Одной из причин, вызывающих прерывание беременности во II триместре, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), частота которой составляет 14,3—42,7% [1, 2, 4]. При данной
патологии остаются до конца не изученными факторы риска, диагностика и лечение [1, 2, 4, 7, 8].
Цель настоящего исследования – изучение клинико-диагностических особенностей ИЦН и оценка эффективности различных методов ее коррекции.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 296 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 26,01±5,2 года), у которых в сроке 13–30 нед была диагностирована ИЦН. Всем беременным проводили обследование, согласно приказу № 50 Минздрава РФ. Дополнительно проводили исследование на дисплазию соединительной ткани (ДСТ), урогенитальные инфекции, тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат (ДГА-С) методом иммуноферментного анализа, ультразвуковое и допплерометрическое исследования. Для оценки состояния соединительной ткани использовали данные анамнеза (заболевания, маркеры ДСТ), физикального осмотра (коэффициент рост/масса тела Варги, стигмы дисэмбриогенеза) и биохимическое определение оксипролина в суточной моче по методу H. Stegemann в модификации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и шейки матки выполняли на аппарате PHILIPS HD3 (США), оснащенном допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветового допплеровского картирования (ЦДК). Использовали конвексный датчик с частотой 3,5–5,0 МГц. Исследования проводили в скрининговые сроки (10–14, 20–24, 32–34 нед) и при появлении признаков угрозы прерывания беременности. Трансабдоминальным датчиком проводили поиск и визуализацию шейки матки и в режиме ЦДК по характеру гомологичной сосудистой кривой маточной артерии проводили поиск и визуализацию мелкой артерии шейки матки.
Для сравнительного анализа результатов допплерометрии и определения ДСТ была набрана контрольная группа в количестве 20 человек, которая по анамнестическим данным соответствовала группе сравнения.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0; SPSS inc., 1989–2003. Для сравнения данных, представленных частотами, использовали критерий χ2, при котором в качестве критерия достоверности различий применяли точный тест Фишера.
Результаты исследования и обсуждение
Изучение анамнеза показало, что у наших пациенток наблюдался высокий инфекционный индекс (детские инфекции перенесли 71,3% обследуемых); различная экстрагенитальная патология имелась у 77,7%, что в какой-то степени способствовало снижению защитных сил организма. Позднее становление менструальной функции (в 15 лет и позднее) наблюдалось у 15,6% пациенток, полименорея – у 14,3%, альгоменорея – у 28,2%. Изменение менструального цикла перед предшествующей беременностью отмечали 18% женщин. Половая жизнь без контрацепции
вне брака была начата в 92% случаев, в возрасте 15–18 лет – в 75,3%; двух и более половых партнеров имели 84,6% женщин. Частота гинекологической патологии составила 29,7%, из которой
наиболее значимой для развития ИЦН была эктопия шейки матки (35,8%) и ее лечение методом диатермоэлектрокоагуляции (24,5%), хламидийная инфекция (52,4%). В литературе имеются лишь единичные указания на роль генитальной патологии в развитии ИЦН. Но воспалительные заболевания матки, цервициты, эктопия шейки матки способствуют повреждению органа вследствие изменения тканевого обмена, развития дистрофических процессов в месте воспаления, повреждения рецепторного аппарата [3].
Первобеременными были 29,7% обследуемых, повторнобеременными – 70,3%. Аборты в прошлом имелись у 43,8% пациенток, выкидыши – у 17,9%, замершие беременности – у 8,1%, что сопровождалось выскабливанием полости матки в 74,3% случаев и, по-видимому, способствовало повреждению внутреннего зева. Предыдущие беременности у обследуемых женщин характеризовались осложненным течением в 55,8% случаев: дородовое излитие вод — в 8,2%, быстрые и стремительные роды – в 14%, слабость родовой деятельности – в 8,4%, разрывы мягких тка-
ней, эпизиотомия – в 12,1%, преждевременная отслойка плаценты, гипотонические кровотечения – в 5,3% случаев, что, по современным представлениям, является признаками «слабости» соединительной ткани [5].
Таким образом, данные анамнеза позволили предположить у обследованных нами женщин следующие причины, предрасполагающие к развитию ИЦН: 1) травматические, 2) инфекционные, 3)гормональные, 4) сочетанные. Эти причины способствуют непосредственному и опосредованному повреждению тканей шейки матки, гормональной дезадаптации, снижению защитных сил организма.
Корреляционный анализ факторов риска показал, что наиболее значимыми из них в процессе прогнозирования развития ИЦН являются полименорея, изменения менструального цикла перед предстоящей беременностью, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), наличие выкидышей в анамнезе, осложнения предыдущих беременностей (аномалии родовой деятельности, разрывы шейки матки, ревизия полости матки, кровотечения, воспалительные процессы и др.), ДСТ (p<0,05). Эти факторы были включены в построение логистической регрессионной модели, которая выявляет независимое влияние того или иного фактора на развитие ИЦН. Был отобран единственный признак, который оказывает независимое влияние на развитие ИЦН, – наличие одного и более выкидышей в анамнезе. При наличии одного выкидыша в анамнезе риск развития ИЦН увеличивается в 1,7 раза (p<0,05): отношение шансов ИЦН = 13,304 (95% ДИ 1,669–106,03, где ДИ – доверительный интервал,
в котором находится риск развития ИЦН с вероятностью 95%). Остальные факторы, включенные в модель, осуществляют свое влияние опосредованно, через другие факторы.
Жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, повышение тонуса матки, кровянистые выделения из половых путей, подтекание околоплодных вод предъявляли 76% пациенток. Не было жалоб у 24% обследованных.
Диагноз ИЦН на основании жалоб, методов обследования в 13–15 нед был поставлен у 7% беременных, в 16–20 нед – у 52%, в 21–30 нед – у 41%.
При влагалищном исследовании у всех пациенток шейка матки была оценена на 5 баллов по шкале Штембера. Ультразвуковые признаки ИЦН (укорочение шейки матки до 25 мм, раскрытие внутреннего зева до 9 мм, пролабирование плодного пузыря) наблюдались только у 40% обследуемых.
В последние годы с целью выявления женщин группы повышенного риска развития ИЦН наряду с ультразвуковой морфометрией шейки матки проводится допплерометрическое исследование кровотока в мелких артериях шейки матки и в маточных артериях [6]. Мы провели исследование
кровотока в маточных артериях и мелких сосудах шейки матки у женщин с верифицированным
диагнозом ИЦН. Для достоверности данного исследования была набрана группа контроля, которую составили женщины без ИЦН (n=20).
По данным допплерометрии, у повторнобеременных основной группы было обнаружено достоверное повышение индекса резистентности (ИР) – 0,63±0,07, пульсационного индекса (ПИ) – 1,15±0,24 и систоло-диастолического отношения (СДО) – 2,80±0,53 (p<0,05) в мелких артериях шейки матки во второй половине беременности по сравнению с контрольной группой (ИР – 0,55±0,05, ПИ – 0,88±0,15,
СДО – 2,20±0,57). С учетом того, что во второй половине беременности (после 20 нед) числовые значения индексов сосудистого сопротивления стабильны, полученные нами изменения можно использовать для диагностики ИЦН у повторно-беременных женщин после 20 нед гестации.
По данным литературы, доказано влияние гиперандрогении на развитие ИЦН. Считается, что ИЦН встречается у каждой третьей женщины с гиперандрогений [2, 4]. Гормональное обследование выявило повышенный уровень тестостерона у 32% обследованных, ДГА-С – у 69%, т.е. у каждой третьей женщины имелись признаки гиперандрогении, что согласуется с данными литературы.
Таким образом, все перечисленные выше методы позволили диагностировать ИЦН в 13—15 нед
беременности у 7% пациенток, в 16–20 нед – у 52%, в 21–30 нед – у 41%, т. е. ИЦН чаще диагностировалась до 20 нед гестации, что согласуется с данными литературы [1, 4, 7].
Одним из важных критериев клинической оценки состояния соединительной ткани служит определение роста, массы тела и росто-весового индекса Варги (ИВ). Наше обследование показало, что пациентки с ИЦН имели выраженное снижение массы тела (ИВ до 1,5) в 5,4% случаев, умеренное (ИВ 1,5–1,7) – в 14%, то есть астенический тип телосложения был у 19,4%. В группе контроля ИВ до 1,5
не отмечен, 1,5–1,7 – имел место в 25% случаев.
Другим важным критерием диагностики ДСТ служит определение частоты стигм дисэмбриогенеза [5]. Среди беременных с ИЦН преобладали пациентки, имевшие до 4 маркеров соединительной ткани, – 33 (51,6%), 5–7 маркеров отмечено у 17 ( 26,6%) , 8 и более – у 10 (15,6%; p<0,05). В группе контроля 55% пациенток имели до 4 маркеров ДСТ, 40% – 5–7 маркеров, 8 и более маркеров не выявлено ни у одной из пациенток контрольной группы. У обследуемых с ИЦН маркеры ДСТ характеризовались значительной вариабельностью. Чаще всего встречались такие, как нарушение прикуса – 21,9% (в группе сравнения 0%; p<0,05), приращенная мочка уха – 23,4%, плоскостопие – 17,2%, хронический тонзиллит – 15,6% (в группе сравнения 0%; p<0,05), миопия легкой и средней степеней – 28,1%, хронический холецистит – 34,4%, хронический гастродуоденит – 32,8%, хронические запоры – 17,2%,
варикозная болезнь – 17,2%, метеозависимые головные боли – 17,2% (в группе сравнения 0%;
p< 0,05), сколиоз – 20,3% (в группе сравнения 5%; p<0,05), метеозависимые боли в суставах – 23,4%
(в группе сравнения 0%; p<0,05), тест большого пальца – 18,8%, тест запястья – 18,8%.
Уровень оксипролина в моче в пределах нормальных значений (16—27 мг/сут) отмечен у 52,6%
обследуемых, повышенный (>27 мг/сут) – у 23,7%, сниженный (<16 мг/сут) – у 23,7% обследованных.
Таким образом, при беременности, осложненной ИЦН, может наблюдаться как нормальный уровень оксипролина в суточной моче, так и его изменение в сторону повышения и понижения.
Таким образом, полученные нами данные по изучению роли патологии соединительной ткани в развитии ИЦН указывают на ее значимость.
Коррекция ИЦН была проведена у 90,9% женщин; у 27 беременных ИЦН диагностирована
в III триместре, когда ее лечение было нецелесообразно. Консервативная коррекция проводилась
разгружающим пессарием (разработчик и изготовитель – фирма «Симург») в 87,4% случаев, хирургическая – наложением двух П-образных швов ближе к внутреннему зеву в 12,3%.
Течение беременности осложнилось угрозой прерывания у 76,4% обследуемых. На фоне коррекции ИЦН у 22% пациенток развился кольпит: у 26,7% беременных с разгружающим пессарием и у 12,1% со швами на шейке матки. Признаки внутриутробного инфицирования, по данным ультразвукового исследования наблюдались у 2,4% женщин (у 2,1%, получавших коррекцию разгружающим пессарием и у 6,1% — с наложением швов на шейку матки). При появлении вышеперечисленных осложнений проводилась соответствующая терапия. Роды в срок (37–41 нед) наступили у 93,3% женщин, преждевременные роды (26—36 нед) – у 4,7%, самопроизвольный выкидыш (19–25 нед) произошел у 2%.
После консервативной коррекции ИЦН срочные роды имели место у 93,6% пациенток, преждевременные – у 6,4%, после хирургической коррекции – у 87,9 и 12,1% соответственно (p>0,05).
Родоразрешение через естественные родовые пути было проведено после применения разгружающего пессария у 95,3% обследуемых, путем кесарева сечения – у 4,7%, после наложения швов на шейку матки – у 69,7 и 30,3% соответственно (p<0,001).
Таким образом, наше исследование показало, что наиболее значимыми факторами риска в развитии ИЦН являются полименорея, изменения менструального цикла перед предшествующей беременностью, ИППП, выкидыши, осложненное течение предыдущих беременностей, ДСТ. Чаще всего ИЦН диагностируется при сроке гестации 16—20 нед. Течение беременности после хирургической коррекции ИЦН чаще сопровождается угрозой прерывания, а после консервативной
развитием кольпита. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. Донашивание беременности до срока родов при обоих методах коррекции ИЦН составляет 93,3%.
