Possibilities of three-dimensional echography in the diagnosis of Mullerian duct anomalie

Esipova I.A., Krasnova I.A., Breusenko V.G.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Objective. To determine the possibilities and advantages of various modes of three-dimensional echography and echohysterography (3DEG/3DEHG) in the diagnosis of Mullerian duct anomalies (MDAs).
Materials and methods. The authors examined 450 patients of reproductive age (from 15 to 45 years) with various malformations of the pelvic organs. The study inclusion criteria were suspected MDAs according to previous ultrasound imaging; abnormal uterine bleeding; infertility; and recurrent miscarriage. It should be noted that in 23% of the examinees, the revealed defect was unaccompanied by any clinical manifestations and was a routine ultrasound finding during screening. 3DEG/3DEHG was done on a Canon Aplio MX device using a three-dimensional transvaginal probe (6.5 MHz). Ultrasound was performed on the day of the first patient visit to a physician and again on the 5th-7th day of the menstrual cycle. To obtain informative echograms, the authors used different available three-dimensional echography modes, such as multiplanar reconstruction, Omni-view, image inversion, Glass body vascular mode, and tomographic ultrasound imaging. 3DEHG was performed according to the authors’ standard procedure using catheter balloons, sterile saline that was delivered through an automated Hamou Endomat pump (KarlStorz, Germany).
Results. The results of elastography were compared with those of MRI, hysteroscopy, laparoscopy, and laparotomy in 70, 92, 23, and 8.5% of cases, respectively. Based on the studies mentioned above, the authors identified an arcuate uterus (Class U0) in 60 patients; a T-shaped uterus and accessory and cavitated uterine masses (ACUM) (Class U1) in 4 and 2 patients, respectively; incomplete and complete intrauterine septa (Class U2a/b) in 78 and 85 examinees, respectively; a bicornuate uterus (Class U3a) in 92; dimetria (Class U3b) in 91, a septate uterus (Class U3c) in 7; and a unicornuate uterus (Class U4a/b) in 31. The construction and interpretation of a three-dimensional echogram of the defect are not routine and require a specialist having sufficient qualifications, must be performed according to the regulations and be analyzed taking into account the tasks set out below. The parameters of the uterus and parametrial area, such as the shape of the uterine corpus and its size, external myometrial contour; uterine cavity shape and volume; additional anatomical structures as two reflections from the endometrium or/and endocervix, as well as additional masses in the parametrial projection, which are connected to the corpus uteri, should be consistently assessed. The authors developed clear echographic patterns of each nosological entity, which made it possible not only to diagnose the presence of a malformation, but also to classify it, as well as to obtain additional unique defect characteristics that are relevant to determine further management tactics.
Conclusion. Thus, three-dimensional echography proposes a qualitatively new method for ultrasound diagnosis of Müllerian duct anomalies, which is similar to MRI and makes it possible to get an echogram as a virtual display of real anatomy. A combination of various modes will be able to yield additional information on vascular architectonics, to predict possible pregnancy complications, to form clear indications for defect correction, and to navigate during intrauterine surgery. 3DEHG is an additional highly specific method used for differential diagnosis or in case of the difficult-to-interpret altered anatomy associated with other endometrial and myometrial diseases.

Keywords

three-dimensional echography
echohysterography
Mullerian duct anomalies
echographic patterns
hysteroresection of the septum
accessory and cavitated uterine masses (ACUM)

Частота встречаемости аномалий мюллеровых протоков (АМП) в общей популяции невелика, варьирует от 2 до 7% [1]. Однако у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности, с эктопической беременностью процент АМП достигает 18–20% и зачастую только АМП является единственной причиной [1–3]. Несвоевременная диагностика, неправильная интерпретация порока могут стать причиной такого грозного осложнения, как гибель плода при разрыве замкнутого функционирующего рога, спонтанного прерывания беременности, преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременной отслойки аномально расположенной плаценты, перфорации матки во время внутриматочной хирургии. На протяжении последних 15 лет магнитно-резонансная томография (МРТ) является единственным достоверным методом диагностики АМП, однако повсеместное использование метода ограничено [4]. В последние два десятилетия при помощи двухмерного ультразвукового исследования и ультразвуковой эхогистерографии и гистеросальпингографии можно было судить о факте наличия АМП, но окончательно верифицировать его, с учетом современной классификации и клинических требований, не представлялось возможным. Помимо отсутствия четких критериев, долгое время отсутствовала единая классификация АМП. В 2013 г. сообществами ЕSHRE/ESGE была предложена классификация CONUTA (Congenital Uterine Anomalies), объединяющая группы по эмбриологии и патогенезу, клиническим проявлениям и необходимости хирургической коррекции: отдельно выделены пороки развития тела матки, шейки матки и влагалища, которые могут сочетаться друг с другом или нет, в отдельный параграф вынесены сочетанные экстрагенитальные аномалии [5, 6]. Однако предложенные для оценки процентильные значения вместо численных показателей оказались неудачными и привели к гипердиагностике внутриматочной перегородки, что инициировало увеличение частоты хирургических вмешательств [7].

Материалы и методы

Для определения возможностей различных режимов трехмерной эхографии и эхогистерографии (3D-УЗИ/3D-ГСГ) нами были обследованы 450 пациенток репродуктивного возраста (от 15 до 45 лет) с различными АМП. Результаты эхографии сопоставляли с данными МРТ в 70% наблюдений, с данными гистероскопии – в 92%, с данными лапароскопии(томии) – в 23% и 8,5% наблюдений соответственно. С учетом вышеперечисленных исследований нами были выявлены: седловидная форма полости матки (класс U0) у 60 пациенток; Т-форма полости матки и ACUM (класс U1) у 4 и 2 пациенток соответственно, неполная и полная внутриматочные перегородки (класс U2a/b) у 78 и 85 обследованных, двурогая матка (класс U3a) – у 92; удвоение тела матки (класс U3b) – у 91, перегородчатая форма (класс U3с) – у 7; однорогая матка (класс U4a/b) – у 31. Критериями включения пациенток в исследование стали: подозрение на наличие АМП по данным предшествующих УЗИ, аномальные маточные кровотечения (АМК), бесплодие и привычное невынашивание беременности. Следует отметить, что у 23% обследованных выявленный порок не сопровождался никакими клиническими проявлениями, был находкой рутинного УЗИ при диспансеризации. Анализируя менструальную функцию пациенток, мы выяснили: возраст наступления менархе от 11 до 16 лет, у 28% были выявлены различные нарушения менструального цикла и у 70% – жалобы на АМК (пациентки с АМП класса U1–U3), у 8% (пациентки класса U3 и U4) были указания на альгодисменорею, лишающую трудоспособности и у 9% из них (класс U4) требующую госпитализации и проведения оперативной лапароскопии по поводу формирования гематосальпинкса больших размеров. Синдром хронических тазовых болей имел место у 11% (пациентки класса U1, U3 и U4). Бесплодие различной продолжительности диагностировано во всех группах у 80%, в анамнезе у 1% обследованных имеется указание на полное самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках, у 47% – на неполное. Привычное невынашивание беременности диагностировано у 41% (равноценно встречалось во всех группах наблюдения). У 2 пациенток 25 и 28 лет группы U4a произошел разрыв не диагностированного вовремя добавочного рога на 19-й и 21-й неделе гестации, сопровождавшийся внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком 3 степени. Учитывая неясную интраоперационную картину и отсутствие условий для проведения реконструктивного объема, потребовалось проведение повторной хирургической операции. Ранние преждевременные роды зафиксированы в 2% наблюдений на 22–28-й неделях беременности с перинатальными потерями (группа U2/U3), преждевременная отслойка аномально расположенной на перегородке плаценты произошла у 1% пациенток группы U2a в сроках гестации 28–32 недели. Самопроизвольные не­осложненные роды произошли у 26% пациенток (группа U3/U4).

3D-УЗИ/3D-ГСГ выполняли на аппарате Canon Aplio MX с использованием трехмерного трансвагинального датчика (6,5 МГц). УЗИ проводилось в день первичного обращения, а также повторно на 5–7-й день менструального цикла. Для получения информативных эхограмм использовали различные имеющиеся режимы трехмерной эхографии: режим мультипланарной реконструкции (МПР), Omni-view, инверсии изображения, сосудистый режим Glass body, TUI. 3D-ГСГ выполнялась по нашей стандартной методике с использованием баллонных катетеров, стерильного физиологического раствора, подача которого осуществлялась автоматически помпой Hamou Endomat (KarlStorz, Германия). Построение и интерпретация трехмерной эхограммы порока не являются рутинными и требуют от специалиста достаточной квалификации, должны выполняться согласно регламенту и анализироваться с учетом нижеизложенных задач. Последовательно должны быть оценены такие параметры матки и зоны параметрия, как форма тела матки и ее размер, наружный контур миометрия (НКМ), форма полости матки, ее объем, дополнительные анатомические структуры в виде двух отражений от эндометрия или/и от эндоцервикса, дополнительные образования в проекции параметрия, имеющие связь с телом матки. Основным операторнезависимым преимуществом 3D-УЗИ является получение фронтального среза (ФС) органов малого таза, позволяющего параллельно интерпретировать основные критерии АМП. 3DУЗИ предоставило не только возможность параллельной оценки (НКМ) и внутриполостной архитектоники, аналогично МРТ или сочетанной гистеро-/лапароскопии, но и получать эхограммы на новом, до сих пор не существующем виртуальном уровне.

Результаты

Параметрами анатомической нормы тела матки (класс U0) во ФС являлись: НКМ в виде подковы, полость матки в виде треугольника. Качественным критерием тела матки стали вариабельные ее формы, такие как подковообразный контур, наличие инвагинации различной степени выраженности или полигональная форма. Количественным критерием – глубина инвагинации НКМ, определяемая согласно правилу лучевой диагностики R.N. Troiano и S.M. McCarthy (2004) как расстояние от интеркорнуальной линии до самой отдаленной точки миометрия [8]. Качественный критерий полости – вариабельность ее формы в виде треугольной, дугообразной, V/Y-образной различной степени выраженности, Г-образной или зеркальной Г-образной. Количественным критерием диагностики полости стала оценка степени пролабирования миометрия в полость, определяемая по формуле R.N. Troiano и S.M. McCarthy (2004) расстоянием от интеростиальной линии до самого отдаленного ориентира полости, а также протяженность интеростиальной оси [8]. Параллельная оценка качественных и количественных критериев, а также детальная оценка изменений шейки матки и цервикального канала и области параметрия позволили определить паттерн каждой АМП. Седловидная форма полости – вариант нормы (класс U0) – зачастую не имеет клинических проявлений, однако нехарактерная ультразвуковая картина заставляет проводить диагностику с АМП. Критерием является визуализация неизмененного НКМ в сочетании с дугообразной или V-образной формой полости. Схожая ультразвуковая картина наталкивает на проведение дифференциальной диагностики с U2a. Диагностическим критерием является расстояние от интеростиальной линии до наиболее удаленной точки полости, определяемой во ФС. При выявлении внутриполостной инвагинации протяженностью более 14 мм диагностировали внутриматочную перегородку. При 3D-ГСГ критерии были идентичными, более четко оценивалась внутриполостная архитектоника и проходимость маточных труб.

128-1.jpg (34 KB)К классу UI относят редчайшую Т-форму полости матки, повышающую риск привычного невынашивания беременности или бесплодия из-за уменьшенного объема полости матки. 3D-критериями стали: неизмененный НКМ, уменьшение поперечного размера матки, Т-форма полости матки с уменьшением ее объема в 3–4 раза в сравнении с нормой. Диагностируется тол ко при отсутствии изменений миометрия, инициирующих сужение полости (рис. 1). Двум пациенткам с привычным невынашиванием произведена резекция латеральных стенок полости петлей биполярного гистерорезектоскопа с последующей терапией, направленной на профилактику образования синехий, а также гормональная терапия КОК сроком 6 месяцев, после чего обе пациентки самостоятельно забеременели, обе беременности завершились самопроизвольными неосложненными срочными родами.

Также к классу UI можно отнести дискутабельную ACUM (accessory and cavitated uterine mass), диагностируемую у пациенток до 30 лет с хроническими тазовыми болями и АМК, патогенетически связанную с дублированием ткани мюллерова протока в критической области круглой связки. Гистологическое заключение исключает аденомиоз, однако патологические находки соответствуют полости, выстланной эндометриальным эпителием, представленным железами и стромой, заполненной шоколадным содержимым. 3D-критериями стали: интактная форма полости, измененный НКМ по латеральной или верхнелатеральной поверхности за счет выбухания в брюшную полость, инициированного образованием, расположенным в миометрии гипоэхогенной структуры с крупнодисперсной аваскулярной взвесью и отсутствием дополнительного источника кровоснабжения в виде «сосудистой ножки». Также, в отличие от миоматозного узла, отсутствует капсула, ACUM имеет нечеткие границы, дезорганизующие мышечные волокна (рис. 2). Учитывая юный возраст пациенток, стоит вопрос не только в постановке диагноза, но и в выборе адекватной органосохраняющей хирургической тактики, сопряженной с высокими хирургическими рисками. Одной пациентке мы произвели лапароскопию, иссечение образования, гистологическое исследование подтвердило нашу находку. Вторая пациентка 15 лет на данный момент получает препараты АГнРГ, ввиду отказа от хирургического лечения.

128-2.jpg (59 KB)

У пациенток с неполной внутриматочной перегородкой (класс U2a) наличие перегородки практически не нарушало целостность НКМ, сочетаясь с дуго-V-образной формой полости матки различной степени выраженности за счет внутриполостной мышечной инвагинации более 14 мм. В режиме Glass Body мы диагностировали выраженное оскудение сосудистого рисунка перегородки вплоть до его тотального исчезновения по направлению к ее дистальным отделам, что в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом может являться абсолютным показанием к иссечению перегородки (рис. 3).

129-1.jpg (134 KB)

Интраоперационное 3D-УЗИ позволит хирургу провести завершенную резекцию перегородки, сформировать адекватную треугольную полость и избежать неполной резекции и формирования седловидной формы полости матки. Объемные виртуальные эхограммы позволят наглядно презентовать пациентке произведенную резекцию и акцентировать ее внимание на объеме и форме вновь сформированной полости матки (рис. 4).

130-1.jpg (27 KB)При проведении 3D-ГСГ определялась сепарированная полость за счет внутриполостной структуры клювообразной формы и более четко в условиях гидрометры оценивалась толщина перегородки. Также на фоне контраста стали более четко определяться тонкие синехии, не диагностированные ранее.

Трехмерными критериями полной внутриматочной перегородки (класс U2b) стали: интактный НКМ, V/Y-образная форма полости, сформированная внутриполостной структурой, разделяющей ее на две гемиполости, доходящая до внутреннего зева шейки матки. В ФС мы могли оценить симметричность обеих гемиполостей и объем каждой из них, что может быть решающей информацией перед выполнением вспомогательных репродуктивных технологий и переноса эмбриона. Режим TUI позволил более четко определить вариабельность толщины перегородки (рис. 5), которая в нашем исследовании составила максимально от 15 до 27 мм и минимально от 0,3 до 2,2 мм. При проведении 3D-ГСГ катетер устанавливался в проекции внутреннего зева шейки матки для адекватной параллельной инсуффляции обеих гемиполостей, при невозможности – катетер попеременно вводился в каждую гемиполость. У 43% обследованных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или отсутствием (выраженным оскудением) кровотока перегородки мы произвели ее резекцию биполярной петлей с обязательным введением противоспаечного барьера и назначением комбинированных оральных контрацептивов на 3–6 месяцев, у 22% из них в течение последующих 2 лет беременность закончилась самопроизвольными срочными родами.

Трехмерными паттернами двурогой матки (класс U3a) стали: измененная форма тела матки за счет инвагинации НКМ глубиной от 2,5 до 16 мм, V/Y-образная форма полости. При наличии Y/V-образной формы полости и незначительном изменении НКМ измеряли расстояние от интеркорнуальной линии до НКМ, если оно было менее 4 мм, ставился диагноз «двурогая матка», если больше 4 мм – «внутриматочная перегородка». В зависимости от протяженности перегородки выделяют полную и неполную формы, однако, вне зависимости от ее формы, коррекция порока при помощи гистерорезектоскопии сопряжена с высочайшим риском перфорации матки. При неправильной интерпретации порока и диагностировании перегородки эндоскопический ориентир – устья маточных труб – будет ошибочным и произойдет непреднамеренная перфорация в проекции инвагинации НКМ, которая находится на линии, расположенной ниже устьев маточных труб. Такой редкий порок, как полная двурогая матка с удвоением шейки, диагностирован у 2 пациенток (рис. 6).

130-2.jpg (129 KB)

Режим Glass body позволил нам получить характерную архитектонику кровотока в виде M-образной формы, что разительно отличает порок от удвоения матки (рис. 7).

Ультразвуковые паттерны 3D-ГСГ аналогичны, дополнительная информация получена за счет более четкого измерения толщины перегородки на фоне гидрометры и в определении проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием.

131-1.jpg (167 KB)

Удвоение тела матки (класс U3b) характери­зуется прерывающимся и вновь восстанав­ливающимся НКМ, разделенным инвагинацией раз­личной протяженности и глубины (от 5 до 7 см), зеркальными Г-образными формами гемиполостей. Glass Body позволил нам диагностировать «восьмиобразный» тип кровотока, свидетельствующий о полном равнозначном удвоении (рис. 8).

При визуализации данного порока делается акцент на состояние шейки, области перешейка и направлении гемиполостей, эта информация будет решающей при планировании и в ходе выполнения любой внутриматочной манипуляции, особенно при наличии одной шейки и выраженном изменении области перешейка с его укорочением и истончением (рис. 9). ФС шейки матки также облегчают постановку диагноза относительно ее удвоения (рис. 10).

132-1.jpg (163 KB)

Ультразвуковые паттерны класса U3с позволяют наглядно оценить возможность гистероскопической коррекции порока для формирования адекватной полости, но только под интраоперационной ультразвуковой навигацией (рис. 11).

Самый большой процент диагностических и тактических ошибок касается класса U4, объединяющего различные однорогие матки. 3D-критериями в ФС стали: уменьшенный поперечный размер матки (от 20 до 24 мм), полигональная форма НКМ, «бананообразная»/Г-образная форма полости, асимметричное расположение яичников. Важной является панорамная оценка зоны параметрия для идентификации дополнительного рога в виде структуры, расположенной справа или слева от основного рога, контактирующего с ним и имеющего различную форму – от полигональной до линейной, объемом, не превышающим 1/3 объема основного рога. Добавочный рог, помимо полигональной формы, может иметь различную структуру: от однородной средней эхогенности без активного кровоснабжения до гиперваскулярной гетерогенной структуры. Важной является идентификация функциональной способности рога за счет обнаружения полости с эндометрием, что ни в коем случае не должно быть пропущено, поскольку данная аномалия колоссально повышает риск эктопической беременности с возможными грозными осложнениями и снижает возможность ее диагностики, а также повышает риск заболеваний эндометрия или формирования гематосальпинкса (рис. 12). Только проведение 3D-ГСГ позволит определить наличие сообщения между основным и добавочным рогом в виде затекания контраста из основной полости в рудиментарную. Всем пациенткам данного класса в незамедлительном порядке мы рекомендовали проведение лапароскопии, удаление рога с маточной трубой.

133-1.jpg (159 KB)

Заключение

Таким образом, трехмерная эхография предлагает качественно новый метод ультразвуковой диагностики АМП, аналогичный МРТ, позволяющий получать эхограмму в виде виртуального отображения реальной анатомии. Специфичные трехмерные эхографические паттерны позволят с легкостью классифицировать порок. Комбинация различных режимов позволит получить дополнительную информацию относительно сосудистой архитектоники, спрогнозировать возможные осложнения беременности, сформировать четкие показания для коррекции порока, осуществить навигацию во время внутриматочной хирургии. Трехмерная эхогистерография – дополнительный высокоспецифичный метод, применяемый для дифференциальной диагностики или в случае трудно интерпретируемой измененной анатомии, сопряженной с другими заболеваниями эндометрия и миометрия.

References

  1. Saravelos S.H., Cocksedge K.A., Li T. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum. Reprod. Update. 2008; 14(5): 415-29. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmn018.
  2. Ludwin A., Pfeifer S.M. Reproductive surgery for Müllerian anomalies: a review of progress in the last decade. Fertil. Steril. 2019; 112(3): 408-16. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.07.005.
  3. Chan Y.Y., Jayaprakasan K., Zamora J., Thornton J.G., Raine-Fenning N., Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum. Reprod. Update. 2011; 17(6): 761-71. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmr028.
  4. Olpin J.D., Moeni A., Willmore R.J., Heilbrun M.E. MR Imaging of Müllerian fusion anomalies. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 2017; 25(3): 563-75.
  5. Grimbizis G.F., Spiezio Sardo A.D., Saravelos S.H., Gordts S., Exacoustos C., Van Schoubroeck D. et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecol. Surg. 2016; 13: 1-16. https://dx.doi.org/10.1007/s10397-015-0909-1.
  6. Grimbizis G.F., Gordts S., Sardo A., Brucker S., Angelis C., Gergolet M. et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum. Reprod. 2013; 28(8): 2032-44. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det098.
  7. Ludwin A., Ludwin I., Coelho Neto M.A., Nastri C.O., Bhagavath B., Lindheim S.R. et al. Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 54(6): 800-14. https://dx.doi.org/10.1002/uog.20291.
  8. Troiano R.N., McCarthy S.M. Müllerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology. 2004; 233(1): 19-34. https://dx.doi.org/10.1148/radiol.2331020777.

Received 29.05.2020

Accepted 07.10.2020

About the Authors

Irina A. Esipova, PhD; Associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pediatric Faculty; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University.
Tel.: +7(916)345-17-88. E-mail: esipova.ira@inbox.ru. ORCID: 0000-0002-2130-5431.
119415, Russia, Moscow, Lobachevsky str., 42.
Irina A. Krasnova, Doctor of medical sciences, professor; Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pediatric Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. Tel.: +7(916)687-46-73. E-mail: krasnovairina@mail.ru. ORCID: 0000-0002-6765-4127.
119415, Russia, Moscow, Lobachevsky str., 42.
Valentina G. Breusenko, Doctor of medical sciences, professor; Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pediatric Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. Tel.: +7(985)725-00-32. E-mail: breusenkovg@yandex.ru. ORCID: 0000-0001-6999-4654.
119415, Russia, Moscow, Lobachevsky str., 42.

For citation: Esipova I.A., Krasnova I.A., Breusenko V.G. Possibilities of three-dimensional echography in the diagnosis of Mullerian duct anomalies.
Akusherstvo i Ginekologiya/ Obstetrics and gynecology. 2020; 10: 125-134 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.10.125-134

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.