В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), широко используемые для лечения бесплодия, привели к увеличению числа многоплодных беременностей, что повышает риски как для матери, так и для плода и новорожденного [1]. Для достижения значительного снижения числа многоплодных беременностей следует уменьшить количество переносимых эмбрионов. Это поощряется профессиональными сообществами по всему миру. Избирательный перенос одного эмбриона был предложен как способ получения только одноплодной беременности, что пропагандировалось как наиболее желательный результат после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тем не менее, даже при соблюдении правила переноса единственного эмбриона при ЭКО, многоплодие все же может возникать из-за раннего разделения эмбриона и, как результат, появления двух однояйцевых близнецов. Известно, что монозиготные двойни связаны с более высоким риском перинатальной смертности и других осложнений, например, трансфузионного синдрома, который встречается у 10–20% монохориальных двоен [2].
Сиамские (неразделившиеся) близнецы наблюдаются в результате аномального процесса развития монозиготных близнецов. Монозиготные близнецы тесно связаны с ВРТ, особенно с вспомогательным хетчингом (искусственное вскрытие оболочки эмбриона). Прогноз для сиамских близнецов крайне неблагоприятный. Этот риск обосновывает важность скрининга плода с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на ранних сроках беременности [3].
Сиамские близнецы встречаются в 1 из 100 пар монозиготных близнецов, в 1:50 000 беременностей или в 1:250 000 живорождений [4].
Первооткрывателем в диагностике сиамских близнецов посредством УЗИ стал Fagan C.J., представивший случай их выявления на сроке 32 недели беременности [5].
Небольшой опыт как мировых, так и отечественных авторов обусловлен редким возникновением данной аномалии. По данным литературы, диагностика всех описанных случаев начиналась преимущественно с 10–13-й недели беременности [6–9]. Значительно меньшее количество случаев выявления сиамских близнецов было на эмбриональном сроке беременности, то есть до 9-й недели [10].
Самым ранним из опубликованных считается наблюдение сиамских близнецов после переноса размороженных эмбрионов на ранней стадии бластоцисты. Диагноз был поставлен на 7-й неделе беременности с помощью трансвагинального УЗИ, однако нуждался в подтверждении. Позднее был подтвержден при помощи пространственно-временной корреляции изображений (STIC) с допплерографией [11].
Еще один случай ранней диагностики неразделившихся близнецов был описан после процедуры ИКСИ (метод введения сперматозоида в цитоплазму, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида). Так, на 5-й неделе было выявлено два плодных яйца в матке, а на 8-й неделе гестации в одном плодном мешке был обнаружен один эмбрион, в другом – торакопагусная сросшаяся двойня. На 10-й неделе у сиамских близнецов произошла спонтанная остановка сердца, подтвержденная цветовой допплерографией. Последующее течение беременности протекло без осложнений, на 39-й неделе родился здоровый ребенок.
Таким образом, можно заключить, что перенесенные эмбрионы представляли собой бластоцисты, которые могли иметь дополнительное повреждение блестящей зоны (гликопротеиновой оболочки вокруг плазматической мембраны яйцеклетки) из-за более длинной культуры [12].
На сегодняшний день зарегистрировано небольшое количество случаев сросшихся близнецов при беременностях, наступивших после ЭКО/ИКСИ. Вероятной причиной возникновения данной патологии при таких беременностях может быть травма блестящей зоны [12].
Mercan R. et al. описывают случай пренатальной диагностики сиамских близнецов на сроке 10 недель. В их наблюдении имело место зачатие, возникшее в результате ВРТ. Возникновение такой аномалии после процедуры ЭКО, по мнению авторов, крайне редко. Этот случай, который произошел после переноса эмбриона на стадии дробления, предполагает, что индукция овуляции, ИКСИ и вспомогательный хетчинг также могут играть важную роль в формировании данной патологии [13].
Эмбриологическая классификация сиамских близнецов
На сегодняшний день существует несколько классификаций неразделившихся близнецов. Наибольшую популярность приобрела классификация по Saint-Hilaire I.G., основанная на указании названий тех частей тела, которыми сращены близнецы [14]. В зависимости от стороны, которой не разделились эмбрионы, выделяют: вентральное, ростральное, каудальное, боковое и спинальное «неразделение». По уровню «неразделения» сиамские близнецы классифицируются: цефалопаги (степень союза – от макушки до пупка), торакопаги (грудная клетка, верхняя часть живота, общее сердце), омфалопаги (грудная клетка, верхняя часть живота, отдельные сердца), ишиопаги (нижняя часть живота, мочеполовой тракт), парапаги (срастание боками, два лица, иногда с вовлечением сердца), краниопаги (свод черепа), рахипаги (позвоночник), пигопаги (крестец) [15].
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 37 лет, обратилась для проведения динамического УЗИ. Беременность наступила посредством ЭКО. Гестационный срок на момент исследования составил 8 недель и 2 дня. Срок был установлен по дате переноса эмбриона. Беременность вторая. Первая беременность наступила в 2016 г. самостоятельно. Была прервана на сроке 12–13 недель ввиду выявления у плода скелетной дисплазии: незавершенного остеогенеза. Генетическое исследование абортивного материала не осуществлялось. Перед проведением процедуры ЭКО проводилось генетическое обследование пары, при котором патологии выявлено не было. На основании проведенных исследований пациентке был выставлен диагноз: Бесплодие II. Снижение овариального резерва. Женское бесплодие трубного происхождения. Наружный генитальный эндометриоз. Состояние после резекции правого яичника, удаления перитубарной кисты слева. Эндометриоидная киста правого яичника больших размеров. Эндометриоидные кисты левого яичника.
Мужу 35 лет. Хронических заболеваний и профессиональных вредностей нет.
Проводилось предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбриона, который по полученным данным рекомендован к переносу, так как имел нормальный женский кариотип. Анализ хромосом 1–22, X,Y проводился посредством двух методов диагностики: методом высокопроизводительного секвенирования, основанным на определении последовательности hbДНК, а также дополнительным экспресс-методом количественной флюоресцентной полимеразной цепной реакции. Перенос осуществлялся на 5-е сутки с применением вспомогательного хетчинга.
При ультразвуковом исследовании, выполненном на аппарате Voluson Еxpert Е8 (GE Healthcare, США) с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов, была диагностирована монохориальная моноамниотическая двойня с единственным желточным мешком. Копчико-теменной размер одного из эмбрионов составлял 19,4 мм, второго – 17,1 мм. Было выявлено неразделение эмбрионов на уровне грудной клетки и брюшной полости: два искривленных позвоночных ствола сходились в общий в нижнем грудном и поясничном отделах, лоцировалось единственное сердце с признаками гидроперикарда, осуществляющее кровоснабжение двух голов, определялись две верхние и две нижние конечности (рис. 1, 2). На основании полученных данных был выставлен диагноз: Беременность сроком 8 недель 2 дня. Монохориальная моноамниотическая двойня. Врожденный порок развития эмбрионов: торакоабдоминопаги.
Проведено медико-генетическое консультирование, семья приняла решение о досрочном прерывании беременности. Прерывание беременности осуществлено путем инструментального удаления плодного яйца из матки. Полученный абортивный материал направлен на цитогенетическое исследование. Был проведен анализ STR-маркеров методом количественной флюоресцентной полимеразной цепной реакции, по данным которого анеуплоидий по хромосомам 7, 13, 15, 16, 18, 21, 22, Х, Y не выявлено. Ввиду раннего срока беременности на момент прерывания, а также способа прерывания гистологическую верификацию диагноза осуществить не удалось.
Обсуждение
Существуют две противоречивые теории, объясняющие происхождение сиамских близнецов. Традиционной теорией является деление, при котором оплодотворенная яйцеклетка частично расщепляется, а сиамские близнецы представляют собой отсроченное разделение эмбриональной массы после 12-го дня оплодотворения. Вторая теория – это слияние, при котором оплодотворенная яйцеклетка полностью разделяется, но стволовые клетки (которые ищут похожие клетки) находят подобные стволовые клетки у другого близнеца и сливают близнецов вместе [16].
Внедрение ВРТ в нашу жизнь значительно снизило число бездетных пар. Благодаря таким технологиям большое количество женщин смогли ощутить радость материнства. Изначально с целью увеличения вероятности наступления беременности прибегали к переносу двух и более эмбрионов. Естественно, что при наступлении многоплодной беременности возрастал риск осложнений как для матери, так и для плодов и новорожденных [1].
В последние годы мировое сообщество врачей акушеров-гинекологов больше склоняется к тому, что при процедуре ЭКО более благоприятного результата можно ожидать при переносе единственного эмбриона. В данной статье мы представили клиническое наблюдение осложненной беременности, возникшей в результате переноса одного эмбриона при процедуре ЭКО с возникновением сиамских близнецов. В данном клиническом наблюдении рассмотрен случай ранней пренатальной диагностики сиамских близнецов. Учитывая факт наличия в анамнезе прерывания беременности плодом со скелетной дисплазией, которая может являться моногенной генетической патологией с высоким повторным риском, необходимо детальное обследование семьи на моногенную патологию.
Заключение
Одним из самых грозных осложнений монозиготных двоен являются сиамские, или неразделившиеся, близнецы. Данная патология имеет крайне неблагоприятный прогноз, и, как правило, беременность в таком случае заканчивается преждевременным прерыванием. Учитывая психологические аспекты, связанные с вероятной возможностью прерывания нежизнеспособной беременности, максимально ранняя диагностика как никогда актуальна. Считалось, что при ЭКО подобная патология возникнуть практически не может, однако обзор зарубежной и отечественной литературы говорит об обратном; вероятной причиной может быть травма блестящей зоны бластоцисты. В нашем клиническом наблюдении представлен случай ранней пренатальной диагностики беременности сиамскими близнецами после ЭКО с ПГТ. Такой метод генетической диагностики позволяет отобрать генетически здоровые эмбрионы с нормальным числом хромосом, но бессилен как метод исключения данной патологии.
