Capacities of low-intensity pulse red laser radiation in the treatment of chronic endometritis

Maltseva L.I., Smolina G.R.

Department of Obstetrics and Gynecology, Kazan State Medical Academy, Kazan
Objective: to provide a rationale for the use of low-intensity pulse red laser radiation in multimodal therapy for chronic endometritis.
Subjects and methods. The study enrolled 120 women whose multimodal treatment included low-intensity pulse red laser radiation using a Matrix apparatus according to the original procedure; a comparison group consisted of 20 patients who received no laser therapy. For the diagnosis of endometritis, the investigators used histological and immunohistochemical studies to determine lysozyme, CD68 macrophages, CD31 endothelial cell marker, CD56+, CD16+ killer cells, and the activation marker class II HLA-DR+. Culture technique and polymerase chain reaction techniques were used to estimate the endometrial microflora.
Results. When used to treat chronic endometritis, matrix-assisted pulse red laser exerts anti-inflammatory, immunomodulatory, and vasoactive effects.
Conclusion. The use of this type of laser is most effective in the treatment for chronic endometritis.

Keywords

chronic endometritis
treatment
low-intensity pulse laser radiation

В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста значительное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), который является частой причиной бесплодия, невынашивания беременности, неудач вспомогательных репродуктивных технологий [5–7]. Однако до настоящего времени патогенез ХЭ недостаточно изучен, что приводит к различиям в подходах к лечению заболевания. Наиболее часто применяется антибактериальная и противовирусная терапия [7, 8]. Традиционно в комплексном лечении ХЭ используют физические факторы [1, 2]. Лазерная терапия благодаря широкому диапазону терапевтического воздействия, практически полному отсутствию побочных эффектов, аллергических реакций, медикаментозной нагрузки, хорошей переносимости, возможности использовать ее в сочетании с традиционными методами лечения находит все более широкое применение в акушерско-гинекологической практике.

По характеру биологического действия лазеры, применяемые в медицине, условно делятся
на две группы: высокоэнергетические хирургические, которые используются для коагуляции,
рассечения, испарения и удаления различных тканей, и низкоэнергетические неповреждающей интенсивности, которые применяются как физиотерапевтические.Низкоинтенсивныелазеры не оказывают деструктивных воздействий, но изменяют активность обменных процессов и ход биологических реакций. Многолетний опыт использования различных терапевтических лазеров в клинических условиях позволяет обратить внимание на серию аппаратов «Матрикс», выпускаемых научно-исследовательским центром «Матрикс» (Москва). Все аппараты этой серии работают на базе диодных лазеров, что делает их легкими, компактными, многофункциональными и надежными в эксплуатации. Кроме того, традиционное для лазерной терапии излучение красного диапазона спектра (длина волн 0,63–0,65) эти лазеры генерируют не только в постоянном, но и в импульсном режиме, что резко повышает эффективность терапии.

Исследования показали, что импульсное лазерное излучение значительно эффективнее
непрерывного благодаря триггерному действию на организм: оно запускает местные и генерализованные реакции, которые направлены на нормализацию утраченных функций органов и тканей и восстановление локальных повреждений. При этом терапевтический эффект наблюдается в тканях, на которые само излучение не попадает. Важно, что возможность передозировки и получения негативных ответных реакций организма сводится к минимуму. Использование матричных излучателей позволяет захватить максимально большую зону как по ширине, так и по глубине, обеспечив оптимальную плотность дозы для многих клеток и тканей и стимуляцию кальций зависимых процессов, т.е. требуемый эффект во всем патологическом очаге [4]. Несмотря на применение красного импульсного матричного лазера при лечении воспалительных заболеваний в различных отраслях медицины, в гинекологической практике этот вариант низко интенсивного лазерного излучения используется крайне редко.

Цель исследования – обосновать возможность применения низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра в комплексной терапии ХЭ.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 140 пациенток репродуктивного возраста (24–34 года).
Критериями включения в исследование являлись: подтвержденный диагноз ХЭ, репродуктивный возраст, наличие нарушений репродуктивной функции, отсутствие эндометриоза, миомы матки, опухолей яичников, аномалий развития матки.

Обследование больных, наряду с общепринятыми методами, включало полимеразную цепную реакцию, культуральные, гистологические и иммуногистохимические (ИГХ) методики исследования биоптата эндометрия, полученного на 8–10-й день цикла. Для морфологического анализа использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. ИГХ исследование ткани эндометрия проводили моноклональными антителами к лизоциму, макрофагам CD68, маркеру эндотелиальных клеток CD31. (Novocastra Lab. Ltd ). Результаты
ИГХ реакций оценивали количественным методом, подсчетом в полях зрения при увеличении
1´400 позитивных клеток. Особое внимание уделяли диагностике ХЭ и определению характера воспаления по методу Е.А. Михниной и соавт. [3]. Согласно методике, в эндометрии оцениваются лимфоциты, экспрессирующие маркеры естественных киллерных клеток CD56+, CD16+ и маркер активации HLA-DR+ II класса, участвующие в распознавании антигена. Использовали мышиные моноклональные антитела (МКАТ) (Фирма-производитель Lab Vision) к CD16 (клон 2Н7), разведение 1:10, CD56 (клон123C3. D5), разведение1:100 и HLA-DRII (клон LN3), разведение 1:300. Для визуализации реакции антиген-антитело применяли полимерную систему детекции EnVision компании DAKO, в качестве хромогена использовали диаминобензидин. Контрокрашивание ядер осуществлялось при помощи гематоксилина Майера. Подсчет клеток, экспрессирующих исследуемый маркер, проводили в 10 полях зрения при большом увеличении (1´400), высчитывали среднее значение.

По предлагаемому способу число клеток с CD56+, CD16+, HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле
зрения характерно для здоровых, при CD56+ выше 10 и CD16+, HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле
зрения диагностируют аутоиммунный ХЭ. При числе клеток, экспрессирующих CD16+ и HLA-
DR(II)+ выше 10, и CD56+ от 0 до 10 в поле зрения – ХЭ с обострением или острый эндометрит.
Исследования выполнялись в динамике наблюдения: до и через 1,5–2 мес после лечения, когда
истекал период последействия лазера.

Всем больным проводилась трансвагинальная эхография малого таза с допплерометрией
кровотока в маточных и спиральных артериях с определением индекса резистентности (IR)
и систоло-диастолического отношения (CDO).

Из обследованных женщин методом случайной выборки были сформированы 2 группы:
основная – 120 женщин, в комплексном лечении которых использовали низкоинтенсивное
импульсное лазерное излучение красного спектра по оригинальной методике; группа сравнения – 20 пациенток, лазерная терапия которым не применялась, но использовались преформированные методы лечения – лекарственный электрофорез, крайне высокочастотная терапия. Лечение лазером проводили наружно, контактно, стабильно на проекцию придатков и матки с помощью лазерного терапевтического аппарата «Матрикс», матричной излучающей головки МЛО1КР (длина волны 0,63–0,67 мкм, максимальная мощность, длительность импульсов
150 нс), частотой 80 Гц. Время процедуры 5 мин, на курс 10 сеансов.

Результаты исследования и обсуждение

В ходе работы были проанализированы особенности нарушений репродуктивной функции у обследованных больных, осложнения и исходы предыдущих беременностей. Полученные данные показали, что 80% (112) женщин страдали бесплодием, чаще вторичным. Невынашивание
беременности в анамнезе имели 70% (98) женщин (в основном отмечена потеря беременности
в I триместре). Оперативные вмешательства в анамнезе были у 16% (22) пациенток (консервативная миомэктомия, внематочная беременность), 30% (42) женщин перенесли медицинский аборт, в т.ч. медикаментозный. Среди клинических проявлений заболевания на момент
обследования преобладали перименструальные мажущие кровяные выделения, боли в нижних
отделах живота, не связанные с менструацией, дисменорея, бели.

В диагностике ХЭ большое значение имело эхографическое исследование. Различные ультразвуковые признаки ХЭ наблюдались у всех женщин: расширение полости матки – у 25% (35),
неоднородная эхоструктура эндометрия – у 43% (60), асимметрия стенок эндометрия – у 18% (25),
гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия – у 17% (24) пациенток. У каждой
третьей больной выявлены допплерометрические признаки нарушения кровотока в маточных
и спиральных артериях. IR в этих сосудах в 1,3 и 1,4 раза соответственно превышал показатели
здоровых.

Культуральный анализ биоптатов эндометрия показал различную микробную и вирусную флору у 80% (112) женщин: хламидии – у 20% (22), микоуреаплазмы – у 45% (50), вирус герпеса – у 24% (27), грибы рода кандида – у 11,2% (12) пациенток. Неспецифическая условно-патогенная микрофлора (анаэробные лактобациллы, бактероиды, анаэробные грамположительные кокки) были выделены у 17% (20), Campylobacter fetus – у 2,2% (2) женщин. Микробные ассоциации наблюдались в 68% случаев.

Морфологическое исследование подтверждало ХЭ у большинства больных (70%). При окраске
гематоксилином-эозином отмечались воспалительные инфильтраты из круглоклеточных лимфоидных элементов, местами формирующими фолликулоподобные структуры в сочетании с участками очагового фиброза стромы и склеротических изменений стенок спиральных артерий. Воспалительные элементы выявлялись как в функциональном, так и базальном слое эндометрия. У меньшей части женщин ярких морфологических картин не было, но ИГХ анализ подтверждал воспалительные изменения в эндометрии.

При ИГХ исследовании эндометрия в большинстве случаев отмечалась яркая, «хаотичная» реакция на лизоцим в свободных нейтрофилах, базальных и парабазальных клетках желез функционального слоя, апикальной части желез и диффузно среди лейкоцитов стромы с преобладанием в воспалительных инфильтратах и даже в просвете желез (рис. 1, см. на вклейке), что подтверждает присутствие инфекции в эндометрии. При отсутствии микрофлоры, реакция на
лизоцим была менее яркой и менее «хаотичной», фермент обнаруживался в клетках желез функционального слоя, свободных нейтрофилах.

Присутствие микробного агента подтверждалось активностью макрофагов CD68+, до 40–50 в поле зрения. Они располагались на разных уровнях, некоторые клетки встречались в базальном слое эндометрия. Особенно большие скопления макрофагов находились в воспалительных инфильтратах вокруг желез и формирующихся спиральных артерий (рис. 2, см. на вклейке).

Макрофаги так же, как и лизоцим, коррелировали с уреаплазмами, грамположительными кокками, грибами рода Candida (r=0,56, r=0,62, r=0,46, р<0,05) в эндометрии. Характерным признаком эндометрита оказалась яркая позитивная реакция к CD31-маркеру эндотелиальных клеток
(до 30–40 в поле зрения), хаотично разбросанных в полях зрения. Морфологически при этом отмечали такое же хаотичное расположение микрососудов, потерю линейности хода артерий.

ИГХ исследование, выполненное у 40 женщин, подтвердило наличие ХЭ, у 8 (20%) из них был диагностирован аутоиммунный эндометрит (число клеток CD56 колебалось от 25 до 60 в поле зрения). Микрофлора из эндометрия не выделялась, что позволило исключить из комплекса лечения антибиотики и химиотерапевтические препараты.

Проведенная комплексная терапия с использованием красного матричного импульсного лазера по описанной методике, привела к положительной динамике у большинства больных. Сразу после лечения уменьшились или исчезли болевые ощущения у всех женщин, предъявлявших жалобы на боли. Дисменорея прекратилась более чем у 50% (60) больных, перименструальные кровянистые выделения – у 85% (102) пациенток. У женщин из группы сравнения позитивные клинические изменения практически отсутствовали.

Динамика эхографической картины демонстрировала снижение частоты и степени выраженности присущих ХЭ признаков: расширение полости матки после лечения не было установлено ни в одном случае, неоднородная эхоструктура эндометрия сохранилась у 16% (19), асимметрия стенок – у 11% (2) больных. Среди женщин, не получавших терапии красным матричным импульсным лазером, неоднородная структура эндометрия наблюдалась у 28% (5), гиперэхогенные включения – у 15% (3), асимметрия стенок матки – у 14% (3).

В процессе лечения красным импульсным лазером по сравнению с исходными данными снизилось среднее значение величины углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в маточных и
спиральных артериях у подавляющего большинства женщин, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в матке. Положительные изменения кровотока в маточных и спиральных артериях представлены в табл. 1 и на (рис. 3, см. на вклейке)

Таблица 1. Показатели кровотока в маточной и спиральных артериях у женщин с ХЭ до и после лечения красным матричным импульсным лазером (M±m).

Позитивные результаты были получены и при оценке микрофлоры эндометрия (табл. 2) спустя
1,5 мес после комплексной терапии с использованием красного матричного импульсного лазера.
У 96,9% женщин эндометрий оказался стерильным, лишь у 3 (3,1%) сохранилась персистенция уреаплазм. В группе больных, не получавших лазерную терапию, инфицирование эндометрия
условно-патогенной и патогенной микрофлорой сохранилось у 13 из 16 женщин, несмотря на
использование антибактериальных и противовирусных средств. Как следует из табл. 2, уреаплазменная инфекция оказалась наиболее устойчивой к воздействию красного матричного импульсного лазера.

Таблица 2. Характер и частота инфицирования эндометрия у женщин до и после терапии красным импульсным матричным лазером (абс, %).

Доказательством успешной терапии красным матричным импульсным лазером явились результаты ИГХ анализа: в строме эндометрия выявлялись единичные макрофаги, лежащие диффузно среди
клеток стромы, реакция на лизоцим после лечения стала менее интенсивная. Лейкоциты, позитивные к лизоциму, выявлялись вокруг желез и только в функциональном слое эндометрия (рис. 4, см. на вклейке).

Маркер эндотелиальных клеток CD31 после воздействия лазером определяли в небольших количествах (9–10 клеток в поле зрения), при этом сосуды имели линейный ход. После проведенного курса лазерной терапии признаков хронического аутоиммунного эндометрита обнаружено не было, число CD56 не превышало 5–7 клеток в поле зрения.

ИГХ исследование эндометрия у 20 женщин, не получавших лечения лазером, показало, что в строме эндометрия сохранялись немногочисленные воспалительные инфильтраты из круглоклеточных лимфоидных элементов, формирующих фолликулоподобные структуры в виде скоплений практически у всех больных. Макрофаги СD68 по 20–30 клеток располагались на разных уровнях, большое их скопление отмечалось в воспалительных инфильтратах, маркер СD31 обнаруживался на 20–30 клетках в поле зрения, микрососуды располагались хаотично, обнаруживались единичные плазматические клетки. У 10 женщин определялось повышение числа CD16, что свидетельствовало о хроническом эндометрите, у 6 – сохранились признаки хронического воспаления с аутоиммунным компонентом и лишь у 4 – данных за эндометрит обнаружено не было. Средние данные числа исследуемых лимфоцитов в динамике лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты ИГХ определения лимфоцитов у женщин с ХЭ в динамике до и после лечения красным матричным лазером.

Таким образом, проведенное исследование вновь подтвердило, что лечение ХЭ является трудной
задачей и необходимы поиск и внедрение новых методов. Красный матричный импульсный лазер
оказывает противовоспалительный, иммунокоррегирующий, вазоактивный эффекты, что определяет
принципиальную возможность его применения у пациенток с ХЭ.

References

Baltuckaja O.N. Primenenie vnutrimatochnoj gelij neonovoj lazeroterapii v kompleksnom lechenii pacientok s vospalitel'nymi zabolevanijami jendometrija: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. – M.,2000.
2. Vladimirova N.Ju. Vlijanie reabilitacionnoj terapii na sostojanija jendometrija zhenwin s privychnym nevynashivaniem beremennosti: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. – M., 1997.
3. Mihnina E.A., Jellinidi V.N., Davydova N.I. i dr. Diagnostika autoimmunnogo jendometrita u zhenwin s narusheniem reproduktivnoj funkcii // Rus. J. Immunol. – 2005. – Vol.9 (suppl. 2). – P.205.
4. Nazarenko T.A., Dubnickaja L.V. Vozmozhnosti jenziomoterapii hronicheskih jendometritov u pacientok reproduktivnogo vozrasta // Probl. reprod. – 2007. – № 6. – S. 25–28.
5.Sidel'nikova V.M. Privychnaja poterja beremennosti. – M.: Triada-H, 2002.
6. Shurshalina A.V., Ezhova L.S., Silant'eva E.S. Patogeneticheskie podhody k terapii hronicheskogo jendometrita // Akush. i gin. – 2004. – № 6. – S. 54–56.
7. Eckert L.O., Hawers S.E., Wölner–Hanssen P.K. et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 186, № 4. – P. 690–695.
8.Glasser S.R., Aplin J.D. The endometrium. – London: Taylor and Francis, 2002.

About the Authors

Maltseva Larisa
E-mail:maltc@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.