Многоплодная беременность в связи с высокой частотой перинатальных осложнений относится к беременности высокого риска. Заболеваемость и смертность при многоплодной беременности достигает 10% [1]. Известно, что среди многоплодных беременностей монохориальная сопровождается наиболее высоким риском развития осложнений. Так перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3–4 раза превышает таковую при дихориальной. Монохориальная многоплодная беременность сопровождается серьезными осложнениями, встречающимися только при данном типе плацентации. Это связано с особенностями ангио-архитектоники плаценты, которые не могут быть выявлены до рождения. Акушер-гинеколог должен знать основные диагностические признаки таких осложнений монохориальной двойни, как фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), синдром анемии-полицитемии и синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), чтобы своевременно предпринять необходимые лечебные мероприятия. В связи с вышесказанным, ведение данной беременности требует повышенного внимания, как врача акушера-гинеколога, так и врача функциональной диагностики.
В данной статье мы приводим современные стандарты своевременной диагностики таких осложнений монохориальной многоплодной беременности как ССЗРП и СОАП.
Синдром селективной задержки роста плода
ССЗРП является одним из наиболее часто встречающихся осложнений, характерных для монохориальной многоплодной беременности, распространенность которого составляет от 10 до 25% [2].
Данный синдром является одним из наиболее тяжелых осложнений монохориальной двойни. Это связано с высоким риском внутриутробной гибели одного из плодов и/или развития неврологической заболеваемости близнецов [3, 4]. Публикации последних лет указывают на связь между значительной разницей в весе близнецов при рождении и перинатальной заболеваемостью и смертностью [5].
Термин «селективная задержка роста плода» при монохориальной беременности может применяться в случаях, когда предполагаемый вес одного из плодов менее 10-й перцентили [6] и/или разница между предполагаемым весом плодов более 25% [7, 8].
Основная причина развития ССЗРП неадекватное разделение плаценты [9]. Неравное разделение плацентарной территории часто сочетается с краевым или оболочечным отхождением пуповины от плаценты у одного из плодов. Другим фактором, в значительной степени влияющим на возникновение ССЗРП, является наличие сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте. Плацентарные анастомозы могут частично компенсировать плацентарную недостаточность, в случае если кровь от большого близнеца поступает к плоду с задержкой роста. Однако их наличие может нести дополнительные риски для большого плода [10].
Диагностика ССЗРП основывается на выявлении отклонений биометрических параметров одного плода, росто-весовые показатели менее 10-й перцентили, при проведении двух последовательных фетометрий с периодичностью 1 раз в 1 или 2 недели. Однократное измерение отображает размеры плода только в момент исследования и не может быть использовано для подтверждения ССЗРП. Тем не менее, многие делают вывод о задержке роста плода на основании однократного измерения, а иногда только на основании уменьшения размера живота плода. Споры о номограммах роста плода продолжаются в течение десятилетий. Признано, что номограммы роста при одноплодной беременности могут быть использованы и при оценке роста близнецов. Исследование многоплодной беременности Esprit [11] показало, что формула и нормативные значения, предложенные Hadlock [12], до 30–32 недель, могут быть использованы для оценки роста близнецов. После этого гестационного срока, рост плодов из двойни отклоняется от кривой, и постепенно замедляется. Вероятнее всего, это обусловлено снижением функции плаценты, так как генетический потенциал роста каждого близнеца не отличается от плодов из одноплодной беременности. При этом использование нормативных значений роста плодов разработанных для многоплодной беременности не рекомендуется, так как это может приводить к недооценке риска ССЗРП.
Другие авторы утверждают, что близнецы генетически имеют одинаковый потенциал роста, поэтому любое значительное расхождение фетометрических параметров плодов при монохориальной беременности, даже если вес меньшего плода превышает 10-й перцентиль, следует рассматривать как патологию [9]. Принято считать, что различие в весе плодов более 25% является указанием на неблагоприятный исход [5]. Известно, что ультразвуковая оценка веса плода, со средней ошибкой в 10-15%, является весьма ненадежной [13]. Поэтому, использование процента несоответствия веса плодов и отставание фето-метрических показателей менее 10-й перцентили может привести к неправильной диагностике ССЗРП, при этом возможна как гипердиагностика, так и недооценка патологии. Тем не менее, разница в весе близнецов более 25% не может быть проигнорирована врачом. C. O’Connor с соавт. показали, что разница окружности живота близнецов более 10%, обнаруженная в сроках беременности с 14-й по 22-ю неделю, является наиболее точным прогностическим параметром неблагоприятного исхода [14].
Таким образом, диагностическими критериями ССЗРП являются: вес одного из плодов менее 10 перцентиль, окружность живота одного из плодов превышает окружность второго более 10% и разница предполагаемого веса близнецов больше 25%.
Следующие два этапа после подтверждения диагноза ССЗРП – это определение наиболее вероятной причины возникновения данного осложнения и оценка состояния плода. Очевидно, как и при любой патологической беременности, крайне важное значение имеет полное и детальное изучение анатомии плодов, включающее оценку структур и функции сердца. Вирусные инфекции могут вызывать дискордантное развитие близнецов, и поэтому должны быть исключены. Могут иметь место генетические синдромы или хромосомные аберрации, в связи чем, может потребоваться инвазивная пренатальная диагностика.
Однако наиболее частой причиной развития ССЗРП является неравномерное разделение общей плаценты между близнецами. Не последнюю роль играют и плацентарные анастомозы, их тип и размер влияет на количество питательных веществ и кислорода, передаваемых от одного плода другому [15].
Детальная оценка плаценты и анастомозов возможна только после рождения. Тем не менее, антенатальное определение места прикрепления пуповины имеет не последнее значение в выявлении причины ССЗРП, так как часто у плода с задержкой роста имеет место краевое или оболочечное прикрепление пуповины к плаценте [11]. Остается не ясным, является ли оболочечное прикрепление пуповины следствием асимметричного смещения сосудистого экватора или же ли такое прикрепление само по себе лежит в основе ССЗРП [15]. С другой стороны, далеко не все плоды из монохориальной двойни с не центральным прикреплением пуповины имеют отставание в росте.
При оценке состояния плодов наиболее информативным является изучение кровотока в артерии пуповины. Наиболее распространенными допплерометрическими параметрами, используемыми для оценки кровотока, являются индекс пульсации, и положительная, нулевая или реверсная кривая конечного диастолического потока [16]. Известно, что у плода с задержкой роста в артерии пуповины часто обнаруживается аномальный кровоток. Обычно тяжесть состояния плода коррелирует с индексом пульсации и типом кривой конечного диастолического потока. Нулевой и реверсный конечный диастолический кровотоки возникают в результате присоединения к повышенному сопротивлению потоку крови, уменьшения сократительной активности миокарда в результате декомпенсации. Данные типы кровотока в артерии пуповины являются неблагоприятными прогностическими факторами состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком [3].
Также при монохориальной беременности, осложненной ССЗРП кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов. Практически всегда присутствуют артерио-артериальные анастомозы, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Такое влияние способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов [16].
В настоящее время принято стадирование ССЗРП на основании типа кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста, которое было предложено E. Gratacos и соавт. [2]. Для I стадии характерно наличие положительного конечного диастолического потока, II стадия характеризуется появлением нулевого или реверсного кровотока, при III стадии – прерывистый кровоток в артерии пуповины. Большинство последних публикаций, посвященных подразделению ССЗРП на эти стадии, подтвердили, что II и III стадии наиболее часто сопровождаются неблагоприятным исходом. Наличие большого артерио-артериального анастомоза при III стадии объясняет высокий риск антенатальной гибели плода с задержкой роста и развития неврологической патологии выжившего плода. Не смотря на использование допплерометрических показателей кровотока в артерии пуповины и классификации, предложенной E. Gratacos, исходы беременности осложненной ССЗРП могут варьировать в широком диапазоне. Поэтому в дополнение к оценке кровотока в артерии пуповины для получения полной картины состояния плода, оцениваются другие функциональные параметры. Они, аналогичны параметрам, используемым при одноплодной беременности с задержкой роста плода, и включают в себя измерение пульсационного индекса и максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии, оценку спектра кровотока в венозном протоке, количества амниотической жидкости, движений плода, и подсчет частоты сердечных сокращений плода.
В настоящее время существует несколько вариантов тактики ведения беременности осложненной ССЗРП, в том числе длительное стационарное наблюдение, преждевременное родоразрешение, селективный фетоцид плода. При этом нет четких данных, какой вариант правильный, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Очевидно, что как только диагноз ССЗРП установлен и определена степень его тяжести, тактика ведения беременности должна быть сфокусирована на двух моментах – персонализация подхода и нацеленность на максимальную пролонгацию срока гестации.
Таким образом, в современной клинической практике, при обнаружении отставания фетометрических показателей одного плода из монохориальной двойни необходима тщательная оценка его состояния. Выявление таких эхографических признаков как уменьшение количества околоплодных вод, аномальный кровоток в артериях пуповины и венозном протоке у плода с задержкой роста должно насторожить врача, а беременная должна быть направлена в медицинское учреждение, специализирующееся на ведении многоплодных беременностей. Регулярные и частые эхографические исследования, необходимые при подтвержденном ССЗРП, направлены на индивидуализацию тактики ведения каждого конкретного случая, что в свою очередь дает возможность максимально безопасно пролонгировать беременность.
Синдром обратной артериальной перфузии
СОАП является уникальным осложнением монохориальной многоплодной беременности, встречающимся в 1 случае на 35000 родов. В его основе лежит наличие двух доминантных анастомозов в монохориальной плаценте [17]. По артерио-артериальному анастомозу кровь поступает от нормального плода, которого также называют плодом-помпой, к плоду с акардией, а по вено-венозному она возвращается. Недоразвитие большинства систем органов у плода с акардией связано с гемодинамическими нарушениями. Данная аномалия вызвана тем, что кровь поступает с низкой концентрацией кислорода и под небольшим давлением [18].
Диагностика СОАП может показаться легкой, однако, нередко врачи классифицируют данное состояние как антенатальная гибель и/или грубые аномалии развития одного из плодов. Своевременная и точная диагностика данного синдрома возможна при знании эхографических признаков и специфических особенностей течения беременности. К основным ультразвуковым критериям СОАП относятся: отсутствие или рудиментарное сердце и реверсный (обратный) кровоток в артерии пуповины у аномально сформированного плода по данным допплерометрии. Обратный кровоток в артерии пуповины является результатом отсутствия функционирующего сердца и наличием артерио-артериальных анастомозов в плаценте. К дополнительным эхографическим признакам относятся выраженные аномалии развития одного из плодов: отсутствие или недоразвитие головы, конечностей, внутренних органов, утолщение воротникового пространства, генерализованный отек, единственная артерия пуповины, выраженное несоответствие фетометрических параметров плодов, многоводие у плода-помпы. Как правило, плод-помпа анатомически сформирован нормально и не имеет каких-либо пороков развития, однако, при прогрессировании СОАП, значительное увеличение объема циркулирующей крови и перегрузка системы кровообращения приводят к кардиомегалии и водянке.
Очевидно, что главной целью ведения беременности, осложненной СОАП, является рождение одного здорового ребенка. Кроме подтверждения диагноза, диагностика должна быть направлена на оценку риска развития сердечной недостаточности и смерти здорового плода. Эта информация также необходима для решения вопроса о проведении внутриутробного вмешательства, направленного на прекращение притока крови к плоду с акардией.
В настоящее время остается нерешенным вопрос о том, следует ли выполнять вмешательство в наиболее ранние сроки всем пациентам с СОАП. По данным Lewi и соавт. [19] в трети случаев СОАП плод-помпа погибает до 18 недель беременности, при отсутствии каких-либо предикторов указывающих на неблагоприятный исход. Pagani с соав. [20] также пришли к выводу, что раннее внутриутробное вмешательство приводит к повышению выживаемости, в связи с чем, нет необходимости в дальнейшем эхографическом мониторинге. Существует другая тактика ведения беременности осложненной СОАП – ряд исследователей считает доказательства эффективности и безопасности раннего вмешательства недостаточными. По их мнению, необходима тщательная и регулярная оценка параметров состояния плода-помпы и только при появлении признаков декомпенсации сердечной деятельности плода-помпы необходимо проведение оперативного лечения.
Первая часть диагностического процесса, после установления диагноза СОАП, включает оценку состояния плода-помпы – проводится полное и подробное исследование анатомии с целью выявления аномалий развития, так как известно, что при монохориальной беременности их частота выше.
Во-вторых, оценивается функция сердца плода – измеряется сердечно-грудное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке. Необходимость в проведении расширенной эхокардиографии не доказана.
В-третьих, исследуют плода с акардией – его размеры, степень кровоснабжения, так как известно, что его большие размеры и быстрый рост связаны с риском гибели плода-помпы. Кроме того, оценивают количество амниотической жидкости. Возникающее многоводие при прогрессировании СОАП может привести к преждевременным родам.
Главная цель регулярного мониторинга заключается в том, чтобы своевременно выявить прогрессирование заболевания, и при выявлении ранних признаков ухудшения состояния плода-помпы выполнить внутриутробное вмешательство. Однако, возможна антенатальная гибель плода-помпы без каких-либо признаков ухудшения его состояния, что в определенной мере не оправдывает эффективность регулярного мониторинга. В настоящее время опубликовано не достаточно исследований, сравнивающих выжидательную тактику с ранним вмешательством при СОАП, а имеющиеся данные подтверждают мнение, что наилучший исход, как с точки зрения выживания, так и гестационного срока при рождении, достигается при раннем внутриутробном вмешательстве.
Заключение
Монохориальная многоплодная беременность требует динамического мониторинга и подробного эхографического исследования, с применением как рутинного 2D-сканирования, так и допплерометрии и 3D-эхографии. При этом исследования должен выполнять специалист со знаниями и опытом ведения многоплодной беременности, так как успешное лечение и перинатальный исход основываются на точной и своевременной диагностике осложнений.
