическими средствами в зависимости от полученных результатов вo II триместре с последующим восстановлением рН влагалища с помощью введения аскорбиновой кислоты, донаторов гликогена и эубиотиков. Пациенткам с диагностированной истмико-цервикальной недостаточностью
накладывали шов на шейку матки в сроке 12–14 нед беременности, в отдельных случаях – разгружаю‑
щий акушерский пессарий. Объем антибактериальной профилактики у пациенток с бактериурией
зависел от результатов бактериального посева (чувствительности к антибиотикам). С целью профилактики плацентарной недостаточности проводили курс метаболической терапии. Для токолитической терапии применяли блокаторы кальциевых каналов, β-адреномиметики в таблетированных формах и в виде внутривенных инфузий.
Обследование на наследственные тромбофилии проводили у беременных, которые в анамнезе имели
отслойку нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и предлежание плаценты. При
постановке на учет данные беременные направлялись в лабораторию «ИНВИТРО» для забора крови
на: ген протромбина Prt (G20210A), ген FactorV, Лейденскую мутацию (Arg506Gin), ген фибриногена
Fgb(G-455A), ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1(4G/5G-675), ген метилентетрагидрофо‑
латредуктазы MTHFR(C677T). Для идентификации тромбофилий использовалась активность антитромбина III, определение в крови волчаночного антикоагулянта, оценка нормализованного отношения и содержание Д-димера латексным методом. Оценивались показатели гемостазиограммы в
течение всей беременности с интервалом один раз в 2 нед. Коррекция нарушений системы гемостаза проводилась низкомолекулярными гепаринами, защищенными аспиринами, заместительная терапия – препаратами фолиевой кислоты и эфферентными методами.
Результаты исследования и обсуждение
После проведения ретроспективного анализа 137 историй родов и сбора анкетных данных в
проспективную группу было отобрано 143 бере менные с высоким риском наступления преждевременных родов. У некоторых женщин отмечалось сочетание факторов риска (табл. 1).
Таблица 1. Факторы риска преждевременных родов в ретроспективной и проспективной группе.
В ретроспективной группе у всех пациенток отмечалось осложненное течение беременности,
длительная угроза прерывания беременности, начиная с I триместра. Регулярно посещали женскую консультацию 33 (24,09%) пациентки. Встали на учет с 4–5-й недели 9 (6,57%), с 6–8-й недели – 14 (10,22%), с 9–12-й недели– 32 (23,36%), с 13–18-й недели – 55 (40,15%), после 19-й недели – 27 (19,71%) пациенток.
Возраст женщин колебался от 22 до 36 лет, в среднем в обеих группах составил 28,4± 2,8 года.
Учитывая, что проспективную группу составили беременные с высоким уровнем риска, был назначен микронизированный натуральный прогестерон (вагинально) с малых сроков до 20–22 нед
беременности, в 12 (8,39%) случаев прогестероновая поддержка продлевалась до 30–32 нед.
При самостоятельном проведении рН-метрии влагалищного содержимого во всей проспективной группе выяснилось, что повышение рН более 4,5 имело место при первичном скрининге в 58 (40,56%) случаях и более 5,5 в 14 (9,79%) случаях, что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким уменьшением их количества и снижением защитной микрофлоры влагалища. В 71 (49,65%) случае рН составлял 3,5–4,5. При бактериоскопическом исследовании мазка у пациенток с рН выше нормального уровня бактериальный вагиноз выявлен у 47 (65,27%), вагинальный кандидоз – у 11 (15,27%), неспецифический вагинит – у 14 (19,44%). Во II триместре отклонение рН более 4,5 выявлено у 34 (23,77%) беременных, в 7 (4,89%) случаях – выше 5,5. В 102 (71,33%) случаях рН находился в пределах нормальных значений – 3,5–4,5. Бактериальный вагиноз при бактериоскопии мазка выявлен у 26 (63,41%), вагинальный кандидоз – у 8 (19,51%), неспецифический вагинит – у 7 (17,07%). В III триместре отклонение рН более 4,5 выявлено у 11 (7,69%), где бактериальный вагиноз диагностирован у 6 (54,55%), вагинальный кандидоз – у 3 (33,33%) и неспецифический вагинит – у 2 (18,18%). Нормоценоз диагностирован в 132 (92,31%) случаях, где рН не превышал показателя 4,5. В I триместре беременности санация влагалища проводилась антисептиками и доступными на данном сроке антимикотическими средствами, с последующей реабилитационной терапией. Во II триместре для санации использовались вагинальные антисептики, низкие дозы антибиотиков. Качество проводимого лечения оценивалось по результатам контрольной бактериоскопии (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность лечения влагалищных инфекций.
Всем беременным в проспективной группе исследовали трофобластический b1-гликопротеин (ТБГ), хорионический гонадотропин в ранние сроки беременности. У 106 (74,13%) показатель ТБГ, у 119 (83,21%) показатель β-ХГЧ был в пределах нормы. Отклонение уровня ТБГ на 20–30% было выявлено у 37 (25,87%) беременных, увеличение показателя β-ХГЧ в 2 и более раза – у 24 (16,78%), что расценивали как нарушение процессов первичной плацентации. Проводили комплексную метаболическую терапию с ранних сроков беременности.
При обследовании мочевыделительной системы у 46 (32,17%) беременных была выявлена бактериурия,
из них у 24 (52,17%) в анамнезе был хронический пиелонефрит. Ведение пациенток проводилось совместно с нефрологами, препарат для антибактериальной терапии подбирали в зависимости от результатов бактериологического посева мочи, в течение всей беременности женщины получали комплексный растительный уросептик в профилактических дозах.
Обследование на мутации в системе гемостаза проводилось беременным из проспективной
группы, имеющим в анамнезе преждевременные роды – 84 (58,74%), предлежание плаценты –
24 (16,78%), преждевременную отслойку плаценты – 27 (18,88%). У 29 (31,52%) беременных из
102 обследованных были выявлены мутации в генах системы гемостаза: гетерозиготная мутация Лейдена у 3 (10,34%), гомозиготная мутация MTFHR у 5 (17,24%), гетерозиготная мутация MTFHR у 16 (55,17%), гетерозиготная мутация протромбина у 1 (3,44%), сочетание гетерозиготных мутаций Лейдена и MTFHR у 2 (6,89%), сочетание гомозиготной мутации Лейдена и гетерозиготной мутации MTFHR у 2 (6,89%).
У данных беременных при обследовании также было отмечено снижение уровня и активности протеина С, повышение агрегации тромбоцитов и увеличение уровня фибриногена. Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрия), защищенные аспирины назначали всем 29 беременным в профилактических дозах до 36 нед беременности. В 4 (13,79%) случаях терапия продолжалась до родоразрешения, за 24 ч до родоразрешения препарат отменяли, затем в течении 10 дней продолжали лечение под контролем гемостазиограммы. Корректировка дозы эноксапарина натрия производилась с учетом показателей гемостазиограммы (уровень фибриногена, Д-димера, агрегационная активность тромбоцитов). Показанием для плазмофереза было увеличение показателя Д-димера. Данным методом пролечено 8 (27,58%) пациенток.
Активное наблюдение проводилось за состоянием шейки матки у женщин с множественными внутриматочными вмешательствами – 49 (34,26%) и многоплодной беременностью – 31 (21,68%), из них двойня 22 (70,96%), тройня – 9 (29,04%). При ультразвуковом и мануальном исследовании в 35 (43,75%) случаях диагностированной истмико-цервикальной недостаточности в сроке 11–12 нед накладывался шов на шейку матки, проводилась токолитическая терапия препаратом сульфата магния в течение 3–4 сут, санация влагалища раствором антисептика. В 9 (25,71%) случаях дополнительно вводился разгружающий акушерский пессарий.
У 85 (59,44%) беременных на разных сроках гестации был использован тест actim-partus в связи с
наличием жалоб на боли внизу живота. В 45 (52,94%) случаях получен положительный результат, который подтвержден мануальным и ультразвуковым исследованием. В зависимости от сроков беременности данным пациенткам проводилась токолитическая терапия в условиях стационара. При сроке 22–28 нед 32 (71,11%) беременных получали блокаторы кальциевых каналов, в 28–36 нед 13 (28,89%) получали терапию β-адреномиметиками, что позволяло провести полноценную профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. Профилактика проводилась одним курсом бетаметазона (внутримышечно 2 дозы с 24-часовым интервалом), начиная с 28-й недели.
В ретроспективной группе 14 (10,22%) женщин в сроке 22–27 нед родоразрешено путем операции
кесарева сечения по причине тяжелой преэклампсии и ухудшения течения сопутствующей экстрагенитальной патологии в 7 (4,89%) случаях, предлежания плаценты, осложнившегося кровотечением, – в 5 (3,65%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – в 2 (1,46%). В 5 (3,65) наблюдениях преждевременные роды начались с преждевременного излития околоплодных вод. В проспективной группе самопроизвольное прерывание в сроке до 28 нед не наблюдалось (табл. 3).
Таблица 3. Структура и способ родоразрешения в группах.
В проспективной группе при сроке гестации 28–33 нед в 3 (2,09%) случаях роды были индуцированы в связи с тяжелым прогрессирующим течением сопутствующей соматической патологии.
В сроке 34–37 нед в ретроспективной группе кесарево сечение проведено в 19 (13,87%) случаях, в проспективной группе – в 17 (11,89%), а через естественные родовые пути – в 14 (10,22%)
и в 6 (4,19%) случаях соответственно. Превалирование кесарева сечения над родоразрешением через естественные родовые пути внутри групп объясняется попыткой снизить риск интранатальной травматизации при преждевременных родах.
В ретроспективной группе родился 161 ребенок, в проспективной – 183. В ретроспективной
группе потери беременности в сроке до 28 нед составили 23 случая (14,29%) (табл. 4), профилактика респираторного дистресс-синдрома плода не проводилась ввиду высокого риска гнойно-
септических осложнений. Из детей данного срока гестации живыми родилось 9 (39,13%) с массой
менее 800 г. Оказанное реанимационное пособие было неэффективным.
Таблица 4. Исходы родов в обеих группах по срокам гестации.
В сроке гестации 28–33 нед в ретроспективной группе среди осложнений неонатального периода
наблюдалась пневмония у 34 (60,71%) детей, внутрижелудочковые кровоизлияния – у 31 (55,36%),
болезнь гиалиновых мембран – у 29 (51,79%), конъюгационная желтуха – у 23 (41,07%), патология центральной нервной системы – у 13 (23,21%). В проспективной группе преобладала патология
центральной нервной системы и болезнь гиалиновых мембран.
Заключение
Проведенные исследования показали, что преждевременные роды в подавляющем большинстве случаев обусловлены иммунологическими и инфекционными причинами. У беременных с высоким риском невынашивания необходимо проводить динамический контроль за состоянием биоценоза влагалища с помощью современных рН-тестов, что позволяет своевременно проводить санацию, так как наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности [3].
Оценка состояния шейки матки является в высшей степени субъективной. Использование
шкалы Бишопа и определение фосфорилированного ПСИФР-1 в цервикальном секрете – достоверный метод выявления пациенток высокого риска наступления преждевременных родов. Преимуществами иммунохроматографических тестов actim partus по сравнению с другими методами определения угрозы преждевременных родов являются быстрота, удобство, простота и гигиеничность. Важны также легкость трактовки результатов теста и его высокая точность [4].
Преждевременные роды с 28–37 нед обусловливаются более разнообразными причинами, и на первый
план выступает фактор времени. Пролонгирование беременности токолитическими препаратами при угрожающих преждевременных родах, применение курсов глюкокортикоидной терапии помогает
добиться более благополучного исхода для плода. Важное значение имеет обследование на генетические маркеры тромбофилий беременных с риском преждевременных родов. При сочетанных
формах тромбофилии, гомозиготных мутациях целесообразно постоянное введение низкомолекулярного гепарина с отменой за 24 ч до родоразрешения [5, 6]. Ранняя постановка беременных высокого риска на учет в женской консультации при стационаре 3-го уровня, их активное наблюдение, ранняя диагностика угрозы преждевременных родов с использованием высокоспецифичных тест-систем, своевременное восстановление биоценоза влагалища, раннее выявление инфекции мочевыводящих путей, профилактика тромботических осложнений, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода позволили нам оптимизировать тактику ведения беременности. Внедрение в практику простых в использовании диагностических тестов, расширение показаний к кесареву сечению при недоношенной беременности, своевременная коррекция истмико-цервикальной недостаточности, лечение недоношенных детей в условиях реанимационного отделения позволило снизить частоту преждевременных родов и увеличить число доношенных беременностей, закончившихся рождением здоровых детей.
