Несмотря на достижения в области иммуногематологии актуальными остаются проблемы гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и посттрансфузионных осложнений (ПТО). Диагностика аллосенсибилизации основывается прежде всего на выявлении в сыворотке матери антител к антигенам эритроцитов [1–3]. Зарубежные требования по обследованию беременных предполагают двукратное проведение скрининга антиэритроцитарных антител у всех беременных независимо от резус-принадлежности при первичном обследовании и в 28 недель [4]. В нашей стране перечень иммуногематологических исследований для беременных женщин регламентируется приказом МЗ РФ № 572н от 12.11.2012, согласно которому скрининг антиэритроцитарных аллоантител проводится в крови беременных женщин, имеющих только резус-отрицательную принадлежность крови. В 2008 году в Методическом письме Минздравсоцазвития была предложена схема иммуногематологического обследования беременных женщин, предусматривающая скрининг антиэритроцитарных аллоантител у всех беременных женщин, которая не нашла отражения в нормативном документе [5]. В отечественной литературе нет данных о частоте встречаемости антиэритроцитарных аллоантител у женщин с резус-положительной принадлежностью крови.
Цель исследования: провести анализ частоты встречаемости аллоантител и показать их клиническую значимость для беременных женщин с резус-положительной принадлежностью.
Материал и методы исследования
Изучена частота встречаемости антиэритроцитарных аллоантител у 2415 беременных женщин. Определение антител к антигенам эритроцитов проводили в непрямой реакции Кумбса с помощью гелевой системы DiaMed-ID («DiaMed Micro Typing System», Швейцария). Аллоантитела определяли методом агглютинации в геле в два этапа. На первом этапе проводили скрининг антиэритроцитарных антител. На втором этапе устанавливали специфичность выявленных аллоантител с панелью эритроцитов, состоящей из 11 образцов, фенотипированных по 36 антигенам.
Результаты и обсуждение
Антитела к антигенам эритроцитов были выявлены у 75 женщин. Частота выявления аллоиммунизированных женщин составила 3,1%. Среди сенсибилизированных женщин преобладали женщины с резус-отрицательной принадлежностью (рисунок).
Специфичность выявленных аллоантител у женщин при беременности представлена в таблице.
Как показало исследование, у женщин с Rh-отрицательной принадлежностью были выявлены аллоантитела к антигенам только системы Резус. Наиболее частой причиной аллосенсибилизации были анти-D как моноспецифические, так и полиспецифические. У женщин с Rh положительной принадлежностью были выявлены аллоантитела как к антигенам системы Rh (анти-E, анти-сE, анти-c, анти-C, анти-Cw), так и к антигенам других систем (KELL, Lewis, Lutheran). У трех женщин этой группы специфичность антител установить не удалось. У одной женщины с осложненной беременностью впоследствии развилось тяжелое ПТО гемолитического типа, вызванное анти-с антителами.
Приводим описание данного ПТО.
Беременная К., 1968 года рождения. Диагноз: Роды II, преждевременные 31–32 недели. Полное предлежание плаценты. Ножное предлежание плода. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Консервативная миомэктомия в 2010 г. Миома матки. Анемия беременных. Нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу. Сахарный диабет. Ожирение.
В анамнезе – самопроизвольный выкидыш без осложнений, срочные роды, кесарево сечение без осложнений и искусственное прерывание беременности без осложнений. Женщина поступила в родильный дом с кровотечением при полном предлежании плаценты (преждевременная отслойка плаценты). Было проведено родоразрешение путем операции кесарева сечения, консервативная миомэктомия. Кровопотеря составила около 1900 мл, гемоглобин до операции – 85 г/л, после операции – 66 г/л. Группа крови пациентки – A Rh-положительная. Скрининг антиэритроцитарных антител не проводился. После проведения необходимых проб на совместимость у «постели» больного (холодовая, с 33% раствором полиглюкина, биологическая – все совместимы) пациентке перелито 2 дозы эритроцитарной взвеси группы крови: A Rh +, фенотип – CcDEeK-; A Rh +, фенотип – ccDEeK-
После гемотрансфузии диурез адекватный, моча светло-желтого цвета, температура -36,5˚C.
Через 7 часов отмечено снижение диуреза, темная моча, иктеричность склер. На коагулограмме – гипокоагуляция. Пропитывание асептической повязки кровью, по дренажу сукровичное отделяемое. Диагноз: ПТО.
Кровь пациентки и остатки перелитых донорских эритроцитов были доставлены в лабораторию ФГБУ РНИИГТ ФМБА России. Результаты иммуногематологических исследований показали наличие в сыворотке крови больной аллоантитело специфичности – анти-с. Проба на совместимость с обоими образцами донорской крови показала несовместимость. На основании результатов исследований было сделано заключение о том, что ПТО геометрического типа произошло в результате трансфузии эритроцитарный массы, содержащей антиген с системы Rh, к которому у больной были аллоантитело.
У другой пациентки в нашем исследовании были идентифицированы антитела к антигену k системы Kell. В данном клиническом случае не выявленные при беременности анти-k антитела впоследствии привели к невозможности проведения трансфузии гемокомпонентов. Приводим клинический случай.
В лабораторию ФГБУ РНИИГТ ФМБА России поступила кровь женщины с диагнозом: «Открытая черепно-мозговая травма (острая массивная кровопотеря, гемоглобин – 40г/л) с целью подбора гемокомпонентов для гемотрансфузия. По результатам предварительного обследования у женщины предполагалось наличие аутоантитело. В анамнез – гемотрансфузия, 5 беременностей: 1-е срочные роды без осложнений, 2-е срочные роды – ребенок с ГБН; 3-и, 4-е, 5-е – мертворожденные. Скрининг аллоантитело ранее не проводился. В лаборатории была определена группа крови АВ Rh положительная, в сыворотке крови пациентки обнаружены антитела анти-k в низком титре. В связи с высокой частотой встречаемости антигена k системы Kell в популяции (более 99%) подобрать совместимый гемокомпонеянт для трансфузии по жизненным показаниям не удалось. Пациентка погибла.
К факторам, увеличивающим риск аллоиммунизация при настоящей беременности, относят:
- предшествующие гемотрансфузия;
- предшествующие беременности и рождение детей с ГБН;
- угрозу прерывания беременности, особенно если она сопровождалась наличием кровянистых выделений из половых путей;
- акушерские и экстрагенитальные заболевания, способствующие увеличению проницаемости планетарного барьера;
- инвалидные процедуры, проведенные при беременности;
- генетическую предрасположенность к выработке антител [6, 7].
Известно, что имеется зависимость между тяжестью ГБН и специфичностью антител. Наиболее тяжелое течение ГБН обусловлено наличием у матери антител к антигену D и с системы Резус; антитела специфичности анти-Е и анти-С могут вызвать ГБН средней степени тяжести, а анти-Lea, анти-Ka и анти-Lua не вызывают ГБН [1, 2].
В нашем исследовании наибольшее количество лиц (независимо от резус-принадлежности) было сенсибилизировано к антигенам системы Rh (75,9%). В большинстве случаев антитела были направлены к антигену D. Полученные нами данные отличаются от данных зарубежных исследователей. Так, в США наиболее часто встречаются анти-К антитела (22%), затем анти-D (18%) и анти-E (14%) [7]; в Швеции анти-D антитела составили 60% (до введения обязательной профилактики резус-конфликта при беременности) [8]. Согласно данным литературы ПТО и реакции чаще встречаются у женщин, в анамнез которых были беременности [9]. Самыми тяжелыми осложнениями в гемотрансфузионной практике являются ПТО геометрического типа, к развитию которых могут привести аллоантитело любой специфичности. Наиболее опасными считаются антитела специфичности анти-D, анти-с, анти-К, анти-k, aнти-Jka [10].
Установлено, что со временем у аллоиммунизированных пациентов антитела перестают вырабатываться, их концентрация становится недостаточной для выявления in vitro даже наиболее чувствительными методами исследования. Повторная трансфузия донорских эритроцитов, содержащих антиген, к которому у реципиент есть антитела, приводит к стимуляции выработки антител и увеличению их концентрации в крови реципиент. По мере выработки антител начинается процесс разрушения эритроцитов донора, чаще на 3–7-е сутки. Наиболее долго циркулируют в организме анти-D и анти-е антитела (в среднем – 3 года), анти-К, анти-С, анти-fay циркулируют в кровоток в среднем 6 мес. Хотя имеются описания случаев циркуляции антител без снижения титра у отдельных индивидов в течение 30 лет [11]. В случае сенсибилизация антителами к антигенам высокой частоты встречаемости установить их специфичность очень сложно, и при необходимости трансфузии такому пациенту требуются редкие генотипы крови доноров, чтобы избежать несовместимости. Поэтому скрининг антител у беременных женщин является неотъемлемой частью обеспечения безопасности гемотрансфузия.
Заключение
Таким образом, на примере 2 клинических случаев показана значимость проведения скрининга антиэритроцитарных аллоантитело у беременных женщин с Rh-положительной принадлежностью, который должен быть включен в нормативные документы и, соответственно, введен в рутинную практику. Информация об обнаруженных аллоантителах должна быть документирована и при необходимости доступна для любого лечебного учреждения.
