Среди соматической патологии заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее часто осложняют течение беременности, родов и послеродового периода [1, 3, 4, 13]. Сердечно-сосудистые заболевания матери вызывают дисбаланс звеньев в системе мать-плацента-плод и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [6, 8].
Долгое время приобретенные пороки сердца (ППС) считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство пациенток с ППС при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики могут перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [5, 11, 12, 15]. Прогноз определяют форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ППС способствуют формированию осложнений у плода [3, 9, 15].
Так, митральные пороки с преобладанием стеноза ухудшают состояние беременной и обусловливают основной процент летальных исходов у женщин и детей. Дети часто рождаются недоношенными (23,4%), с признаками гипотрофии (42,6%) и аномалиями развития (7,4%) [7, 9, 10].
У беременных с протезированным митральным клапаном частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности — 18,5%, преждевременных родов — 10,8%, аномалий родовой деятельности — 13,8%, кровотечений — 24,6% [3, 4, 9]. Материнская и перинатальная смертность в этой группе в 8–10 раз выше, чем у беременных с неоперированным пороком сердца. Важнейшими причинами перинатальной смертности являются аномалии развития, задержка развития и внутриутробная гибель плода, геморрагический синдром новорожденных [11, 15].
У женщин с протезом аортального клапана описаны случаи благополучного завершения беременности. Но даже клиницисты, имеющие наибольший опыт ведения гестации и родов в этой группе, считают беременность противопоказанной [14]. Осложнением, встречающимся при аортальной недостаточности чаще, чем при других ППС, является инфекционный эндокардит, который требует тщательной профилактики.
Патология сердечной деятельности у беременных с клапанными протезами обусловливает материнскую смертность после родов в пределах 6,3%, перинатальную смертность до 77‰, общая смертность детей (самопроизвольный аборт и перинатальная смертность) достигает 23,7%. Эти данные значительно превышают аналогичные показатели по всей группе больных с пороками сердца (ПС) [2, 13].
Целью настоящего исследования явился анализ течения и исходов гестации у женщин с ППС.
Материал и методы исследования
Были изучены обменные карты и истории родов 40 беременных. Всех пациенток разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 20 женщин с корригированными ППС (КППС), во 2-ю — 21 беременная с некорригированными ППС (НППС). Обследование и родоразрешение 10 пациенток с НППС и 4 с КППС проводилось в ГУЗ «Перинатальный центр» Хабаровского края, 19 и 7 женщин соответственно — в Московской городской клинической больнице №67 .
В группе КППС количество родивших в возрасте 21–30 и 31–40 лет было равным (по 50%), в группе НППС преобладал возраст от 21 года до 30 лет (62%).
Варианты КППС распределились следующим образом: 40% случаев составляли оперированные митральные стенозы (митральная комиссуротомия, митральная вальвулопластика), 35 и 25% ‒ протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. В группе НППС регистрировались митрально-аортальный порок сердца (49%), митральный порок без четкого преобладания (29%) и аортальная недостаточность (22%).
Анализ акушерского анамнеза повторнобеременных показал большую частоту кесарева сечения (КС) в группе КППС (12,5%).
Наблюдение и обследование беременных проводилось по единому протоколу, в который включались наблюдение терапевта и кардиолога; эхокардиография при постановке на учет, в 26–28 нед гестации и за 3–4 нед до родов; исследование показателей коагулограммы; госпитализация при ухудшении состояния пациентки или плода; использование препаратов с гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом для профилактики нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока. В период исследования изучались особенности течения и исходы гестации.
Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostatistics, Version 4,03 с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Важным показателем злокачественности ПС являлся момент обнаружения заболевания. В большинстве случаев ППС впервые выявлялся в юности, но гораздо чаще в группе КППС (75 против 20%; p<0,05). Первичная диагностика ПС у беременных с НППС во время гестации составила 40% (p<0,001).
У беременных с ППС сердечная недостаточность (СН) 0 и Ι функционального класса (ФК) по NYHA регистрировалась в 13,3% случаев. СН ΙΙ ФК к концу гестации чаще встречалась в группе больных, страдающих КППС (75 против 47%; p<0,05). В этой же группе не было пациенток с СН 0 ФК.
Среди патологии настоящей гестации преобладали анемия беременных I степени (31,4%) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (29,8%). С одинаковой частотой встречались хроническая фетоплацентарная недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод (по 17,4%). Примерно 1/5 часть женщин пережили угрозу раннего выкидыша.
Анализ особенностей родоразрешения показал, что у беременных с КППС досрочные роды встречались достоверно чаще, чем в группе НППС (80,5 против 17,4%; p<0,05). Частота самопроизвольных родов у пациенток с КППС составила 14,3%, у женщин с НППС — 33,3%.
Особенностью течения беременности пациенток в Хабаровском крае была более высокая частота хронической внутриутробной гипоксии плода (42,9%). Частота досрочных родов и КС была сравнима с таковой в группе женщин, наблюдавшихся в клинической больнице №67 (Москва).
В группе больных с КППС масса тела новорожденных была достоверно выше, чем у младенцев в группе женщин с НППС, СН ΙΙ ФК, легочной гипертензией (3,32+0,4 против 2,62+0,3 кг, p<0,05). Разницы в росте не зафиксировано.
Несмотря на совместные усилия врачей многих специальностей и адекватное ведение беременных, доля здоровых новорожденных в обеих группах была мала: в группе КППС — 14,3%, в группе НППС — 8,3% (p<0,05). Обе группы были сравнимы по частоте церебральной ишемии (более 70%). В группе НППС чаще встречались синдромы гипервозбудимости (25 против 14,3%; p<0,05) идвигательных нарушений (42 против 14,3%; p<0,05). В группе КППС преобладали синдром вегетовисцеральных дисфункций (30 против 17%; p<0,05), недоношенность (28 против 8,3%; p<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка внутриутробного развития плода. Последних двух состояний в группе НППС не наблюдалось.
Поздняя первичная диагностика ПС у беременных с НППС была обусловлена в основном нетипичным течением ревматизма (без суставного синдрома) (в 15% случаев) и компенсированным состоянием гемодинамики (около 25% случаев). Данная ситуация не является эксвизитной и описана в доступной литературе [1, 3, 7, 9].
Различия выраженности СН у женщин с КППС и НППС объяснялись следующим образом. У большинства больных после своевременной хирургической коррекции отмечается значительное улучшение состояния, уменьшение размеров сердца, снижение давления в сердечных камерах и легочной артерии [7, 8]. Однако даже после успешного (с технической точки зрения) вмешательства в период беременности возможны развитие СН, частичный отрыв клапана, развитие инфекционного эндокардита, тромбоза клапанного протеза с тромбоэмболиями. Если со дня операции до зачатия прошло более 3 лет, риск развития выраженной декомпенсации кровообращения значительно возрастает. Такая же возможность существует и в том случае, если беременность возникла в течение первого года после операции [11, 14].
Относительно благоприятные исходы беременности были получены в связи со своевременным зачатием в большинстве случаев (в 74% — через 1,5–2 года после операции) и отсутствием протезов в митральной и аортальной позициях. Среди оперативных вмешательств на этих клапанах преобладали комиссуротомия и пластика, имелись протезы только трикуспидального клапана.
Показанием к КС является в основном наличие СН ΙΙΙ и ΙV ФК [5, 6, 8]. В 1-й группе суммарный показатель СН Ι–ΙΙ ФК был 75%, во 2-й группе — около 50%. Частично КС было обусловлено акушерской патологией: отслойкой нормально расположенной плаценты, абсолютно короткой пуповиной, вторичной слабостью родовых сил, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, дородовым излитием околоплодных вод (суммарно около 20% случаев). При сохранной функции сердца (СН 0, Ι и частично ΙΙ ФК) нет необходимости в хирургическом родовспоможении. Естественные роды поэтапно готовят сердце и малый круг кровообращения к восполнению объема циркулирующей крови. Неоправданное оперативное вмешательство обеспечивает одномоментный «удар» по гемодинамике, резко увеличивая объем циркулирующей крови, провоцируя легочную гипертензию, в том числе и ее крайнее проявление — отек легких [16, 17, 19]. При отсутствии акушерских показаний для КС надо отказываться от оперативного вмешательства [18, 20].
Особенность течения беременности пациенток в Хабаровском крае объясняется тем, что все 4 женщины с КППС и 2 беременные с НППС встали на учет после 12 нед беременности, мотивируя это опасением получить направление на прерывание гестации. В связи с этим отсутствовало наблюдение и лечение на ранних сроках беременности.
Таким образом, у беременных с приобретенными пороками сердца СН, развивающаяся к концу гестации, обусловила хроническую внутриутробную гипоксию плода и хроническую фетоплацентарную недостаточность. Как следствие в группе КППС в 80% случаев имели место досрочные роды. Как способ родоразрешения преобладало КС, что обусловлено как кардиальной, так и акушерской патологией. Доля здоровых новорожденных от пациенток с ППС невелика (около 10%). У детей с высокой частотой регистрируются различные варианты патологии центральной нервной системы: церебральная ишемия, синдромы гипервозбудимости, двигательных нарушений и вегето-висцеральных дисфункций.
