Diagnosis and treatment of hemolytic disease of the fetus: Ten years’ experience

Makagon A.V., Andryushina I.V.

City Clinical Hospital One, Novosibirsk; Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine, Siberian Branch, Russian Academy of Sciences, Novosibirsk; Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health and Social Development, Novosibirsk
Objective. To analyze the authors’ results obtained over 10 years and to evaluate the efficiency of the introduced current methods for the prenatal diagnosis and treatment of hemolytic disease (HD) of the fetus.
Subjects and methods. The study enrolled 358 pregnant women who were divided into 4 groups according to treatment policy: conservative management and intrauterine blood transfusion (IUBT) to the fetus, as well as to the used algorithm (in 1999-2005 when their medical history, antibodies, the presence of fetal dropsy were kept in mind and in 2006-2009 when the maximal blood flow velocity (MBFV) in the middle cerebral artery (MCA) becomes the basis of monitoring.
Results. Introduction of fetal monitoring based on MCA MBFV measurements could optimize obstetric tactics and significantly reduce the number of invasive diagnostic interventions (p < 0.001). There was evidence that IUBT was highly effective in the treatment of the severest edematous form of HD of the fetus. Isoserological examination using gel technologies makes it possible to diagnose rare forms of conflicts and to select a donor on an individual basis.
Conclusion. Fetal MCA MBFV measurements permit fetal anemia to be predicted. The edematous form of fetal HD is a curable condition that calls for fetal emergency care: IUBT is an effective treatment. The gel method is optimal in performing an isoserological study.

Keywords

hemolytic disease of the fetus
prenatal diagnosis
intrauterine intravascular blood transfusion
Doppler study

В 1932 г. впервые отек, анемия и желтуха у новорожденного описаны как одно заболевание, характеризующееся гепатоспленомегалией, экстрамедуллярным кроветворением и наличием ядерных эритроцитов в периферической крови [5]. Причина заболевания была установлена P. Levine [9], который обнаружил антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов. В 1961 г. Liley, обосновав, что гемолитическая анемия является основой патогенеза, предложил пренатальное лечение путем введения эритроцитов взрослых доноров в брюшную полость плода [10]. Через 3 года V.J. Freda [6] показал, что с помощью пассивной иммунизации Rh-антителами, можно предупредить иммунизацию Rh-отрицательных лиц Rh-антигеном. С 1981 г. проводится внутрисосудистое переливание крови плоду при гемолитической болезни (ГБ) [15].

В настоящее время в развитых странах отмечено значительное снижение случаев аллоиммунизации в связи с иммунопрофилактикой антирезусным иммуноглобулином, предотвращающим сенсибилизацию по резус-D антигену (с ним связано подавляющее большинство иммунных конфликтов). В конце ХХ века была убедительно доказана связь скорости кровотока в средней мозговой артерии плода с анемией [11], что позволило мониторировать состояние плода с помощью допплерометрии [19]. В нашей стране
повсеместная профилактика аллоиммунизации не проводится, а медицинский аборт до сих пор остается распространенным методом планирования семьи. Это подчеркивает особую актуальность проблемы ГБ плода в России.

Цель настоящей работы: на основании анализа собственных наблюдений за 10 лет оценить эффективность внедренных современных методов пренатальной диагностики и лечения ГБ.

Материал и методы исследования

В исследование включены 358 обследованных беременных в возрасте от 19 до 38 лет с известным катамнезом, в сыворотке которых были выявлены антирезусные антитела (с титром от 1:2 до 1:8192). Среди них были 355 повторно беременных и 3 с первой беременностью и иммунизацией в результате аллогемотерапии кровью отца с целью лечения в детстве респираторных заболеваний.

В течение анализируемого периода тактика обследования и лечения ГБ менялась. Первоначально тактика строилась на алгоритмах, учитывающих анамнез, титр антител, наличие водянки у плода [1]. В последующем (с 2006 г.), основой мониторинга плода становится максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии, определяющая дальнейшие действия [11].

Все беременные были разделены на группы в соответствии с применяемым алгоритмом диагностики ГБ (в периоды 1999–2005 и 2006–2009) и необходимостью внутриутробного лечения. Сформированы 4 группы: 2 группы беременных, которым не проводили внутриутробного лечения, и 2 группы беременных, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду (см. табл.).

Таблица. Группы пациентов и инвазионные вмешательства.

В течение анализируемого периода наблюдались 11 беременных с отечной формой ГБ. Из них 3 роженицы поступили в стационар и родили детей с отечной формой ГБ. Они не наблюдались в женской консультации и в связи с этим не включены в анализируемые группы. Из оставшихся 8 беременных в исследование включены 7 (у одного из плодов диагностирована хромосомная аномалия и это наблюдение исключено). Дети с отечной формой ГБ, включенные в исследование, распределены следующим образом: 3 родились у беременных из группы 3 и 4 – из группы 4.

В ходе обследования использовали следующие методы:
1) изучение анамнеза (гемотрансфузии, аллогемотерапия, отсутствие иммунопрофилактики
при предыдущих беременностях, перинатальные исходы предыдущих родов);
2) изосерологические тесты;
3) ультразвуковое исследование плода (оценка размеров печени, селезенки, сердца плода, наличие регургитации через атриовентрикулярные клапаны);
4) допплерометрию с оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
в группах 2 и 4;
5) амниоцентез (исследование оптической плотности околоплодных вод) в группах 1 и 3;
6) кордоцентез (общий анализ крови плода, гематокрит, число ретикулоцитов, уровень билирубина).

Изосерологическое обследование включало фенотипирование по основным и минорным антигенам эритроцитов матери, отца ребенка (при повторных браках, гемотрансфузиях в анамнезе), плода (при кордоцентезе), определение титра и специфичности антител в сыворотке матери. Группы крови определяли с помощью стандартных сывороток и цоликлонов. Скрининг антител проводили традиционным методом конглютинации с 10% раствором желатина с использованием стандартных эритроцитов. В сложных клинических случаях (различные титры антител по данным разных лабораторий; отсутствие антител, определяемых желатиновым методом при документированной сенсибилизации в предыдущей беременности; отечная форма ГБ плода) проводили гелевый тест (ScanGel, DiaMed).

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах Aloka 680 и Medison 8000EX с применением абдоминальных конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц и 3–7 МГц соответственно.

В случае соответствия максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии уровню медианы значений для срока беременности повторные измерения проводили через 2 нед, при увеличении скорости до 1,2 МоМ – через 7–10 дней, при скорости 1,2–1,4 МоМ – через 5–7 дней. Если скорость составляла 1,5 Мом, выполняли кордоцентез с целью диагностики анемии у плода и подбора донора [11].

Инвазивные манипуляции проводили методом «свободной руки», двухигольным способом, иглами 18G и 22G под ультразвуковым контролем, местной анестезией и токолизом [1]. Параплацентарно выполняли амниоцентез и пунктировали свободную петлю пуповины. Релаксацию плода (только для трансфузии) достигали введением в вену пуповины раствора ардуана в дозе 0,2–0,3 мг/кг предполагаемой массы плода [1]. При отечном синдроме плода всегда определяли кариотип. В случае снижения гемоглобина менее 90 г/л и гематокрита менее 30% плоду проводили трансфузию крови, совмещенной в соответс-
твии с действующими нормативными документами (приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363). Объем трансфузии определялся по номограмме [13]. Повторное переливание назначали исходя из средней скорости падения гематокрита на 1–2% в сут [1, 19].

Для внутриутробных трансфузий применяли донорские эритроциты со сроком хранения не более 72 ч, отмытые, с гематокритом 80–85%. Переливание осуществляли с помощью шприцев объемом 10 мл через систему, состоящую из проводника и трехходового крана, в вену пуповины со скоростью не более 5 мл/мин [1, 19]. Для верификации положения иглы в вене пуповины мы использовали следующие критерии: оценка положения иглы в В-режиме, цвет извлекаемой крови (из вены она ярко красная), визуализация потока раствора ардуана в вене пуповины. В течение всей операции осуществлялось наблюдение за сердцебиением плода, положением иглы, потоком донорской крови в вене пуповины, видимым в В-режиме. Трансфузия завершалась при достижении гематокрита 48–55%,
в случае водянки плода – 40–45% (или меньше в зависимости от состояния плода) [2, 19].

Всем беременным в 28 нед проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, предусматривалась возможность экстренного кесарева сечения.

Математическую обработку полученных результатов осуществляли методами непараметрической статистики с использованием программы «Statistica 6.0». Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (p ). Достоверность различия частоты встречаемости признака определяли точным методом Фишера (рТМФ).

Результаты исследования

Внедрение в клиническую практику новых неинвазиных методов мониторинга состояния плода (оценка максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии) позволило значительно снизить количество инвазивных вмешательств, связанных с диагностикой анемии у плода. Число диагностических амниоцентезов и кордоцентезов в группе 2 было достоверно меньше по сравнению с группой 1 (р <0,0001 и р =0,001 соответственно) и общее число диагностических вмешательств в группе 4 было достоверно меньше по сравнению с группой 3 (р =0,016). С 2006 г. амниоцентез не проводился.

Фетальные потери (по всем 4 группам) составили 4 плода (1,1% или 3% от всех, кому выполнялись инвазивные вмешательства). В одном случае плод погиб интранатально. Преждевременные роды наступили через 3 сут после второй трансфузии по поводу отечной формы ГБ (2006). Три потери (все в период 1999–2005 гг.) связаны с прогрессирующей брадикардией, развившейся при первой трансфузии у плодов с экстремально низким гематокритом (10, 15 и 12%) в сроках беременности 24, 21 и 22 нед соответственно. У двух из этих плодов произошла непреднамеренная пункция артерии пуповины и в каждом случае морфологически диагностированы тромбозы артерий пуповины.

Трое новорожденных (матери которых не наблюдались во время беременности, исключены из анализируемых), родившихся самопроизвольно (сроки беременности составили 31, 33 и 34 нед) с отечной формой ГБ погибли в раннем неонатальном периоде. Из 7 детей с пренатально диагностированной отечной формой ГБ 6 новорожденных родились живыми и успешно реабилитированы. Перинатальная смертность среди детей, получивших лечение по поводу отечной формы ГБ до родов, достоверно ниже по сравнению с новорожденными от беременных, не наблюдавшихся специально (р =0,033). Конечно, числа наблюдений недостаточно для более строгих оценок. Минимальный срок диагностики отечной формы ГБ составил 20 нед 4 дня. Плоду выполнено 6 трансфузий. У всех плодов водянка была купирована до родоразрешения. Из них у 5 – в течение 3–6 дней после первой трансфузии, у одного – после третьей, и у последнего – после четвертой трансфузии.

У 3 плодов диагностирован тромбоз артерий пуповины (все связаны с травмой артерии), закончившийся благоприятно. У первого плода тромбоз артерии пуповины диагностирован через 1 ч
после трансфузии, которую не удалось завершить из-за эпизодов у него брадикардии. Экстренно выполнена операция кесарева сечения (срок беременности 33 нед). У другого плода тромбоз диагностирован в 27 нед после второй трансфузии. С учетом отсутствия нарушений кровообращения в пуповине и аритмии, плоду было выполнено еще 2 трансфузии до родоразрешения. В последнем случае тромбоз диагностирован в 29 нед беременности после третьей трансфузии. По данным допплерометрии, диагностировано нарушение кровообращения II степени (пульсационный индекс в артерии пуповины выше Р95, снижен индекс в средней мозговой артерии, цереброплацентарное отношение меньше 1, кровоток в венозном протоке и вене пуповины нормальный). Беременность пролонгирована в течение 4 нед. У плода сформировался синдром задержки развития I степени. В 33 нед в связи с нарастанием анемии у плода выполнена операция кесарева сечения. Новорожденному понадобилось одно заменное переливание крови.

Гелевый тест выполнен 41 беременной. При этом оказалось, что в 7 (17,1%) наблюдениях результаты гелевого теста отличались от результатов традиционной методики скрининга антител. Из них в 5 случаях анти-D антитела были определены в гелевом тесте, а при традиционной методике – нет. У 2 пациенток анти-D антитела с помощью гелевого теста не обнаружены, а выявлены с помощью традиционного. Титры в рутинной методике варьировались от 1:2 до 1:8192, а в гелевой – от 1:16 до 1:2097152.

Акушерская тактика в отношении родов у беременных групп 1 и 2 без признаков анемии плода (299 пациенток) была стандартной. У 16 плодов диагностирована анемия средней и тяжелой степеней при беременности 35–36 нед. Было принято решение о досрочном родоразрешении. В 4 из 16 случаев индуцированы самопроизвольные роды в 35–36 нед беременности в связи с хорошей готовностью шейки матки. Остальным 12 беременным выполнено кесарево сечение.

Из 43 беременных, перенесших внутриутробные трансфузии (группы 3, 4), 8 (19%) родили самостоятельно и 35 (81%) родоразрешены с помощью операции кесарева сечения в сроки от 33 до 37 нед. Показанием к кесареву сечению в одном наблюдении было острое нарушение кровообращения
в пуповине, развившееся в момент выполнения трансфузии плоду, в остальных – необходимость
досрочного родоразрешения и отсутствие готовности родовых путей. Среди живорожденных один
ребенок родился в асфиксии средней степени (после экстренного абдоминального родоразрешения в связи с острым нарушением кровообращения в пуповине). Остальные дети родились без асфиксии.

Заменное переливание крови (ЗПК) понадобилось 132 (41,9%) новорожденным групп 1 и 2; 14 (4,4%) новорожденных оказались резус-негативными. В группах 3 и 4 ЗПК потребовалось 38 (90,5%) новорожденным, 4 (9,5%) новорожденных удалось провести без ЗПК; всем им было выполнено 4 и более внутриутробных трансфузии. Новорожденным, которым пренатально была выполнена 1 трансфузия, требовалось 2 и более операции ЗПК. Все новорожденные успешно реабилитированы и выписаны домой после второго этапа выхаживания.

Обсуждение

В последнее время достигнут значительный прогресс в решении проблем иммуноконфликтной беременности. Предложенный W. Liley [10] в 1961 г. метод прогноза состояния плода по оптической плотности вод, зависящей от концентрации билирубина, имел существенные недостатки [2, 7, 12, 17, 19], что значительно снижало диагностическую ценность теста. Впервые в 1986 г. [8] в эксперименте, а в 1988 г. [4] в клинической практике была показана связь скорости кровотока в мозговых артериях с гематокритом (вязкостью крови). Позже эти же закономерности выявлены и у плодов [18]. В настоящее время это исследование является основным в оценке состояния плода. Другие ультразвуковые признаки (объем околоплодных вод, размеры печени и селезенки, толщина плаценты, эхогенность кишечника, бивентрикулярный размер сердца) оказались недостаточно значимыми в прогнозировании
степени анемии у плода [19]. Наши результаты подтверждают высокую эффективность оценки состояния плода по данным допплерометрии. Внедрение этого метода позволило существенно снизить количество инвазивных вмешательств и полностью отказаться от амниоцентеза.

Параплацентарный доступ к сосудам пуповины является оптимальным и поддерживается большинством авторов. Он снижает риск внутриматочных кровотечений из сосудов плаценты и минимизирует объем фетоматеринской трасфузии [19]. Пунктировать следует именно вену пуповины. Пункция артерии увеличивает риск брадикардии в 5 раз [19], что связано с выделением мощного вазоконстриктора эндотелин-1 [14] эндотелием артерии пуповины.

C.P. Weiner [19] считал, что до 30% фетальных потерь связаны с техническими погрешностями выполнения кордоцентеза (непреднамеренной пункцией артерии и др.). Не следует экономить время для поиска оптимальной позиции пункции вены пуповины [3]. Такой подход позволяет снизить число осложнений до минимума. За последние 4 года работы фетальных потерь после диагностических кордоцентезов вообще не было. Внутриутробное переливание крови является безопасной процедурой в опытных руках [13].

Несмотря на то что плоды достаточно толерантны к анемии, с прогрессированием анемии развивается метаболический ацидоз и увеличивается содержание лактата [16]. Точный механизм развития отека плода остается до конца не ясным. Сердечная недостаточность, развивающаяся у 90% плодов, связанная с гипоксическим поражением миокарда, вносит свой вклад в развитие отека, о чем свидетельствует быстрое разрешение отека после трансфузии и нормализации венозного давления в пуповине [20]. Цитратная кровь имеет pH 6,98–7,01. Закономерное снижение pH крови после трансфузии оказывается значимым для плода. C.P. Weiner [19] утверждал, что все потери плодов с отеком были связаны именно с ацидемией у плода. Введение 1 mEq гидрокарбоната натрия (2 мл 4%-ного раствора) позволяет удержать pH более 7,3 и увеличить выживаемость плодов с водянкой более чем в 90% случаев [19]. Вероятно, этими нарушениями объясняется и часть наших фетальных потерь. Исходя из таких теоретических предпосылок в случае водянки плода, которая всегда сопровождается сердечной недостаточностью, повышать гематокрит в первую трансфузию следует до 25%, а через сут можно и до 50% [19]. Вводимые плоду миорелаксанты способствуют увеличению частоты сердечных сокращений. Без них возникают брадикардии и снижение сердечного выброса,
который необходим для выведения кислых метаболитов консервированной крови. Ардуан позволяет удержать частоту сердцебиения на прежнем (как до трансфузии) уровне [19].

В группе беременных с отечной формой ГБ мы описали наблюдения длительной персистенции
отека плода (отек купировался после 3-й и 4-й трансфузии). У одного плода это было связано
с отсутствием возможности быстрого увеличения гемоглобина из-за брадикардии, у второго – с интенсивным гемолизом донорских эритроцитов (убыль гематокрита составляла 20–25% в нед). У беременной была поливалентная сенсибилизация: помимо анти-D определялись и анти-Jka антитела. Временные технические затруднения в определении минорных антигенов гелевым методом позволили подобрать донора только к 4-й трансфузии и отек был купирован.

Новорожденные, перенесшие много внутриутробных трансфузий и имеющие, следовательно, достаточно тяжелые формы ГБ, в раннем неонатальном периоде требуют меньше ЗПК по сравнению с теми, кому была выполнена одна трансфузия. По нашим данным, 4 из 42 новорожденных, которым внутриутробно переливалась кровь 4 раза и больше, не потребовали ЗПК. Мы не получили пока статистически достоверной закономерности.

Наша акушерская тактика заключалась в родоразрешении через 2–3 нед после последней трансфузии, чтобы гемоглобин плода оставался на безопасных цифрах. Выполнять трансфузии после 33 нед мы воздерживались из-за опасности осложнений и перинатальных потерь. Поэтому большинство беременных приходилось родоразрешать в 35–36 нед, с чем связана большая доля операций кесарева сечения. Другие исследователи [19] рекомендуют выполнять трансфузии в 34–35 нед, при условии безопасности в опытных руках, и родоразрешать в срок, не меняя стандартной акушерской тактики. Несмотря на все опасности, отказ от внутриутробного переливания крови не рационален, поскольку
связан с высоким риском осложнений для новорожденного [21].

Выводы

Измерение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода является основным, хорошо воспроизводимым методом диагностики анемии. Внедрение этого метода позволило снизить количество инвазивных процедур у беременных с аллоиммунизацией эритроцитарными антигенами.

Отечная форма ГБ плода является курабельным состоянием и требует неотложной помощи плоду.

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду – эффективный метод лечения ГБ плода.

Гелевый метод является методом выбора в проведении изосерологического обследования с целью скрининга и идентификации антител и подбора донорских эритроцитов для внутриутробной трансфузии.

References

1. Mihajlov A.V. Vnutrimatochnye vmeshatel'stva pod ul'trazvukovym kontrolem vo vremja beremennosti// Klinicheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoj diagnostike / Pod red. V. V. Mit'kova, M. V. Medvedeva. – M.: Vidar, 1996. – T. 2. – S. 280–302.
2. Sidel'nikova V.M., Antonov A.G. Gemoliticheskaja bolezn' ploda i novorozhdennogo. – M.: Triada-H, 2004.
3. Jehografija v akusherstve i ginekologii. Teorija i praktika / Pod red. A. Flejshera i dr.; Per s angl. – M.: Vidar-M, 2004. – Ch. 2. – S. 115–151.
4. Brass L.M., Pavlakis S.G., De Vivo D. Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral arterkly. Effect of hematocrit // Stroke. – 1988. – Vol.19. – P. 1466 – 1469.
5. Diamond L.K., Blackfan K.D., Baty J.M. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn // J. Pediatr. – 1932. – Vol. 1. – P. 269–274
6. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma-2-globulin antibody preparation – A preliminary report // Transfusion. – 1964. – Vol. 4. – P. 26–31.
7. Frigoletto F.D., Greene M.F., Benacerraf B.R. Ultramonographic fetal surveillance in the management of the isoimmunized pregnancy // N. Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 315. – P. 430–432.
8. Hudak M.L., Koehler R.C., Rosenberg A.A. et al. Effect of hematocrit on cerebral blood flow // Am. J. Physiol. – 1986. – Vol. 251. – P.63–70.
9. Levine P., Katzin E.M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy; its possible bearing on the etiology of Erythroblastosis fetalis // JAMA. – 1941. – Vol. 116. – P. 825–830.
10. Liley A.W. Liquor amnii analysis and management of pregnancy complicated by rhesus immunization // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1961. – Vol. 82. – P. 1359–1368.
11. Mari G., Deter R.L., Carpenter R.L. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal redcell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses //N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 9–14.
12. Nicolaides K.H., Rodeck C.H., Mibashan R.S., Kemp J.R. Have Liley charts outlived their usefulness? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1986. – Vol. 155. – P. 90–94.
13. Nicolaides K.H., Soothill P.W., Rodeck C.H., Clewell W. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis // Fetal Ther. – 1986. – Vol. 1, N 4. – P. 185–192.
14. Rizzo G., Capponi A., Rinaldo D. Release of vasoactive agents during cordocentesis: differences between normally grown and growth-restricted fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 175. – P. 563–570.
15. Rodeck C.H., Holman C.A., Karnieki J. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation // Lancet. – 1981. – Vol. 1. – P. 652–654.
16. Soothill P.W., Nicolaides K.H., Rodeck C.H. Relationship of fetal hemoglobin and oxygen content to lactate concentration in sensitized pregnancies // Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol. 69. – P. 268–271.
17. Vaughan J.I., Manning M., Warick R.M. Ihibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 798–803.
18. Vyas S., Nicolaides K.H., Campbell S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 162. – P. 1066–1068.
19. Weiner C.P. Fetal hemolytic disease. High risk pregnancy: management options / D.K. James, P.J. Steer, C.P. Weiner, B. Gonic. – 3rd ed. – Elsevier Saunders. Philadelphia, Pensylvania. – 2006. – P. 291–312.
20. Weiner C.P., Williamson R.A., Wenstrom K.D. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis. Outcome of treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 165. – P. 1302–1307.
21. Weiner C.P. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis: outcome of affected neonates not requiring transfusion // Fetal. Diagn. Ther. – 1996. – Vol. 176–178.
Postupila 29.06.2010

About the Authors

Makagon Arkady Villenovich, Candidate of Medical Sciences, Obstetrician-Gynecologist of Higher Category; Ultrasound Diagnosis Physician of Higher Category, City Clinical Hospital One, Novosibirsk; Senior Researcher, Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine, Siberian Branch, Russian Academy of Sciences, Novosibirsk
Address: 6, Zalessky St., Novosibirsk 630047
Telephone: (8 383) 226 63 71, (8 923) 191 99 15
E-mail: makogon@ngs.ru

Andryushina Irina Vladimirovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Pediatrics and Neonatology, Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health and Social Development of Russia, Novosibirsk
Address: 52, Krasnyi Prospekt, Novosibirsk 630091
Telephone: (8 383) 346 22 45
E-mail: iva_m@ngs.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.