Каждый день в мире около 1 млн людей заболевают инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Как отмечено в «Глобальной стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, 2003 г.», принятие мер по борьбе с более чем 30 бактериальными, вирусными и паразитическими патогенами-возбудителями ИППП вновь встало в ряд ведущих проблем общественного здравоохранения. На 59-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 18 мая 2006 г. ВОЗ утвердила глобальную стратегию на 2005—2015 гг. «Предотвращение и контроль инфекций, передаваемых половым путем». Стратегия приводит неоспоримые доводы в пользу того, что предотвращение ИППП важно для здоровья в целом и особенно для обеспечения безопасной беременности и предотвращения ВИЧ-инфекции.
Среди ИППП выделяют «классические» инфекции, вызываемые облигатными патогенами (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, аногенитальные бородавки), а также ряд других заболеваний, которые также могут передаваться при половых контактах, — инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой (микоплазмы, уреаплазмы, грибы рода Candida и др.). Однако в последние годы появились новые данные о патогенности микробных агентов, и к возбудителям ИППП стали относить микроорганизмы, которые ранее рассматривались как условно-патогенные.
Многими современными исследователями отмечается, что в настоящее время патологические состояния мочеполового тракта чаще всего носят полимикробный характер и связаны с участием в воспалительном процессе ассоциаций патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [2, 3].
Одним из самых распространенных заболеваний урогенитального тракта на сегодняшний день остается урогенитальный трихомоноз, который занимает ведущее место в структуре ИППП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает трихомонозом более 180 млн человек, в основном лица сексуально активного возраста, из них около 120 млн женщин. Ежегодно заболевание выявляют у 2–3 млн житель-ниц США. Заболевание регистрируется у 30–40% мужчин — сексуальных партнеров инфицированных женщин. В Российской Федерации за последние 5 лет отмечено снижение уровня заболеваемости с 260,9 до 167,5 на 100 000 населения.
Клинические проявления урогенитального трихомоноза характеризуются значительной вариабельностью — от острых форм с ярко выраженной остротой процесса до мало- и асимтомного течения заболевания. Заболевание не имеет патогномоничных клинических признаков, также не обнаружены и специфические морфологические изменения в пораженных органах и тканях. Определяющую роль в патогенезе этого заболевания играет формирование различных ассоциаций с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта, а также ответной реакцией макроорганизма.
Основными средствами терапии трихомонадной инфекции с момента внедрения в клиническую практику в 1960 г. метронидазола являются препараты группы 5-нитроимидазолов, из них до сих пор наиболее широко применяется метронидазол [4]. В России на сегодняшний день зарегистрированы 6 нитроимидазольных препаратов: орнидазол, метронидазол, секнидазол, тинидазол, ниморазол и тенонитрозол; в клинической практике наиболее широко применяются первые четыре. Для данных препаратов характерна высокая всасываемость при пероральном применении, биодоступность их составляет более 80% и не зависит от приема пищи [1]. Однако, как многие бактерии в результате приспособительных реакций стали вырабатывать пенициллиназу, что делает их нечувствительными к пенициллинам, так и некоторые штаммы урогенитальных трихомонад в последнее десятилетие начали проявлять меньшую чувствительность к препаратам метронидазола. В связи с этим стали появляться сообщения о неэффективности лечения трихомоноза из-за резистентности урогенитальных трихомонад к обычным лечебным дозам метронидазола. Первые случаи резистентности возбудителя трихомоноза к метронидазолу появились в 1962 г. [9]. По оценке CDC, 5 % клинических изолятов T. vaginalis показали некоторую степень устойчивости к метронидазолу и тинидазолу, что заставило исследователей заняться поиском альтернативных препаратов. Одним из таких препаратов для лечения урогенитального трихомоноза является секнидазол, который имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5-имидазолов, но является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у тинидазола — 12 ч, у орнидазола — 14 ч). Также в отличие от метронидазола у секнидазола отмечается низкая токсичность и хорошая переносимость пациентами.
Урогенитальная хламидийная инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, является в настоящее время наиболее распространенной среди всех ИППП и, по данным ВОЗ, составляет до 70% всех ИППП. Предполагается, что урогенитальной хламидийной инфекцией болеют от 500 млн до 1 млрд человек в мире [10].
В мире ежегодно регистрируется более 90 млн новых случаев инфицирования C. trachomatis, из них 4 млн в США и около 5,5 млн в Европе [7]. В течение последних лет в Российской Федерации заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией вышла на первое место среди всех бактериальных ИППП и составила в 2008 г. 89,6 случая на 100 000 населения. На сегодняшний день в России урогенитальный хламидиоз — вторая по распространенности регистрируемая ИППП после трихомоноза.
В группе риска инфицирования хламидийной инфекцией оказываются в основном молодые люди. По имеющимся данным, распространенность заболевания в популяционной группе 18–25 лет на 60% выше, чем в других возрастных группах [6].
Малосимптомное и бессимптомное течение заболевания, позднее обращение пациентов к врачу, отсутствие своевременного и адекватного лечения может приводить к развитию серьезных осложнений со стороны репродуктивной системы: у женщин — к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) и как следствие к развитию эктопической беременности, трубному бесплодию, у мужчин — к орхитам и эпидидимитам. Бессимптомное течение заболевания у мужчин встречается в 40–50% случаев, у женщин – в 70–80%. Согласно результатам современных исследований, хламидийная инфекция выявляется у 29–32% женщин, не имеющих патологических выделений из цервикального канала, у 80–84% — со слизистогнойными выделениями, у 79–87% - с наличием гипертрофической эрозии шейки матки. Каждый год в Европе эпидемиологи регистрируют около 1 млн случаев сальпингитов, из них большая часть, около 600 тыс., хламидийной этиологии. Примерно в 120 тыс. случаев инфекция заканчивается так называемым механическим бесплодием. При этом каждый новый эпизод хламидийного воспаления увеличивает вероятность развития вторичного бесплодия в несколько раз [5, 8].
Современные схемы лечения хламидийной инфекции основаны на применении одного из антибактериальных средств следующих фармакологических групп: макролидов (азитромицин, джозамицин и др.), фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и др.) и тетрациклинов (доксициклин). Доза препарата и длительность лечения зависят от характера течения заболевания и определяются врачом.
Азитромицин также является одним из препаратом выбора в терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, ассоциированных с Mycoplasma genitalium. M. genitalium в настоящее время рассматривается как патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Распространенность M.genitalium среди мужчин без признаков уретрита, по данным разных исследователей, колеблется от 0 до 17,7%. Тем не менее при негонококковых уретритах эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5–41,7% (в среднем в 19,8%) наблюдений, а при негонококковых нехламидийных уретритах — в 3–54,5%. У женщин с признаками ВЗОМТ в 7–10% случаев в образцах шейки матки и/или эндометрия были выделены M.genitalium.
Неспецифические бактериальные воспалительные заболевания мочеполовой системы занимают одну из ведущих позиций в структуре инфекционной патологии у женщин репродуктивного возраста.
При наличии инфекционного агента на фоне различных экзогенных и эндогенных факторов происходит нарушение состава нормальной микрофлоры, сопровождающееся колонизацией слизистых оболочек мочеполового тракта различными видами условно-патогенных микроорганизмов, при этом нарушения количественного и видового состава вагинальной среды нередко приводят к клиническим проявлениям воспалительного процесса. При таких распространенных заболеваниях, как неспецифический уретрит, вагинит и цервицит, отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количественного содержания факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов.
Бактериальный вагиноз, в соответствии с современными представлениями, является общим инфекционным невоспалительным синдромом полимикробной этиологии, связанным с дисбиозом влагалищного биотопа, который характеризуется резким увеличением облигатно- и факультативноанаэробных условно-патогенных микроорганизмов и снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекисьпродуцирующих. Активность секнидазола в отношении анаэробных микроорганизмов дает возможность использовать его в терапии этого заболевания.
Наряду с бактериальным вагинозом в клинической практике специалисты нередко сталкиваются с другой причиной вагинальных выделений — урогенитальным кандидозом — инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемым дрожжеподобными грибами рода Candida. Как у нас в стране, так и во многих странах мира заболевание занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет увеличилась почти в 2 раза и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища.
В настоящее время препаратом выбора при лечении кандидаинфекции является флуконазол. Основное преимущество флуконазола перед другими препаратами, применяемыми в терапии урогенитального кандидоза, состоит в отсутствии его действия на гормональное звено макроорганизма, что значительно снижает частоту побочных реакций. Биодоступность препарата достигает 94%, а его длительный период полувыведения из плазмы крови (30 ч) позволяет использовать однократное назначение препарата при кандидозном вульвовагините.
В настоящее время на фармакологическом рынке появился уникальный препарат, соответствующий вышеперечисленным критериям, — сафоцид. Препарат содержит азитромицин 1 г, секнидазол 1 г и флуконазол 150 мг и является оптимальным выбором в терапии микстинфекций урогенитальной системы.
Показанием к назначению сафоцида являются ИППП (трихомоноз, хламидиоз, урогенитальные заболевания, вызванные M.genitalium) и неспецифические урогенитальные заболевания (бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз).
На базе ФГУ Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий было проведено исследование с целью изучить эффективность, безопасность и переносимость препарата сафоцид, применяемого однократно у больных с ИППП (урогенитальным трихомонозом, хламидийной инфекцией, урогенитальными заболеваниями, вызванными M.genitalium) в ассоциации с неспецифическими урогенитальными инфекционными заболеваниями (бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом).
Материал и методы исследования
В исследование было включено 50 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (25 супружеских пар), которые были условно разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 8 пациентов с неспецифическими урогенитальными заболеваниями (бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом); во 2-ю группу — 6 пациентов с урогенитальным трихомонозом в сочетании с неспецифическими урогенитальными заболеваниями (бактериальным вагинозом и/или урогенитальным кандидозом); в 3-ю группу — 24 пациента с хламидийной инфекцией в сочетании с неспецифическими урогенитальными заболеваниями (бактериальным вагинозом и/ или урогенитальным кандидозом); в 4-ю группу — 12 пациентов с заболеваниями, ассоциированными с M genitalium, в сочетании с неспецифическими урогенитальными заболеваниями (бактериальным вагинозом и/или урогенитальным кандидозом).
Комплекс лабораторных исследований, проводимый всем пациентам, включал в себя аминотест и рН-метрию влагалищного экссудата, микроскопическое исследование клинического материала из уретры, боковых и заднего сводов влагалища, цервикального канала и прямой кишки (U, C, R, V); бактериологическое исследование для идентификации N. gonorrhoeae, T. vaginalis, условно-патогенных микроорганизмов; исследование методом ПЦР для идентификации C. trachomatis и M. genitalium; серологическое исследование на сифилис и ВИЧ.
Все пациенты, включенные в исследование, получали терапию препаратом сафоцид, который назначался однократно перорально, все 4 таблетки, входящие в состав блистера, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.
Через 7–10 дней после назначения терапии у пациентов 1-й и 2-й групп и через 28 дней после назначения терапии у пациентов 3-й и 4-й групп была проведена оценка эффективности и безопасности применения сафоцида (2-й визит).
В ходе клинического исследования мониторировалась безопасность препарата сафоцид (наличие нежелательных явлений).
Результаты исследования и обсуждение
Основными субъективными проявлениями уро-генитальных инфекционных заболеваний являлись: патологические выделения из половых путей — в 47 (94%) наблюдениях, дизурия — в 21 (42%), диспареуния — в 29 (58%), зуд и/или жжение в области наружных половых органов — в 24 (48,0%) наблюдениях (рис. 1, см. на вклейке).
При физикальном обследовании клинические признаки уретрита (гиперемия, отек слизистой оболочки наружного отверстия уретры, патологические уретральные выделения) выявлены у 18 (36%) обследованных, клинические проявления вульвовагинита (гиперемия, отек слизистой оболочки вульвы и/или влагалища, патологические вагинальные выделения) — у 21 (84%), клинические проявления цервицита (гиперемия, отек, рыхлость слизистой оболочки экто- и/или эндоцервикса, патологические выделения из цервикального канала) — у 22 (88%) обследованных (рис. 2, см. на вклейке).
У 19 (76%) пациенток при проведении аминотеста были получены положительные результаты; значение рН вагинального экссудата превышало 4,5.
По результатам лабораторного исследования у 4 (100%) пациенток 1-й группы был диагностирован урогенитальный кандидоз в ассоциации с бактериальным вагинозом; во 2-й группе урогенитальный трихомоноз в ассоциации с бактериальным вагинозом диагностирован у 2 (66,7%) пациенток, с урогенитальным кандидозом — у 1 (33,3%) из обследованных; у пациентов 3-й группы хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта в ассоциации с бактериальным вагинозом выявлена у 8 (66,7%) обследованных, с урогенитальным кандидозом — у 4 (33,3%) обследованных; среди пациентов 4-й группы M.genitalium в ассоциации с бактериальным вагинозом выявлена у 3 (50%) обследованных, с урогенитальным кандидозом — у 3 (50%) обследованных.
Через 7–10 дней после окончания терапии у пациентов 1-й и 2-й групп и через 28 дней после окончания терапии у пациентов 3-й и 4-й групп была проведена оценка субъективных и объективных клинических показателей. Динамика клинических симптомов отражена в табл. 1.
Таким образом, при контрольном обследовании клиническая эффективность терапии в 1-й группе была достигнута в 87,5% наблюдений, во 2-й группе — в 100%, в 3-й группе — в 95,8% и в 4-й группе — в 91,7% наблюдений. Субъективные проявления в виде диспареунии у 1 пациента 4-й группы были расценены как остаточные явления перенесенного воспалительного процесса, так как при повторном обследовании через 1 нед после 2-го визита пациента не предъявлял жалоб со стороны урогенитальной системы. У 1 пациентки 3-й группы при контрольном обследовании были выявлены клинические признаки кандидозного вульвовагинита и у 1 пациентки 4-й группы — клинические при-знаки бактериального вагиноза, аналогичные таковым до назначения терапии.
При оценке общих показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела) ни в одном из наблюдений не выявлено отклонений от нормы.
Микробиологическую эффективность проведенной терапии оценивали через 2–4 нед после завершения лечения. Результаты лабораторных исследований пациентов представлены в табл. 2.
Согласно полученным данным, эрадикация возбудителей ИППП(T. vaginalis, С. trachomatis, M. genitalium) была достигнута в 98% наблюдений. При 2-м визите ни в одном из наблюдений у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено отклонений от нормы при микроскопическом и микробиологическом исследованиях. В 3-й группе в 1 (4,2%) наблюдении были выявлены лабораторные признаки кандидозного вульвовагинита (лейкоцитоз и споры гриба Candida). У 1 (8,3%) пациентки 4-й группы при 2-м визите были выявлены клинические признаки бактериального вагиноза (положительный аминотест, рН>4,5, ключевые клетки).
Таким образом, после проведенной терапии препаратом сафоцид удалось достичь эрадикации патогенных возбудителей в 98% наблюдений, условно-патогенных — в 96% наблюдений.
При мониторинге показателей жизненных функций клинически значимых отклонений не выявлено ни у одного из обследованных. У 1 (2%) пациента были зарегистрированы нежелательные побочные явления в виде тошноты, которые самопроизвольно прекратились в течение 1 дня после приема препарата.
Коплаентность проведенной терапии была зарегистрирована в 100% наблюдений.
Выводы
1. В исследовании доказана выраженная эффективность сафоцида в терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, ассоциированных с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Клиническая и микробиологическая эффективность препарата составила 96%.
2. Высокая эффективность, низкая частота побочных эффектов и удобство в применении позволяют рекомендовать сафоцид (набор таблеток) для терапии урогенитальных инфекционных заболеваний.
