До настоящего времени в современном акушерстве не утрачивает своей актуальности проблема абдоминального родоразрешения, прирост частоты которого в перинатальных центрах России в 2006 году достиг 30–40% [1]. В структуре показаний к кесареву сечению (КС) отмечено увеличение удельного веса беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, в том числе после трансплантации органов, онкологических заболеваний, а также перенесших реконструктивно-пластические эндоскопические вмешательства на органах малого таза [2]. Таким образом, увеличение доли беременных с рубцом на матке породило новую проблему – высокий риск осложнений как для матери, так и плода. Кроме того, наличие рубца на матке, по данным ряда авторов, с частотой до 25% служит основным, а в ряде случаев – единственным показанием к повторному КС [3, 4].
У пациенток с рубцом на матке наряду с увеличением частоты осложнений беременности троекратно повышается частота разрыва матки в сравнении с таковой при самопроизвольных родах, пятикратно – интраоперационных осложнений [5]. Повторная операция КС, в сравнении с самопроизвольными родами у женщин с рубцом на матке, сопровождается возрастанием частоты кровопотери объемом более 1000 мл [6–12], гистерэктомии [13, 14] и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [15].
Беременность с рубцом на матке чаще сопровождается аномалиями плацентации (низкое расположение и/или патологическая инвазия трофобласта), что приводит к 10-кратному повышению частоты материнской и перинатальной смертности [16].
Перечисленные осложнения подчеркивают важность поиска и использования потенциальных резервов проведения родов через естественные родовые пути у беременных с КС в анамнезе. Вместе с тем, в последние годы как в отечественной, так и зарубежной научной литературе можно обнаружить сравнительные данные, охватывающие большое число клинических наблюдений самопроизвольных родов после повторных КС. Так, S. Tahseen и M.Griffiths (2010) при частоте родов через естественные родовые пути, достигающей 71,1%, приводят сопоставимые показатели частоты гистерэктомий, разрывов по рубцу матки и материнской заболеваемости после перенесенных одного-, двух- и даже трех кесаревых сечений [17]. Представлены и другие работы, демонстрирующие высокий процент успешных родов у женщин после предшествующего КС с минимальным числом осложнений [18].
Одним из перспективных, однако трудно решаемых подходов, обеспечивающих рост родов через естественные родовые пути, является поиск маркеров объективной оценки состояния нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца, имеющих, безусловно, определяющее значение для выбора метода повторного родоразрешения. Реализация данной цели предполагает решение следующих принципиальных вопросов: «Какие методы обладают наибольшей диагностической значимостью?» и «Какие диагностические критерии относятся к числу приоритетных?»
Традиционно, в повседневной клинической практике оценка анатомо-функциональных свойств рубца основывается на результатах наружного акушерского исследования при пальпации его области на передней брюшной стенке, а также данных влагалищного исследования. Так как оценка состояния рубца после повторных КС представляет определенные трудности, особую актуальность приобретает изучение его характеристик с помощью широкого арсенала высокоинформативных диагностических технологий вне беременности [19].
В настоящее время из неинвазивных инструментальных методов ультразвуковому исследованию (УЗИ), как основному способу визуализации, бесспорно, отводится главенствующая роль [20]. Трансвагинальная эхография в двухмерном режиме дает полное представление о положении матки относительно продольной оси, области внутреннего зева и состоянии послеоперационного рубца [21]. У женщин с повторными КС в анамнезе количество обнаруживаемых при УЗИ рубцов на матке может варьировать, что обусловлено несовпадением места разреза с областью предыдущего рубца.
Составление эхографического «портрета» рубца требует описания следующих его характеристик: формы, толщины, непрерывности, четкости наружных границ, объема и эхоструктуры. При трансвагинальном УЗИ в плоскости продольного сканирования разрез на матке, как правило, имеет форму овала, расположенного в центре между мочевым пузырем и маткой [21, 22]. В течение первых двух послеоперационных суток выявляется почти 5–6-кратное увеличение, по сравнению с исходной, толщины миометрия области рубца, с последующим снижением этих показателей к 6-й неделе. По мнению D. Benjamid и соавт. (2007), E. osedla (2012), уменьшение данного показателя менее 2,9 мм к 6-й неделе послеоперационного периода сопряжено с высоким риском его несостоятельности при последующих беременностях [23, 24].
В области послеоперационного рубца могут визуализироваться отек, гиперэхогенные точечные включения – признаки присутствия шовного материала, между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки – гематомы диаметром до 2 см, являющиеся результатом кровотечения из мест разреза при перитонизации матки [25]. Последние, по мнению А.Н. Стрижакова и соавт. [26] и G.M.Woo и соавт. [27], не имеют клинической реализации и, как правило, не оказывают влияния на процессы репарации.
В зависимости от типа заживления выделяют три различных эхографических варианта визуализации шва. При физиологическом заживлении «нормальный» шов в 93,97% случаев имеет вид ровной полоски повышенной эхогенности, проходящей через нижнюю часть передней стенки матки. При двух других – «воспалительных» вариантах шов представлен неравномерной эхогенности полоской (3,67%) или в виде комплекса чередующихся гипо-и анэхогенных областей (2,36%) [28].
По данным D. Ofili-Yebovi (2008), истончение миометрия в области разреза обнаруживается почти у каждой пятой оперированной женщины, при этом крупные дефекты с вовлечением более 50% толщины миометрия – у каждой второй из них. Кроме того, уменьшение толщины миометрия на уровне перешейка и увеличение частоты больших дефектов рубца напрямую зависят от количества предыдущих оперативных родоразрешений [29]. Наличие нескольких рубцов на матке, ротированное кзади ее положение резко повышают вероятность формирования дефектов рубца. Такие рубцы чаще локализуются на уровне внутреннего зева, в то время как неизменные – на 4,6 мм выше него [30].
С патофизиологических позиций в формировании несостоятельности рубца определенную роль, наряду с механическим натяжением и/или растяжением нижнего маточного сегмента, отводят нарушению тканевого обмена, приводящего к замедлению синтеза коллагена и, таким образом, процессов репарации [31].
С целью объективизации состояния миометрия послеоперационного рубца используют рентгеноконтрастную гистеросальпингографию (ГСГ), эхогистерографию (ЭхоГГ) и другие инструментальные методы обследования.
ГСГ нашла широкое применение при обследовании пациенток, страдающих бесплодием. В последние десятилетия появились многочисленные работы, подтверждающие широкие возможности указанного метода для оценки состояния рубца на матке после перенесенного КС. Так, с помощью ГСГ послеоперационные изменения области нижнего маточного сегмента выявляются в 60% [32]. Обнаруженные дефекты классифицируются согласно их локализации (нижний сегмент, перешеек, верхняя часть цервикального канала, правая, левая сторона, двусторонние, по средней линии и др.) и размера. В зависимости от последнего выделяют: маленькие (?5 мм), средние (5–9 мм) и большие (?9 мм) дефекты [33]. 90% всех случаев приходится на небольшие дефекты, расположенные в нижнем сегменте матки и области перешейка. Несмотря на то что до конца не ясна взаимосвязь формирования несостоятельности рубца с дефектами больших размеров (9%), тем не менее, известно, что именно у этой категории пациенток чаще наблюдаются нарушения менструального цикла по типу ациклических кровотечений, полипы и гиперпластические процессы эндометрия [34].
ЭхоГГ – трансвагинальная эхография контрастированной специальным или физиологическим раствором полости матки [35]. Использование данного метода не рекомендуется ранее трех месяцев, а оптимальным считается ранняя фолликулярная фаза менструального цикла в интервале между 6-м и 12-м месяцами после операции. Наличие минимальной толщины эндометрия в первой фазе создает благоприятные условия для измерения толщины стенки матки и позволяет получить объективную картину области послеоперационного рубца [36]. Дефекты рубца в виде «ниши», как правило, представлены гипоэхогенными образованиями треугольной или полукруглой формы [37]. Несмотря на то что частота выявления «ниш» достаточно велика и может достигать, согласно данным C. Regnard и соавт. (2004), 52%, тем не менее, расхождение послеоперационного шва встречается лишь в 2%, хотя и этот показатель значительно превосходит частоту, равную 0,4%, представленную в метаанализах. Как полагают авторы, наличие «ниш» может способствовать формированию более тонкого рубца при последующих беременностях. Присутствие «ниши» сопровождается изменением размеров матки: при неизменной ее ширине – увеличивается средний показатель длины, а нижний маточный сегмент по сравнению с таковым у беременных с неизмененным рубцом на матке, как правило, укорачивается на 2,6 мм.
По данным систематического обзора литературных источников, проведенного S. Roberge и соавт. (2012), точность методов визуализации дефектов рубца нижнего маточного сегмента у небеременных пациенток оказалась равна 58% – при использовании ГСГ, 59% – при ЭхоГГ, в то время как при трансвагинальном сканировании – 37% [38].
В настоящее время с помощью гистероскопии (ГС), рассматриваемой в качестве «золотого стандарта» диагностики внутриматочной патологии, удается обнаружить изменения стенки матки в области рубца в 44%. При этом в 24% наблюдений гистероскопическая картина этой области представлена выступающим в полость поперечным бессосудистым соединительнотканным тяжем. Кроме того, в области рубца в 13,85% обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия, а дефекты в виде «ниши» – в 3% [39].
Проведенная в раннем послеоперационном периоде компьютерная томография (КТ) достаточно часто предоставляет изображения «дефектов» миометрия в области послеоперационной раны, не имеющих каких-либо клинических проявлений. Объяснением последнего может служить «феномен» наслаивания друг на друга находящихся в параллельных плоскостях изображений, формирующих крупные, с нечеткими границами «дефекты» миометрия, которые не подтверждаются впоследствии при хирургическом вмешательстве.
Накопленные в научной литературе сведения подтверждают более широкие возможности оценки состояния раны на матке магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза по сравнению с КТ [40]. Кроме того, МРТ предоставляет детальную информацию и о состоянии мочевого пузыря, венозного сплетения, полости матки и параметрия после перенесенного КС. Неизмененный рубец в сагиттальной плоскости инициирует сигнал высокой плотности на передней поверхности матки. Низкая плотность сигнала обусловлена присутствием в области раны жидкости или отеком тканей. Для несостоятельности шва характерно наличие низкоинтенсивного фокуса различной толщины, проходящего через всю толщину стенки матки – от серозного покрова до эндометрия. Кроме того, истинное расхождение краев раны сочетается, как правило, с гематомами больших размеров или абсцессами. Гематомы малых размеров подчас приходится дифференцировать от абсцессов или инфицированных гематом [41]. Расхождение шва можно заподозрить и при наличии гематом, размерами превышающих 5 см, локализованных в области пузырно-маточной складки [42]. На несостоятельность рубца может указывать и нарушение типичного, легко прослеживающего при МРТ расположения слоев матки. Использование во время проведения исследования контрастного усиления способствует лучшей визуализации толщины дефекта [43]. По изменению сигнала при магнитно-резонансном исследовании можно судить о полноценности послеоперационного рубца, так как после неосложненного КС время образования рубцовой ткани составляет в среднем около 3 месяцев, а полная инволюция послеродовой матки и восстановление анатомии малого таза достигается не ранее, чем за 6 месяцев. Обнаружение рубца в течение более длительного периода времени может указывать на замедление темпов репарации и свидетельствовать о его неполноценности [44].
Представленный обзор данных литературы указывает на то, что используемые в настоящее время методы оценки состояния области хирургического вмешательства после КС достаточно информативны в выявлении объемных образований и/или дефектов стенки матки. Однако предоставляемая с их помощью информация не содержит достоверных критериев, характеризующих качественные свойства рубца, что не позволяет дать прогноз о его функциональном состоянии. В связи с этим весьма актуальным является поиск новых современных диагностических технологий, применение которых позволит восполнить дефицит сведений об особенностях формирования и прогнозе состояния послеоперационного рубца на матке при последующей беременности и, таким образом, снизить частоту осложнений в течение беременности и родов у пациенток, перенесших абдоминальное родоразрешение.
