Ни одна акушерская патология по частоте встречаемости не отличается такой динамичностью, как placenta accreta. Из редкого осложнения, описываемого в 30-е годы прошлого столетия у 1 родильницы из 20 000, она превратилась в самую распространенную (до 64%) причину удаления матки во время кесарева сечения [1–3]. Сейчас диагноз placenta accreta фигурирует в 1 наблюдении на 533–2500 родов [4].
В настоящее время в мировой литературе используются обобщающие термины «abnormally invasive placenta», «morbidly adherent placenta» и наиболее часто «placenta accreta». В нашей стране со времен классического акушерства предлагалось разделение на placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, основанное на глубине повреждения миометрия. Мы в своей работе применяем «placenta accretа», подразумевая все три формы.
В прошлом placenta accreta нередко определялась во время кесарева сечения или в III периоде родов, когда попытки отделения патологически прикрепленной плаценты сопровождались массивным кровотечением ввиду неспособности истонченного нижнего маточного сегмента к сокращению. Гестационная перестройка сосудов миометрия, превращающихся в безмышечные широкие трубки, способствует кровопотере, достигающей 3000–5000 мл и даже 15 000–16 000 мл [5]. Типичными осложнениями считаются: синдром массивной гемотрансфузии, острое повреждение легких, связанное с трансфузией, коагулопатия, сепсис, полиорганная недостаточность, ранение мочевого пузыря, мочеточника, кишки [6]. В 90-е годы материнская смертность достигала 7% [7].
При placenta accreta у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения гистологически обнаруживаются: отсутствие decidua basalis, неровная поверхность подлежащего миометрия и признаки несостоятельного рубца (замещение миометрия грубой соединительной тканью, резкое истончение мышечного слоя, вплоть до его исчезновения). Данное патоморфологическое описание всегда соответствует placenta accretа, объясняя ее сочетание с рубцом после хирургических операций на матке и предлежанием плаценты. Становится понятной причина резкого роста количества пациенток с «врастанием плаценты» в рубец после кесарева сечения – повсеместное катастрофическое увеличение частоты этого метода родоразрешения.
Проведенные нами клинико-морфологические исследования показали, что placenta accreta формируется не в результате прорастания ворсин в толщу миометрия, а в процессе полного расползания несостоятельного рубца. Область рубца (толщиной 0,2–0,3 мм) не содержит мышечных волокон и представлена фиброзной тканью, покрытой брюшиной, к которой прикреплены ворсины хориона. Ни у одной пациентки не было обнаружено проникновения ворсин в мочевой пузырь. Невозможность отделения плаценты от задней стенки мочевого пузыря объясняется выраженным спаечным процессом между ним и патологически измененной стенкой матки [8].
Возрастание частоты врастания плаценты в область рубца после кесарева сечения привело к разработке алгоритма дооперационной диагностики placenta accreta на основании ультразвукового исследования. Своевременное установление диагноза позволяет выбрать наилучший вариант при родоразрешении пациенток и существенно снизить материнскую заболеваемость и смертность. Чувствительность метода достигает 80–90%, а специфичность 98% [9, 10]. Сравнительно новым способом распознавания патологии плацентации является магнитно-резонансная томография с аналогичной чувствительностью и специфичностью. Томография не выполняется рутинно, а используется для детализации при спорных эхографических картинах либо у пациенток с placenta previa posterior [9].
Жизненно важным моментом в хирургической тактике при placenta accreta становится выбор разреза на матке. С целью избежать повреждения ткани плаценты авторами предлагался классический корпоральный и высокий поперечный разрез [11, 12].
В нашей клинике в последние годы большую популярность приобрел продольный разрез в дне матки (донное кесарево сечение), минимизирующий кровопотерю и обеспечивающий атравматичное извлечение плода [13–15].
Долгое время гистерэктомия рассматривалась как обязательный атрибут при родоразрешении пациенток с placenta accreta [16–18]. В последнее десятилетие у этой категории беременных появилась надежда на сохранение матки благодаря метропластике, позволяющей избежать удаления органа. Методика заключается в реконструкции стенки матки после резекции измененного участка миометрия единым блоком с подлежащей плацентой [9, 19, 20].
Максимально уменьшить артериальное кровоснабжение матки можно путем перевязки магистральных артерий таза либо эндоваскулярно. Бассейн внутренней подвздошной артерии считается основным для тазовых органов. Однако существуют множественные анастомозы с ветвями брюшной аорты, наружной подвздошной и бедренной артерий, способствующие продолжению кровотечения.
Перевязка внутренних подвздошных артерий – старейшая процедура, применяемая для остановки кровотечения в малом тазу. В связи с наличием коллатералей от aa. profundae femoris ее эффективность при врастании плаценты едва достигает 50% [20].
Неоценимый вклад в снижение интраоперационной кровопотери вносят эндоваскулярные вмешательства: транскатетерная эмболизация маточных артерий (ЭМА), чаще применяемая при оставлении плаценты in situ; временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных, общих подвздошных артерий или аорты, используемые как при гистерэктомии так и при метропластике после иссечения поврежденного сегмента передней стенки матки [5, 17, 18, 20].
Селективная ЭМА является альтернативой хирургическому гемостазу, и при placenta accreta оказывается успешной у 50–87% пациенток [20–22]. Неудачи обычно связывают с хорошо развитой сетью коллатералей, а также несоответствием размеров эмболов диаметру сосуда [23].
Впервые временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий при аномальном прикреплении плаценты была описана в 1997 г. J Dubois и соавт. [22]. С тех пор множество публикаций посвящено эффективности, доходящей до 90%, и осложнениям, связанным с установкой баллонов в a. iliaca interna [24–26]. Не все авторы удовлетворены уменьшением объема кровопотери как при лигировании внутренних подвздошных артерий, так и при их баллонной окклюзии в силу хорошо развитых артериальных анастомозов [5].
В 2005 г. была предпринята попытка раздувания баллонных катетеров в общих подвздошных артериях, что сделало операционное поле практически «сухим» [27]. В литературе представлено малое количество наблюдений временной баллонной окклюзии a. iliaca communis при placenta accretа, и у всех описанных пациенток произведена экстирпация матки во время кесарева сечения [18, 28, 29]. В качестве осложнений неселективного выключения кровотока в 15–16% описывают ишемическое повреждение нижних конечностей вследствие тромбоза внутренней подвздошной или бедренной артерий [28, 30].
Цель работы: определить эффективность и возможность применения временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при проведении органосохраняющих операций у пациенток с placenta accreta.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование пациенток, родоразрешенных в Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы, Перинатальном медицинском центре г. Москвы и Клиническом госпитале Лапино с 2012 по 2016 гг.
Критериями включения стали: 1) рубец на матке после операции кесарева сечения; 2) предлежание плаценты, располагающейся по передней стенке матки в области рубца; 3) применение временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий во время кесарева сечения после извлечения плода; 4) подтверждение диагноза placenta accreta при патоморфологическом исследовании; 5) срок гестации ≥28 нед.
Из исследования исключались пациентки, у которых предлежащая плацента локализовалась по задней стенке матки, срок гестации был менее 28 нед, временная баллонная окклюзия проводилась отсрочено в послеродовом периоде.
Критериям включения соответствовали 34 пациентки.
Возраст обследованных составил 33,9±4,2 года (от 24 до 40 лет). Среди соматических заболеваний выделялись варикозное расширение вен – у 9 (26,5%) пациенток, хронический пиелонефрит – у 5 (14,7%). Из гинекологических заболеваний субсерозная миома матки наблюдалась у 1 (2,9%) женщины. Все беременности были самопроизвольными, из них 2 (5,9%) двойни.
Все 34 пациентки имели в анамнезе кесарево сечение. Рубец после одной операции был у 16 (47,1%), после двух операций – у 13 (38,2%), после трех – у 4 (11,8%), после четырех – у 1 (2,9%). Артифициальные или самопроизвольные аборты в анамнезе имели 19 (55,9%) пациенток.
Всем беременным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) (2D) с цветовым допплеровским картированием (Voluson E8, expert, GE Healthcare Austria, GmbH&CoOG), при котором обнаруживались эхографические признаками врастания плаценты: наличие плацентарных лакун, облитерация гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, истончение миометрия менее 1 мм, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.
26 (76,5%) беременным выполнена магнитно-резонансная томография (высокопольный МР-томограф Siemens Magnetom MPT 1,5 T). У 22 (64,7%) пациенток выявлены МР-признаки врастания плаценты: аневризма нижнего маточного сегмента, истончение прилежашего к плаценте миометрия, разнокалиберные сосудистые плацентарные лакуны, наличие патологических сосудов, которые выходят за пределы органа. По данным О.А. Латышкевича (2015), УЗИ и МРТ обладают сопоставимой диагностической ценностью, поэтому предпочтение отдается экономически более приемлемому УЗИ, хотя при МРТ более четко определяется зона повреждения миометрия [15].
Техника временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий заключается в следующем: пункция общей бедренной артерии с обеих сторон. Затем устанавливаются интродъюсеры, после чего в брюшной отдел аорты проводятся и устанавливаются проводники. По проводникам проводятся и устанавливаются в проекции общих подвздошных артерий баллоны Admiral 12.0×4.0. Выполняется позиционирование баллонов с последующим их раздуванием до 4–6 атмосфер с помощью шприца-манометра. После раздувания баллонов из одного из них извлекается проводник и через боковой порт баллонного катетера вводится контрастное вещество «Омнипак 300», позволяющее оценить полноту и степень окклюзии общей подвздошной артерии с каждой стороны.
После достижения полной окклюзии артерий начинается этап акушерской операции, во время которого с 20-минутным интервалом проводится попеременное сдувание баллонов на 30–40 секунд с целью восстановления кровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижних конечностях. Для предотвращения смещения баллонных катетеров они фиксируются швами к коже бедра.
Все плаценты и участки резецированного миометрия направлялись на патоморфологическое исследование. Затем образцы тканей фиксировались 10% буферным раствором формалина не менее чем на 24 часа. По окончании 17-часовой классической проводки материала формировались стандартные парафиновые блоки, из которых получали срезы толщиной 5 μm. Срезы окрашивали двумя методами: гематоксилином и эозином и по van Gieson.
Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.
Результаты исследования
Срок беременности на момент родоразрешения составлял: 32–34 недель – у 9 (26,5%) пациенток, 35–38 недель – у 25 (73,5%). В плановом порядке родоразрешены 26 (76,5%) беременных, в экстренном порядке в связи кровотечением – 8 (23,5%).
Донный разрез на матке во время кесарева сечения произведен у 33 (97,1%) пациенток, корпоральный над плацентой – у 1 (2,9%).
Все дети родились в удовлетворительном состоянии, масса 1940–2500 г – у 11 (30,6%) детей, 2530–3690 г – у 25 (69,4%).
После извлечения плода с целью гемостаза перед выполнением метропластики у всех пациенток проведена временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, при которой средняя кровопотеря составила 1656±1042 мл (от 400 до 4200 мл). Интраоперационная кровопотеря представлена в таблице.
Как следует из таблицы, у 14 (41,2%) пациенток кровопотеря составила до 1000 мл, у большинства – 26 (76,5%) пациенток – была в пределах 2000 мл. Кровопотеря 400–700 мл, не превышающая таковую при стандартном кесаревом сечении, имела место у 7 (20,6%).
У одной из пациенток с кровопотерей 4200 мл имела место placenta accreta и рубец на матке после 3 операций кесарева сечения. Выраженный спаечный процесс между нижним сегментом матки и мочевым пузырем потребовал резекции задней стенки пузыря, что привело к чрезмерной кровопотере.
У всех пациенток осуществлена аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси объемом 230–2785 мл.
Метропластика, заключавшаяся в иссечении измененной ткани матки с патологически прикрепленной плацентой, выполнена у всех родильниц. У 7 (20,6%) потребовалась резекция мочевого пузыря из-за невозможности его отделения.
Среди осложнений послеродового периода, связанных с placenta accrete, следует отметить:
Кровотечение в позднем послеродовом периоде возникло у 1 пациентки на 7-е сутки. Объем составил 400 мл. С эффектом произведена ЭМА, кровотечение остановилось. Выписана на 13-е сутки.
Внутрибрюшное кровотечение объемом 1000 мл выявлено у 1 пациентки через 10 часов после завершения кесарева сечения. Была произведена релапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, накладывание дополнительных гемостатических швов. Пациентка выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии
Тампонада мочевого пузыря сгустком диагностирована при УЗИ на 5-е сутки послеродового периода у 1 пациентки, которая жаловалась на гематурию и тянущие боли внизу живота. Была выполнена уретроцистоскопия, устранение тампонады мочевого пузыря его промыванием и коагуляция кровоточащего сосуда. Пациентка выписана на 7-е сутки.
Заключение
Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий является одной из эффективных методик для снижения интраоперационной кровопотери у пациенток с placenta accretа и рубцом на матке после кесарева сечения. Создавая условия для метропластики, она позволяет успешно проводить органосохраняющие операции у данной категории беременных с минимальной кровопотерей 400–700 мл в 20,6% наблюдений.
Как высокотехнологичное вмешательство временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий может быть рекомендована к применению в стационарах III уровня при наличии высококвалифицированных ангиохирургов в качестве альтернативы гистерэктомии при родоразрешении пациенток с вышеуказанным диагнозом.
