В последние годы жизнь многих женщин в развитых странах претерпевает значительные изменения: формирование семьи и рождение ребенка откладывают на период достижения профессиональной карьеры. Частота деторождения среди женщин старше 30 лет значительно увеличивается, что связано с высоким риском осложнений для матери и ребенка, а также более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности. Онкогематологические заболевания (гемобластозы), по классификации ВОЗ (2001, 2008) – опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей, составляют большую группу миело- и лимфопролиферативных заболеваний. Они довольно распространены среди женщин репродуктивного возраста, из них лимфома Ходжкина (ЛХ) (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) ‒ самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет (табл. 1) [1,9].
Успехи, достигнутые в лечении ряда онкологических заболеваний, молодой возраст части пациенток, благоприятный прогноз на будущее при некоторых заболеваниях, а также различные побочные эффекты противоопухолевого лечения поставили перед онкологами и врачами других специальностей вопрос о повышении качества жизни этих больных. Реализация детородной функции – одна из его составляющих. До сих пор в отечественной литературе существует убеждение, что если во время беременности диагностировано онкогематологическое заболевание (ЛХ, неходжкинские лимфомы — НХЛ, лейкоз и др.), то беременность необходимо экстренно прервать. Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не нарушающих развитие плода, потребовало пересмотра этого мнения.
Число молодых женщин, излеченных от ЛХ, непрерывно увеличивается, и все большее число гинекологов и акушеров встречаются с ситуацией, когда беременность сочетается с данным заболеванием либо в его активной фазе, либо в стадии ремиссии. В отличие от ЛХ большинство НХЛ возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространенность среди беременных минимальна. НХЛ представляют гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу [3]. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных образований у женщин, занимая 5-е место после опухолей молочной железы, легких, кишечника, прямой кишки и матки. В западных странах частота НХЛ в последние 20 лет растет, что связано с ее ассоциацией с ВИЧ-инфекцией [2]. Сочетание беременности с НХЛ отмечают гораздо реже, чем с ЛХ. В литературе описано всего 110 случаев.
Диагностика лимфом у беременных. Беременность препятствует полноценному обследованию, а именно топографическому описанию болезни при впервые диагностируемой лимфоме, в связи с тем, что некоторые дополнительные исследования инвазивны или потенциально тератогенны. Важно отметить, что диагностика лимфом может быть запоздалой в связи со сходством симптомов, характерных для беременности (утомляемость, тошнота и рвота, потеря массы тела, боли в животе). Как при беременности, так и вне ее необходимо производить пункцию и последующую биопсию лимфатического узла (узел должен быть взят целиком) с обязательным иммунофенотипированием. Данную операцию проводят под местной анестезией, которая безвредна для плода. Распределение гистологических вариантов ЛХ аналогично у беременных и небеременных женщин, при этом превалирует гистологический вариант – нодулярный склероз (табл. 2).
Для молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном крупноклеточные В-клеточные или периферические Т-клеточные лимфомы. Высокую частоту тяжелых форм у беременных можно объяснить запоздалым установлением диагноза и гормональными особенностями, вызывающими иммунодепрессию. Если во время беременности в 70% случаев встречаются локальные (I и II стадии) ЛХ, то в 70–80% случаев неходжкинская лимфома представлена, наоборот, распространенными стадиями (III и IV) [10]. Часто диагностируются поражение вне лимфатического узла и примерно в 2/3 случаев – IV стадия заболевания. Во время беременности гормональные изменения и повышение объема циркулирующей крови могут предрасполагать к диссеминации особо агрессивных форм (например, лимфомы Беркитта). С другой стороны, гормональные и иммунологические изменения могут стабилизировать пролиферацию лимфом во время беременности. Морфологические варианты НХЛ представлены в табл. 3.
Во время беременности следует проводить следующие исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, тромбоцитами и СОЭ; биохимический анализ крови с исследованием уровня белка и щелочной фосфатазы; рентгенографию легких (обязательно в прямой и боковой проекциях) с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие размеры лимфатических узлов средостения у небеременных женщин требуют обязательного выполнения компьютерной томографии грудной клетки. Во время беременности выполнение этого исследования затруднено, и решение требует отдельного обсуждения в зависимости от сроков беременности, состояния больной, необходимости срочного начала лечения и его агрессивности. Всем женщинам необходимо провести ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.
Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследование же органов брюшной полости и малого таза с помощью КТ сопровождаются более высоким уровнем облучения плода и противопоказано во время беременности. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования – МРТ и УЗИ. Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости.
Рекомендации по подготовке к беременности жен-щин с лимфомами [4, 5]. Большинство рецидивов лимфом приходится на первые 2–3 года после окончания специфической терапии, поэтому планирование беременности – не ранее чем через 2—3 года после окончания лечения.
При проведении высокоцитотоксической полихимиотерапии возможно повреждение большого пула фолликулов и наступление преждевременной менопаузы, особенно у женщин старше 25 лет. Именно поэтому необходимо динамическое наблюдение за функцией яичников (при УЗИ – определение количества фолликулов и объема яичников, при гормональном исследовании – уровня ингибина В, ЛГ, ФСГ, эстрадиола).
Важны оценка функции щитовидной железы и постоянное мониторирование пациенток с высоким риском гипотиреоза (например, при облучении шейно-надключичных областей), который может привести к прерыванию беременности и преждевременным родам.
До беременности необходимо провести исследование иммунного и интерферонового статуса, а также серологическое исследование и ПЦР-диагностику ДНК вирусов простого герпеса I и II типов, герпеса зостер, цитомегаловируса и вирусов инфекционных гепатитов.
При использовании до наступления беременности схем полихимиотерапии, содержащих большие дозы глюкокортикостероидов, целесообразно проведение денситометрии; в случае снижения минеральной плотности костной массы (остеопения или остеопороз) показано лечение.
Физикальное обследование онкологом беременной с лимфомой должно проводиться не менее 1–2 раз в течение беременности.
Не требуется постоянного контроля беременной, если при полноценном обследовании в начале беременности признаки лимфомы отсутствуют, а также при отсутствии симптомов болезни во время физикального обследования.
Пациентки с лимфомой должны быть отнесены к группе высокого акушерского риска.
Тактика ведения беременности. В соответствии с приказом № 736 Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» прерывание беременности до 12 нед показано пациенткам в следующих случаях:
– лимфомы из групп высокого риска (фолликуляр-ная НХЛ; диффузная НХЛ; периферические и кожные Т-клеточные лимфомы; другие и неуточненные типы НХЛ; злокачественные иммунопролиферативные болезни; множественная миелома);
– лимфогранулематоз III–IV стадий.
Во II и III триместрах вопрос о прерывании беременности решается в каждом конкретном случае консилиумом в составе акушера-гинеколога, гематолога, онколога, неонатолога, терапевта, генетика. Несмотря на то что мнение врачей по этому поводу имеет большое значение, окончательное решение принимает мать. При этом необходимо грамотно объяснять ей возможные осложнения как для матери, так и для будущего ребенка.
Многолетний опыт большинства зарубежных клиник и ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова показывает, что лечение женщин по поводу лимфом как во время беременности, так и до нее не влияет на здоровье потомства. Если мать будущего ребенка страдает гемобластозом и категорически отказывается от прерывания беременности, необходимо помочь сразу двум пациентам – матери и ребенку, не навредив никому из них. Лечение гемобластоза во время беременности должно быть адекватным и эффективным и при этом не принести вреда плоду.
Тактика ведения беременности зависит от:
– агрессивности лимфомы;
– времени возникновения (I, II, III триместр);
– желания женщины.
При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможны три варианта тактики ведения:
– прерывание беременности;
– ожидание и наблюдение;
– противоопухолевое лечение.
Тактика ведения беременности у женщин с лимфомами (практические рекомендации) [5]:
Сочетание беременности с ЛХ, НХЛ в ремиссии не служит показанием к прерыванию беременности.
При выявлении ЛХ и НХЛ во II или III триместре возможна, если это необходимо, полихимиотерапия во время беременности. Желательно избегать схем полихимиотерапии, содержащих алкилирующие препараты. Предпочтительна схема АВVD при ЛХ и СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) при НХЛ. ЛХ имеет индолентное течение, которое можно успешно контролировать у большинства пациенток некоторое время без лечения. При этом возможно пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода с последующим бережным родоразрешением.
При выявлении ЛХ в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным прогнозом (больные с IА и IIА стадиями без факторов риска – массивного поражения средостения и поражения более 4 областей лимфатических коллекторов) возможно ее пролонгирование и начало лечения во II или III триместре.
При рецидивирующем течении ЛХ и НХЛ, а также всем женщинам с впервые диагностированным заболеванием, выявленным в I триместре, и неблагоприятным прогнозом показано прерывание беременности.
Во II и III триместрах в случае тяжелой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности необходимо прерывание беременности или преждевременное родоразрешение. Всегда необходимо стремиться организовать родоразрешение в перинатальных центрах или роддомах с наличием детской реанимации.
Во всех случаях пролонгирования беременности при активном течении ЛХ и НХЛ вопрос о сроках начала лечения и выборе схем лечения во время беременности решает только онколог или гематолог.
Особенность тактики ведения беременности у женщин с НХЛ, в отличие от ЛХ, заключается в том, что при обнаружении НХЛ во время беременности длительность ее пролонгирования без лечения очень ограниченна. Это обусловлено тем, что у женщин детородного возраста преимущественно выявляют агрессивные варианты лимфом, и им чаще необходимо экстренное лечение. Во-вторых, если для лечения ЛХ существуют схемы полихимиотерапии, включающие препараты, не обладающие высоким тератогенным воздействием, то для лечения НХЛ используют более агрессивные схемы, которые можно назначать во время беременности только в крайних случаях. Все это обусловливает большую частоту прерывания беременности при НХЛ по медицинским показаниям, особенно если заболевание диагностируется в I или в начале II триместра беременности.
Особенности течения беременности у женщин с лимфомами. Сочетание лимфомы и беременности может наблюдаться в трех вариантах:
– перенесенная и пролеченная до беременности лимфома;
– выявленная впервые во время беременности лимфома (активная фаза);
– рецидив заболевания во время беременности.
Ремиссия заболевания. Как показал опыт ряда отечественных и зарубежных клиник, беременность и роды в период стойкой ремиссии не отягощают прогноза болезни [12]. Частота рецидивов ЛХ у женщин, рожавших в полной ремиссии, составляет 14%, что не превышает числа рецидивов в популяции больных с ЛХ в целом. Число рецидивов (9%) достоверно ниже в группе женщин, находившихся в полной ремиссии более 3 лет, но достигает 44% среди женщин, рожавших в течение первых 3 лет после окончания лечения [1, 4]. Последнее связано с большим риском рецидива в первые 2–3 года после окончания лечения в общей популяции больных. В связи с этим необходимо сообщать женщинам о нежелательности беременности в первые 2—3 года после окончания лечения как ЛХ, так и НХЛ.
Активная фаза заболевания. Выбор тактики ведения беременности наиболее труден именно при данном сочетании и зависит от срока беременности, распространенности заболевания, ответа на лечение.
Рецидив заболевания. Наиболее сложный вариант представляет рецидив заболевания во время беременности, так как является более неблагоприятным в плане прогноза болезни и требует использования высокотоксичных схем лечения, которые нельзя применять в этот период.
Следует обратить внимание на высокую частоту многоплодной беременности у женщин с ЛХ, получавших химио- и лучевую терапию. Так, из 96 беременностей многоплодных было 7 (7,3%). Если же взять только случаи наступления беременности в первые 5 лет после химиолучевого лечения, то частота многоплодной беременности составляет 12% (6 из 50 женщин), что в 10 раз превышает этот показатель в общей популяции.
Среди всех онкологических больных реактивацию герпетической инфекции наиболее часто наблюдают именно у больных с лимфомами, что составляет до 90% всех онкологических больных. Реактивация герпетической инфекции обусловлена как самим заболеванием, которое вызывает иммунодефицит за счет снижения количества CD4+-Т-лимфоцитов, так и воздействием иммуносупрессивной терапии (полихимио-, лучевая терапия, кортикостероиды).
Из осложнений беременности наиболее часто наблюдаются рецидивы вирусно-бактериальной инфекции. Так, у 19,6% беременных было обострение герпетической инфекции, у 8,8% больных диагностировали гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. У всех женщин первые эпизоды герпетической инфекции были и до беременности, что подтверждено наличием в сыворотке крови антител к вирусу простого герпеса. Учитывая специфику вирусных инфекций (стертые, латентные и другие формы), связанную с нею возможность пропустить последующие осложнения у новорожденных, перед родами необходимо проводить тщательное обследование родовых путей для выявления очагов герпетической инфекции, а также ПЦР-диагностику ДНК вирусов герпеса. При подтверждении рецидива генитального герпеса незадолго до родов с целью профилактики возможного заражения плода назначают 1 г ацикловира (200 мг 5 раз в сутки) в течение 10 дней. При отсутствии активации герпетической инфекции родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Другим частым осложнением беременности является анемия, которую выявили у 18,6% женщин. У 30,4% пациенток диагностировали угрозу прерывания беременности, которая в большинстве случаев выявлялась только в одном из триместров. Преэклампсию диагностировали во время беременности лишь у 3 женщин, а плацентарную недостаточность – у 7 из 112 женщин с лимфомами [5].
Более чем у 30% женщин с лимфомой в активной фазе заболевания или в стадии короткой (менее 5 лет) ремиссии наблюдается герпетическая инфекция различной локализации. Анемия беременных также выявляется в 2 раза чаще у женщин при короткой ремиссии заболевания, а угроза прерывания беременности в несколько раз ниже, чем при длительной. Не отмечено ни одного случая преэкламсии у беременных с короткой ремиссией [5].
Различие осложнений беременности в зависимости от длительности ремиссии нашло свое подтверждение при исследовании системы иммунитета и интерферонообразования. Наибольшие проявления иммунодефицита выявлены у женщин с активной фазой лимфомы или короткой ремиссией, что выражалось в снижении процентного и абсолютного числа лимфоцитов CD3 (Т-лимфоциты) и CD4 (Т-хелперы), но повышении СD8 (Т-киллеры) и СD16 (NК-клетки) лимфоцитов по сравнению с этими показателями как у женщин с длительной ремиссией (более 5 лет), так и в контрольной группе беременных. Более значимое снижение доли Т-хелперных лимфоцитов (CD4) и повышение Т-киллерных лимфоцитов (СD8) у беременных с короткой ремиссией привело к снижению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Содержание CD19-лимфоцитов, а также уровень иммуноглобулинов G, A, M в большинстве случаев не отличались от физиологической нормы беременных[5]. Таким образом, снижение иммунитета у женщин после специфического лечения изменяет палитру осложнений беременности. На фоне возникающего иммунодефицита частота бактериально-вирусной инфекции значительно увеличивается.
Роды. Время родоразрешения должно быть определено совместно акушерами и онкологами. Когда это необходимо, плод должен быть извлечен в срок наибольшей безопасности для его здоровья и здоровья матери. Диагностическая лапаротомия, выполняемая одновременно с родоразрешением, необязательна, но должна производиться, если нет другой возможности получить материал для гистологического исследования. Если беременная получала химиотерапию до родов, важно иметь в виду, что показатели крови матери и плода могут быть различны, например, цитопения у плода может быть более длительной, чем у матери. В идеале никакой миелосупрессивной терапии не следует проводить за 3 нед до предполагаемого срока родоразрешения.
В Дании с 1973 по 2002 г. было проведено национальное когортное исследование 292 случаев родов у женщин с ЛХ. Было показано, что частота преждевременного родоразрешения, задержки внутриутробного развития, антенатальной гибели плода не превышает популяционных значений у женщин, перенесших ЛХ до беременности или в течение двух лет после родоразрешения. В группе пациенток с ЛХ во время беременности была выше частота преждевременного родоразрешения (53,3%) в связи с необходимостью начала противоопухолевого лечения. В нашем исследовании из 20 женщин с лимфомой, выявленной во время беременности, родоразрешены преждевременно 50% женщин – 6 с ЛХ и 4 с НХЛ, у остальных 10 женщин роды произошли в срок.
Сама лимфома как в активной фазе, так и в стадии ремиссии не является показанием для оперативного родоразрешения. Показаниями к оперативному родоразрешению при лимфомах могут послужить или необходимость немедленного начала противоопухолевого лечения при неподготовленных родовых путях, или осложнения, связанные с противоопухолевым лечением (постлучевой кардиофиброз, сердечно-легочная недостаточность II–III степени, асептический некроз тазобедренного сустава, переломы поясничного отдела позвоночника и др.).
Противопоказанием к регионарным методам обезболивания (эпидуральная или спинальная анестезия) во время родов или кесарева сечения служит только обусловленная полихимиотерапией тромбоцитопения (менее 100‹109/л) в связи с риском образования пункционных гематом. Основными осложнениями в родах являются слабость родовой деятельности (14%), острая гипоксия плода (6%), раннее послеродовое кровотечение (у одной женщины), дефект плацентарной ткани (6%) [5]. Частота этих осложнений сравнима с общепопуляционными данными. У женщин с ремиссией лимфом нет противопоказаний к родоразрешению в родильных домах общего профиля. Однако если диагностируется активная фаза и особенно, рецидив заболевания, то целесообразнее родоразрешать пациенток в специализированных стационарах или родильных домах при многопрофильных больницах.
Особенности послеродового периода. После родов анемию наблюдали у 23,5% женщин [5]. Развитие послеродовой и послеоперационной анемии не зависело от длительности ремиссии лимфомы.
Противоопухолевое лечение женщин с активным течением лимфомы необходимо начинать в онкологическом стационаре не ранее чем через 3–4 нед после родов. По показаниям возможно и более раннее начало терапии, однако вопрос о необходимости экстренного начала лечения решает онколог или гематолог.
Лактация не противопоказана у женщин в ремиссии онкогематологического заболевания. Подавление лактации целесообразно только у женщин с активным течением заболевания в связи с необходимостью начала экстренного противоопухолевого лечения.
Лечение во время беременности. Основным и достаточно сложным вопросом остается возможность применения полихимиотерапии и лучевой терапии при гемобластозах во время беременности. Проблема лечения лимфом во время беременности имеет множество потенциальных «подводных камней»: необходимость отсрочки проведения курсов полихимиотерапии (I триместр), высокий риск эмбрионально-фетальных (тератогенность, задержка развития плода) или неонатальных (недоношенность, цитопения) осложнений. Влияние цитотоксических препаратов на плод могут быть двух видов: ближайшие, которые хорошо известны и заключаются в прерывании беременности ввиду тератогенного воздействия на плод, и отдаленные. Последние менее изучены в популяции, но известны по лабораторным исследованиям. Важнейшими из них являются гонадные и эндокринные нарушения, патология роста и развития центральной нервной системы, иммуносупрессия и генетические нарушения. Тератогенный эффект зависит от того, в какой период беременности проведена терапия, каков класс химиопрепаратов, их доза, а также молекулярная масса химиопрепарата [8].
Большинство лекарственных препаратов при назначении их матери достигают плода в значительной концентрации, так как плацента не служит эффективным барьером. Размер молекулы лекарственного препарата, липорастворимость и степень ионизации препарата ‒ факторы, определяющие скорость проникновения в плаценту. Препараты с молекулярной массой более 1000 Da практически не проникают через плаценту, в то время как низкомолекулярные препараты (600 Da и ниже) обычно диффундируют через нее. Большинство же химиопрепаратов имеют молекулярную массу 250–400 Da, легко проходят через плаценту и достигают плода.
Периоды развития плода можно разделить на преимплантационный и ранний постимплантационный, эмбриональный или период органогенеза (3–8 нед после оплодотворения), в течение которого развивается большинство органов, и фетальный (с 9-й недели до родов). Применение химио- и лучевой терапии в преимплантационный и постимплантационный периоды до 4—5 нед беременности чаще всего проявляется самопроизвольным выкидышем или дальнейшим нормальным развитием эмбриона, так как действует закон «все или ничего». С 5-й по 12-ю неделю беременности, когда происходит формирование органов и систем плода, наблюдается наибольшее повреждающее воздействие химиопрепаратов, заключающееся в формировании различных аномалий плода. Если назначают монохимиотерапию в I триместре беременности, то риск развития пороков плода колеблется от 7,5 до 17%, если полихимиотерапию ‒ риск тератогенного эффекта возрастает. C 12-й недели органогенез завершен (кроме головного мозга и гонад), поэтому с этого срока химиотерапия не ассоциируется с тератогенным воздействием, однако может вызывать задержку развития плода, преждевременные роды, антенатальную гибель, а также миелосупрессию у матери и плода.
Анализ, проведенный среди 180 детей, при внутриутробном развитии которых их матери получали химиотерапию и возраст которых на момент обследования составлял от 1 мес до 22 лет, не выявил значительного влияния химиотерапии на неврологическое развитие и познавательные способности детей. Более того, у детей, подвергнутых химиотерапии в утробе матери, риск развития онкологических заболеваний и бесплодия не был повышен [11]. При обзоре 32 статей в 139 случаях применения цитотоксической терапии в I триместре пороки развития выявлены у 17% детей после применения монохимиотерапии и у 25% новорожденных – после полихимиотерапии [7]. Безопасность же применения химиотерапии как во II, так и в III триместрах при различных онкологических заболеваниях подтверждает подавляющее большинство исследователей. Пороки развития плода констатированы у 1,3% из 150 беременных, получавших химиотерапию во II и III триместрах, что не отличается от результатов в общей популяции.
Если женщина настаивает на сохранении беременности, для адекватной терапии лимфом следует выбирать химиопрепараты, не обладающие выраженным мутагенным воздействием (например, антрациклины, винкаалкалоиды — винкристин, винбластин). В ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова родоразрешены 6 женщин с ЛХ, получавших специфическое противоопухолевое лечение во время беременности по схеме АВVD. При сравнении физического развития, заболеваемости детей, рожденных матерями, получавшими и не получавшими специфические противоопухолевые препараты, достоверных различий не обнаружено. Пороков развития у этих новорожденных не выявлено [5].
А. Aviles и соавт. (2001) были обследованы 84 новорожденных, матерям которых проводили полихимиотерапию по схеме АВVD, ABD, EBVD или МОРР во время беременности, из них 10 ‒ в I триместре. Все пациентки родоразрешены на сроках 36–40 нед без развития аномалий у плода [6]. Однако в сообщении D.C. Doll (1989) аномалии развития имели 4 из 7 плодов, матери которых получали лечение по схеме МОРР. Для лечения НХЛ во время беременности в настоящее время предпочтительнее использование схемы СНОР. В исследовании А. Aviles и соавт. (2001) 29 беременных получали полихимиотерапию по схеме СНОР (из них 17 в I триместре). Масса при рождении, память и возможность обучения у детей были в норме, не было выявлено врожденных, неврологических и психологических нарушений [6]. Очень агрессивные формы НХЛ требуют более агрессивного лечения, которое нежелательно применять во время беременности. Именно поэтому в подобных случаях сложно дать обычные рекомендации и решение должно приниматься индивидуально, сбалансировано между прогнозом жизни для матери и риском для плода.
Повреждающее воздействие лучевой терапии дозозависимо. При облучении в первые 2 нед после оплодотворения эмбрион в большой степени подвержен летальному исходу и не подвержен тератогенному эффекту. С 3-й по 10-ю неделю беременности радиация может вызывать тератогенный эффект, задержку развития плода и в высоких дозах — более 1,0 Гр привести к гибели плода. В более поздние сроки беременности радиация не приводит к развитию тяжелых пороков развития плода, однако вызывает постоянную клеточную гибель в тканях и органах эмбриона. Наиболее чувствительным к радиации является головной мозг, поэтому лучевая терапия может вызывать задержку умственного развития, микроцефалию. Основываясь на данных о беременных, выживших в Хиросиме и Нагасаки, наиболее высокий риск повреждения головного мозга наблюдается в 8–15 нед беременности. В некоторых исследованиях показана эффективность лучевой терапии при лечении ЛХ, ассоциированной с беременностью. Ряд авторов декларируют следующие принципы достижения хороших терапевтических результатов при лечении ЛХ у беременных: отсроченная лучевая терапия во II и III триместрах, ограничение суммарной дозы на плод до 10 Гр, лучевая терапия во время беременности как часть комбинированного лечения. Воздействие лучевой терапии на плод наиболее вероятно при облучении у матери зон лимфатических коллекторов ниже диафрагмы, когда невозможно избежать облучения плода, что особенно опасно в I триместре беременности. Исходы для плода после лучевой терапии зависят от гестационного возраста плода, полной дозы облучения на тело плода и соматического статуса матери.
Влияние беременности на течение заболевания. Подавляющим большинством исследователей показано, что беременность не усугубляет прогноза заболевания. Проведено сравнение частоты полных ремиссий, общей и безрецидивной выживаемости женщин с ЛХ в следующих группах: 1 — при выявлении заболевания во время беременности; 2 — при наличии беременности и родов после окончания лечения в ремиссии заболевания; 3 — при отсутствии беременности как за несколько лет до лечения, так и после лечения на весь срок наблюдения [4]. Не было различий в частоте полных ремиссий (93,0, 93,1 и 91,6% соответственно) и частоте рецидивов (24,6, 20,6 и 19% соответственно). При длительности наблюдения до 30 лет 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 71, 63 и 73% соответственно (статистически значимого различия между кривыми выживаемости не выявлено). Общая выживаемость составила 81, 93 и 91% соответственно [4]. Таким образом, беременность и ее сохранение на любом этапе заболевания не влияют на эффективность лечения и длительность жизни больных ЛХ.
