Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – актуальная проблема современной медицины [1]. СПКЯ – гетерогенное заболевание, характеризующееся гиперандрогенией, хронической ановуляцией и поликистозной морфологией яичников, считается одной из наиболее часто встречающихся эндокринопатий среди женщин репродуктивного возраста и обычно манифестирует в подростковом возрасте [2]. На распространенность СПКЯ, как правило, оказывают влияние особенности популяционной выборки. Так, в неселективной выборке женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома колеблется от 6–9 до 19,9% [3, 4], при нарушениях менструального цикла – от 17,4 до 46,4%, у женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении – 72,1–82%, а при ановуляторном бесплодии выявляется в 55–91% случаев [5]. У пациенток с СПКЯ часто встречаются метаболические расстройства (ожирение, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет второго типа, дислипидемия), которые считаются ведущими факторами нарушений метаболизма и продукции андрогенов [1, 6, 7]. Различное сочетание клинико-лабораторных характеристик, характерное для СПКЯ, может лежать в основе определенного фенотипа. Принятие Роттердамской резолюции (The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004) позволило унифицировать диагностические критерии и обосновать возможность существования основных фенотипов синдрома [8].
В последние годы появились данные об участии в патогенезе данного заболевания реакций окислительного стресса [9–13]. Как и любая хроническая патология, СПКЯ может сопровождаться системными воспалительными реакциями, активность которых определяется продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) [14]. Таким образом, формируется «порочный круг», в ходе которого повышенный синтез прооксидантных факторов индуцирует повреждение белков, липидов, нуклеиновых кислот, модификация белков приводит к образованию иммунных комплексов, стимулирующих в свою очередь активность фагоцитирующих клеток [15]. Таким образом, изучение клеточных процессов, лежащих в основе сложного симптомокомплекса СПКЯ, крайне актуально и позволит расширить представления о патогенезе данного заболевания, возможности его коррекции.
В связи с этим, цель работы – выявить особенности процесса липопероксидации у женщин репродуктивного возраста с различными фенотипами СПКЯ.
Материал и методы исследования
Обследованы женщины репродуктивного возраста с СПКЯ и бесплодием (n=48, средний возраст – 27,8±4,9 года). Для диагностики СПКЯ и определения фенотипов использованы наиболее применяемые в мировой клинической практике стандарты для диагностики СПКЯ (NIH 1990, NIH2012, ROTTERDAM 2003, AE-PCOS 2006), а также рекомендации Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004) [1, 8]. Для анализа изменений показателей системы липопероксидации все пациентки были объединены в 2 подгруппы: 1-я подгруппа с «классическими» фенотипами – NIH 1 (гиперандрогения (ГА), овуляторная дисфункция (ОД), поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (ГА+ОД+ПКЯ)) + NIH 2 (гиперандрогения, овуляторная дисфункция, но без ПКЯ (ГA+ОД)) (n=24, 26,6±4,8 года); и 2-я подгруппа с «неклассическими» фенотипами – «Rotterdam 1» (гиперандрогения и ПКЯ, но регулярные овуляторные циклы (ГA+ПКЯ)) + «Rotterdam 2» (овуляторная дисфункция и ПКЯ, но без клинической/биохимической гиперандрогении (ОД+ПКЯ)) (n=24, 29,4±4,7 года). В качестве групп сравнения использовались данные пациенток с бесплодием без СПКЯ (n=31, средний возраст – 27,6±5,8 года) и контрольной группы (практически здоровые женщины) (n=28, средний возраст – 31,33±3,5 года). Все исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела. Группа сравнения имела регулярный менструальный цикл, нормальные уровни андрогенов, пролактина, гормонов щитовидной железы. Обследование проводилось по стандартам ВОЗ и включало: анкетирование и анализ медицинской документации, общеклиническое обследование, гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, эндоскопические методы обследования, обследование супруга.
Материалом служила сыворотка крови и гемолизат. Интенсивность прооксидантной активности оценивали по содержанию активных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-АП) флуориметрически по методу В.Б. Гаврилова с соавт. (1987). О состоянии системы антиоксидантной защиты (АОЗ) судили по общей антиокислительной активности (АОА) крови (метод Г.И. Клебанова с соавт. (1988)), а также по содержанию ее компонентов: a-токоферола и ретинола по методу Р.Ч. Черняускене и соавт. (1984), активности фермента – супероксиддисмутазы (СОД) методом H.P. Misra, I. Fridovich (1972), уровню восстановленного глутатиона (GSH) по методу P.J. Hisin, R. Hilf (1976). Регистрацию оптических плотностей и флуоресценцию проводили с помощью спектрофлуорофотометра SHIMADZU-1501 (Япония), состоящего из двух блоков: спектрофотометра UV-1650PC и спектрофлуориметра RF-1501.
Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в исследовании. В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, ред. 2013). Для анализа полученных данных использовали статистический пакет Statistica 6.1 Stat-Soft Inc, США (правообладатель лицензии – ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ). Для определения близости к нормальному закону распределения количественных признаков использовали визуально-графический метод и критерии согласия Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро–Уилка. Проверка равенства генеральных дисперсий осуществлялась с помощью критерия Фишера (F-test). Для представления количественных данных приводили описательные статистики: среднее (М), дисперсию (σ), медиану (Me) и межквартильный диапазон (25–75% процентили). При анализе межгрупповых различий для независимых выборок использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни. Критический уровень значимости принимался равным 5% (0,05).
Результаты исследования
Данные, свидетельствующие о содержании параметров про- и антиоксидантного статуса, представлены в таблице. Мы не зарегистрировали статистически значимых различий по исследуемым параметрам между пациентками с «классическими» и «неклассическими» фенотипами СПКЯ (p>0,05), при этом определенные изменения обнаруживались при сравнительном анализе с контрольной группой и группой с бесплодием без СПКЯ. Так, в группе с «классическими» фенотипами было выявлено статически значимое снижение активности СОД (на 15%, p=0,0011, относительно контроля), α-токоферола (на 22%, p=0,0232, относительно контроля) и увеличение уровня ретинола (в 2,27 раза, p=0,0004, относительно контроля), при отсутствии изменений в содержании конечных ТБК-АП (p>0,05). Группа с «неклассическими» фенотипами имела статистически значимые различия как с группой контроля – в виде сниженной активности СОД (p=0,0124) и увеличенных значений ретинола (в 1,73 раза, p=0,0029), так и с группой пациенток с бесплодием без СПКЯ (более низкие показатели ТБК-АП (на 39%, p=0,0108, относительно пациенток с бесплодием без СПКЯ) и GSH (на 13%, p=0,0358, относительно пациенток с бесплодием без СПКЯ) и повышенный уровень α-токоферола (на 46%, p=0,0121, относительно пациенток с бесплодием без СПКЯ).
Группа с бесплодием без СПКЯ характеризовалась многочисленными статистически значимыми различиями с контрольными значениями, которые выражались в увеличении содержания ТБК-АП (на 83%, p=0,0015), снижении активности СОД (p=0,0019) и уровня α-токоферола (на 33%, p=0,0001), увеличении ретинола (в 2,38 раза, p<0,001) и GSH (на 18%, p=0,0047) (таблица).
Обсуждение
При анализе результатов исследования нами не было получено статистически значимых различий по параметрам системы ПОЛ-АОЗ между пациентками с «классическими» и «неклассическими» фенотипами СПКЯ. При этом изменения в подгруппах с фенотипами в сравнении с контролем носили преимущественно компенсаторный характер: незначительное снижение активности СОД и повышенный уровень жирорастворимого витамина – ретинола. Можно предположить, что в данном случае активность неферментативного антиоксиданта направлена на сохранение функциональной стабильности клеточных мембран и блокаду процессов перекисного окисления мембранных липидов. Известно также участие ретинола в синтезе кортикостероидных и половых гормонов, что имеет большое значение при репродуктивных расстройствах [16].
Сравнение 2 клинических групп по типу «копия-пара», то есть анализ различий между группами пациенток с различными фенотипами и пациенток с бесплодием без СПКЯ, выявило различия только в подгруппе с «неклассическими» фенотипами. В данной подгруппе мы отмечали сниженные значения конечных ТБК-АП ПОЛ, увеличение концентрации α-токоферола и более низкие уровни GSH.
Отсутствие накопления токсичных продуктов липопероксидации может указывать на наличие компенсаторных механизмов в группах пациенток с различными фенотипами, направленных на снижение прооксидантных факторов. В пользу данного положения указывает также факт увеличения уровня α-токоферола в подгруппе с «неклассическими» фенотипами, важнейшего структурного антиоксиданта, который имеет свойство оказывать стимулирующее влияние на различные звенья репродуктивной системы, а его дефицит, безусловно, обладает патогенетической значимостью в развитии репродуктивных нарушений [17–19].
Наибольшее количество различий было зафиксировано в группе с бесплодием без СПКЯ в сравнении с контролем, что выражалось увеличением прооксидантных и снижением активности антиоксидантных факторов, что может свидетельствовать о дисбалансе в системе ПОЛ-АОЗ.
В целом, если анализировать изменения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты при СПКЯ, то в литературе имеются довольно противоречивые данные.
Так, в последнее время, отмечается увеличение числа публикаций в поддержку обоснования повышенного окислительного стресса и системного воспаления в развитии и прогрессировании симптомов СПКЯ [11, 15, 20]. У женщин с СПКЯ в сравнении в контрольными значениями увеличено содержание С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкины-6, 18), повышены концентрации лимфоцитов и моноцитов [1, 7]. Проведенные гистологические исследования яичников и их биоптатов при данном синдроме выявили выраженную инфильтрацию всех слоев мононуклеарными макрофагами [2].
Полученные результаты позволили выдвинуть предположение о роли хронических инфекций в прогрессировании воспалительных реакций и окислительного стресса при СПКЯ, что, в свою очередь, может приводить к инсулинорезистентности, овариальной дисфункции и другим изменениям, характерным для синдрома [1]. В поддержку этой концепции есть свидетельства, что СПКЯ связан с большим риском заражения внутриклеточными патогенами, способными индуцировать длительное воспаление, включая Chlamydia pneumonia и Chlamydia trachomatis [21]. В ряде работ по СПКЯ также показана связь параметров окислительного стресса и воспаления с уровнем циркулирующих андрогенов. Так, в работах in vitro установлена способность провоспалительных факторов к стимулированию активности ферментов стероидогенеза тека-клеток яичников, что подтверждает положение о прямом симулирующем влиянии воспаления на продукцию андрогенов и может лежать в основе патогенеза этого синдрома [2].
С другой стороны, R. Azziz и соавт. (2011) выдвинули гипотезу эволюционного парадокса, согласно которой имеются доказательства длительной эволюции данного заболевания, несмотря на существенные ограничения фертильности пациенток [5]. Данная гипотеза свидетельствует о наличии компенсаторного характера течения метаболических процессов при СПКЯ, что обусловлено генетическими детерминантами.
Заключение
Таким образом, полученные нами результаты в большей мере согласуются с последней гипотезой, что позволяет рекомендовать персонифицированный подход при проведении комплексной терапии данной категории больных.
