Качество сна – важный фактор, существенно влияющий на психическое и соматическое здоровье женщины на протяжении всей жизни. Нарушения сна включают трудности с засыпанием, короткую продолжительность и плохое качество сна, что может значительно нарушать течение биологических процессов в организме. Установлена взаимосвязь расстройства сна с тревожно-депрессивными нарушениями, а также повышенным риском развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и инсульт [1].
Нарушения сна у женщин репродуктивного возраста и периода менопаузы
По данным метаанализа, женщины чаще испытывают нарушения сна, чем мужчины [2]. Распространенность жалоб на плохое качество сна среди женщин составляет 47%, а вероятность развития бессонницы у женщин в 1,3–1,8 раза выше, чем у мужчин [3]. Нарушения сна у женщин имеют тенденцию усиливаться во время гормональных колебаний [3]. Результаты исследований, изучающих ассоциации между фазами менструального цикла и проблемами сна, противоречивы. В ряде работ описаны значительные нарушения сна в виде гиперсомнии и бессонницы, связанные с предменструальным синдромом и предменструальным дисфорическим расстройством [4].
Исследования показали, что при хронической депривации сна усиливается активность гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) и симпатической нервной системы (СНС), что приводит к окислительному стрессу в организме женщины и появлению повреждающих активных форм кислорода в тканях [5]. У пациенток с нарушениями сна увеличение количества активных форм кислорода в значительной степени изменяет микроокружение фолликулов и в дальнейшем влияет на их качество, а также на развитие и дифференцировку эмбрионов [6]. Существующие научные данные свидетельствуют об увеличении риска нарушений менструального цикла при расстройствах сна, которые также являются значимым фактором снижения овариального резерва у женщин старше 35 лет, повышенной вероятности самопроизвольного аборта и худших результатов процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин с бесплодием, проходящих программы вспомогательных репродуктивных технологий [7].
Одним из самых распространенных гормональных заболеваний у женщин репродуктивного возраста является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при котором эндокринные, метаболические и репродуктивные нарушения наблюдаются в 15–20% случаев [8]. СПКЯ ассоциирован с более высоким риском бесплодия, дисплазии эндометрия и рака яичников, а также осложнений беременности, таких как эклампсия, преждевременные роды, низкая масса плода [8].
Нарушения сна у женщин с СПКЯ встречаются почти в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин того же возраста [9]. СПКЯ ухудшает субъективное и объективное качество сна, что связано с уменьшением фазы быстрого сна. При полисомнографическом исследовании установлено, что продолжительность быстрого и медленного сна у женщин с СПКЯ значительно ниже по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста, не страдающими ожирением [10].
В метаанализе Helvaci N. et al. показано, что женщины с СПКЯ подвергаются более высокому риску (в 9,74 раза) синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [11]. В исследованиях на животных моделях установлено, что нарушения сна и СОАС связаны с гиперактивностью СНС, что подтверждается клиническими наблюдениями [12].
Характер сна часто меняется у женщин в пери- и раннем постменопаузальном периодах. Результаты метаанализа, включившего 3998 публикаций, показали, что общая распространенность нарушений сна во всех исследованиях составляет 51,6% [13]. Бессонница является распространенной жалобой в период менопаузального перехода у более 50% женщин. По мнению исследователей, бессонница в течение менопаузального периода может быть обусловлена как гормональными колебаниями, так и сопутствующими нейровегетативными (приливы, ночная потливость) и психоэмоциональными симптомами, а также нарушением дыхания во сне. Основными жалобами у женщин в период менопаузы являются трудности засыпания, частые пробуждения во время сна, плохое качество сна, чувство усталости и разбитости после пробуждения. Исследования также показали, что от 47 до 67% женщин в постменопаузе страдают СОАС, который нередко обусловлен изменениями в верхних дыхательных путях и связан с увеличением индекса массы тела и соотношения охвата талии и бедер после наступления менопаузы [14].
Множественные эффекты мелатонина
Сон регулируется циркадными ритмами организма. Мелатонин, вырабатываемый эпифизом, регулирующий циркадные и сезонные ритмы физиологических функций организма, представляет собой плейотропный гормон. Он влияет не только на цикл «сон-бодрствование», но и на развитие нейронов, обменные процессы, регуляцию иммунной, эндокринной и репродуктивной систем [9, 15].
Функциональные мембранные рецепторы мелатонина (MT1 и MT2) и цитоплазматический рецептор мелатонина (MT3) обнаружены в различных структурах головного мозга, в сердечно-сосудистой, иммунной, эндокринной системах, в желудочно-кишечном тракте, костях и репродуктивных органах [15]. Мелатонин способен снижать окислительный стресс, обладает иммуномодулирующим действием за счет стимуляции высокоаффинных рецепторов, экспрессируемых в иммунокомпетентных клетках, участвует в уменьшении воспалительного процесса путем изменения клеточного ответа и высвобождения провоспалительных цитокинов [15].
Синтез мелатонина синхронизируется с циклом «света-темноты» окружающей среды, его максимальная секреция происходит в ночное время суток, этот процесс контролируется структурами, находящимися в супрахиазматических ядрах гипоталамуса – главных циркадных «часах» в организме. Мелатонин влияет на синтез и высвобождение гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона и опосредованно – на секрецию репродуктивных гормонов [15].
Существуют данные о том, что гормонально обусловленные половые различия влияют на циркадные профили мелатонина [14, 15]. По мнению авторов, основанному на результатах исследований, понимание корреляции между мелатонином и репродуктивными гормонами имеет решающее значение для коррекции некоторых осложнений, возникающих у женщин во время беременности (например, преэклампсии), и для контроля симптомов менопаузы [14, 16].
Диагностика и лечение бессонницы, клинические наблюдения
Обследование пациенток с жалобами на низкое качество сна представляет стандартные процедуры в виде клинической беседы, включающей сбор жалоб, анамнестических данных, оценку соматического и психического статуса. При необходимости проводятся диагностические исследования, уточняющие характеристики сна. Широко используются шкалы для оценки качества сна, например, Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (PSQI) [17]. Он содержит 19 пунктов, позволяющих оценить субъективное качество, латентность, длительность сна; качество и достаточность количества сна; прием снотворных препаратов; нарушение дневного функционирования. Общий балл по всем компонентам шкалы – от 0 до 21, результат до 5 баллов ассоциирован с высоким качеством сна, более 6 баллов – с низким.
Также широко используется в клинической практике для исключения тревожно-депрессивных расстройств, нередко сопровождающихся нарушениями сна, опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS) [18].
Терапия нарушений сна направлена на восстановление его непрерывности и структуры, увеличение общего времени сна. Бессонница имеет сложный патогенез, считается, что в основе патофизиологических нарушений сна находится повышенное нервное возбуждение. Неслучайно при инсомнии первой линией терапии являются психотерапевтические методики, которые включают гигиену сна, дыхательные и релаксационные приемы, а также растительные седативные средства, взаимодействующие с рецепторным комплексом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), регулирующим процессы торможения и возбуждения в центральной нервной системе (ЦНС), препараты мелатонина. Комбинированные препараты, содержащие в своем составе мелатонин и растительные компоненты, позволяют потенцировать клинические эффекты. Лекарственная терапия тяжелых нарушений сна может включать снотворные препараты, относящиеся к группе бензодиазепинов, эффекты которых также основаны на взаимодействии с ГАМК А-рецепторами в ЦНС [19].
Клиническое наблюдение 1
Пациентка М., 21 год. Обратилась с жалобами на трудности засыпания, позднее пробуждение, чувство усталости, разбитости и сонливость в течение дня, внутреннее беспокойство, напряжение, неспособность расслабиться. На приеме выглядит подавленной, уставшей, выражение лица грустное, плаксива. Голос тихий, на вопросы отвечает в рамках заданного, переключается легко. Сообщает, что недавно закончилась экзаменационная сессия, готовилась к экзаменам по ночам, спала очень мало. Когда ложилась спать, долго не могла уснуть, в голове крутились мысли об экзаменах, боялась получить плохую оценку.
Анамнестические данные: с детства характеризует себя тихой, послушной, но мнительной и тревожной. Всегда очень боялась экзаменов и сильно переживала по поводу их результатов, хотя училась хорошо. После школы поступила в университет. Учеба дается с трудом, ежедневно занимается допоздна.
Пациентка рождена в срок, развивалась по возрасту. Наследственный анамнез психопатологией не отягощен. Менструации с 14 лет, установились через 8 месяцев, отмечаются нарушения менструального цикла в экзаменационные периоды. Половая жизнь с 19 лет, беременностей не было. Соматический статус: рост – 165 см, вес – 65 кг, ИМТ – 23,9.
Анализ крови общий: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты – 4,0×1012/л, лейкоциты – 5,6×109/л, СОЭ – 15 мм/ч. Гормональное исследование: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) – 8,4 мМЕ/мл, ЛГ (лютеинизирующий гормон) – 6,2 мЕд/мл, Е2 (эстрадиол) – 74 пг/мл, ТТГ (тиреотропный гормон) – 1,3 мЕд/л.
Результаты психометрического исследования: HADS: уровень тревоги – 10 баллов, уровень депрессии – 6 баллов (интерпретация – субклинически выраженная тревога).
PSQI: 10 баллов (интерпретация – нарушение сна).
Диагноз: Нарушение засыпания и поддержания сна (инсомния), нарушение цикличности сна и бодрствования. Субклиническое тревожное расстройство.
Проведена психотерапевтическая беседа, направленная на восстановление режима сна, проведено обучение релаксирующей дыхательной технике. В качестве медикаметозной терапии рекомендован прием препарата «СонНорм Дуо» по 1 таблетке 1 раз в сутки за 30–40 минут до сна, внутрь в течение 4 недель. Также рекомендовано соблюдение режима сна-бодрствования, релаксирующие дыхательные техники по 5 минут 2–3 раза в день.
Через 2 недели наблюдались значимая нормализация сна и улучшение самочувствия. Через 4 недели терапии на приеме пациентка активно жалоб не предъявляет, качество сна восстановлено, самочувствие значительно улучшилось. Результаты HADS: уровень тревоги – 7 баллов, уровень депрессии – 5 баллов (интерпретация – норма). PSQI: 4 балла (интерпретация – высокое качество сна).
Клиническое наблюдение 2
Пациентка С., 52 года. На приеме по рекомендации гинеколога. Наблюдается по поводу симптомов климактерического периода, в течение 3 месяцев получает пероральную менопаузальную гормональную терапию (МГТ). Предъявляет жалобы на трудности с засыпанием в течение 6 месяцев, поверхностный сон, ранние пробуждения, повышенную сонливость в дневное время, чувство усталости, «внутреннюю дрожь и напряжение». На фоне приема МГТ купировались «приливы», однако сохраняются нарушения сна. Сообщает, что недавно стала бабушкой, помогает дочери с ребенком, в том числе и по ночам, так как ребенок беспокойный. Выглядит переутомленной. Голос модулирован, на вопросы отвечает в рамках заданного, обстоятельно.
Анамнестические данные: пациентка рождена в срок, развивалась без особенностей, наследственнный анамнез психопатологией не отягощен. Менструации с 13 лет, в течение 3 последних лет «путались», появились приливы жара, повышенная потливость по ночам, нарушения сна. Половая жизнь с 22 лет, беременности – 3, роды – 2, самопроизвольный выкидыш – 1.
Соматический статус: рост – 170 см, вес – 93 кг, ИМТ – 32,9.
Анализ крови общий: гемоглобин – 121 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л, СОЭ – 11 мм/ч.
Психометрическое исследование: HADS: уровень тревоги – 8 баллов, уровень депрессии – 9 баллов (интерпретация – субклинически выраженная тревога и депрессия). PSQI: 15 баллов (интерпретация – плохое качество сна).
Диагноз: Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Нарушение сна (инсомния), нарушение цикличности сна и бодрствования. Субклиническое тревожно-депрессивное расстройство.
Проведена психотерапевтическая беседа, направленная на восстановление режима сна и физической активности, обучение техникам релаксации и самоконтроля. Рекомендовано: продолжить прием препарата МГТ, СонНорм Дуо по 1 таблетке 1 раз в сутки за 30–40 минут до сна, внутрь в течение 4 недель; соблюдение режима сна-бодрствования, релаксирующие техники по 5 минут на ночь.
Через 4 недели наблюдались значимое улучшение качества сна в виде увеличения его продолжительности и глубины, появление чувства отдыха и восстановления по утрам, уменьшение чувства внутреннего напряжения в течение дня и улучшение самочувствия. Учитывая клинический эффект назначенной терапии, рекомендовано продолжить курс лечения до 2 месяцев. Через 8 недель терапии результаты HADS: уровень тревоги – 6 баллов, уровень депрессии – 6 баллов (интерпретация – норма). PSQI: 7 баллов (интерпретация – значительное улучшение качества сна).
Обсуждение
Метаанализ рандомизированных клинических исследований убедительно подтверждает положительное влияние препаратов мелатонина на время засыпания, число ночных пробуждений, продолжительность сна, качество сна и утреннего пробуждения [20]. Мелатонин широко используется студентами во время экзаменационного периода и после как безопасное и эффективное средство при нарушениях сна [21]. Препараты мелатонина обычно применяются для регуляции сна при бессоннице как у здоровых детей, так и у детей с отклонениями в развитии нервной системы. Он также используется для лечения нарушений циркадного ритма сна у детей и подростков, является эффективным стимулятором сна у детей, проходящих процедуры электроэнцефалографии [22]. Здоровый сон достаточной продолжительности сохраняет настроение, а нарушенный сон является фактором риска развития ряда психических расстройств [23].
Благодаря уникальной амфифильной структуре мелатонин преодолевает клеточные барьеры и проявляет активность в субклеточных компонентах, включая митохондрии. Он является потенциальным поглотителем кислорода и азот-реактивных частиц, может регулировать выработку про- и противовоспалительных цитокинов при различных патологических состояниях и проявлять терапевтическую активность при нейродегенеративных, психических расстройствах и онкологических заболеваниях [24].
Мелатонин известен как мощный антиоксидант с прямым эффектом удаления свободных радикалов. Мелатонин, а также его метаболиты могут уменьшать окислительное повреждение головного мозга, защищая митохондрии от дисфункции в процессе старения [25]. Многочисленные клинические испытания подтверждают нейропротекторный эффект мелатонина при прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях: за счет уменьшения процессов нейровоспаления он может как предотвратить возникновение воспалительных реакций, так и ослабить текущее воспаление [25]. Метаанализ и систематический обзор показали, что прием мелатонина может повысить общую антиоксидантную способность, что оказывает значительное влияние на улучшение показателей окислительного стресса [26].
Особый интерес исследователей вызывают возможности использования комбинированных препаратов для лечения бессонницы [27]. СонНорм Дуо – комбинированное лекарственное средство, содержащее в своем составе мелатонин, масло листьев мяты перечной и экстракт травы пустырника. Препарат оказывает адаптогенное и седативное действие, способствует снижению возбудимости ЦНС, уменьшению беспокойства и волнения, улучшению качества сна, ускорению засыпания, а также нормализации циркадных ритмов, в т. ч. числе цикла «сон-бодрствование», и адаптации метеочувствительных людей к погодным изменениям. Благодаря комплексному действию СонНорм Дуо имеет более высокие показатели клинической эффективности относительно монопрепаратов мелатонина [28]. Следует отметить благоприятный профиль его безопасности и возможность совместного применения с гормональной терапией [29], что важно для пациенток с нарушениями сна репродуктивного возраста и в периоде менопаузы.
Заключение
Нарушения сна оказывают большое влияние на психическое и соматическое здоровье женщины на протяжении всей жизни, существенно увеличивая риск нарушений менструального цикла, дисфункции яичников, самопроизвольного аборта, снижения эффективности процедуры ЭКО у пациенток с бесплодием, ухудшают качество жизни в период менопаузы. Результаты многочисленных исследований подчеркивают важность диагностики и лечения расстройства сна для эффективной коррекции основного заболевания, приводящего к нарушению репродуктивной функции и снижению качества жизни женщины. В качестве препаратов первой линии терапии рекомендуются растительные седативные средства и препараты мелатонина. Использование комбинированного препарата «СонНорм Дуо» в клинической практике подтверждает его эффективность и безопасность у женщин репродуктивного и менопаузального возраста.
