В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста значительное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), который является частой причиной бесплодия, невынашивания беременности, неудач вспомогательных репродуктивных технологий [5–7]. Однако до настоящего времени патогенез ХЭ недостаточно изучен, что приводит к различиям в подходах к лечению заболевания. Наиболее часто применяется антибактериальная и противовирусная терапия [7, 8]. Традиционно в комплексном лечении ХЭ используют физические факторы [1, 2]. Лазерная терапия благодаря широкому диапазону терапевтического воздействия, практически полному отсутствию побочных эффектов, аллергических реакций, медикаментозной нагрузки, хорошей переносимости, возможности использовать ее в сочетании с традиционными методами лечения находит все более широкое применение в акушерско-гинекологической практике.
По характеру биологического действия лазеры, применяемые в медицине, условно делятся
на две группы: высокоэнергетические хирургические, которые используются для коагуляции,
рассечения, испарения и удаления различных тканей, и низкоэнергетические неповреждающей интенсивности, которые применяются как физиотерапевтические.Низкоинтенсивныелазеры не оказывают деструктивных воздействий, но изменяют активность обменных процессов и ход биологических реакций. Многолетний опыт использования различных терапевтических лазеров в клинических условиях позволяет обратить внимание на серию аппаратов «Матрикс», выпускаемых научно-исследовательским центром «Матрикс» (Москва). Все аппараты этой серии работают на базе диодных лазеров, что делает их легкими, компактными, многофункциональными и надежными в эксплуатации. Кроме того, традиционное для лазерной терапии излучение красного диапазона спектра (длина волн 0,63–0,65) эти лазеры генерируют не только в постоянном, но и в импульсном режиме, что резко повышает эффективность терапии.
Исследования показали, что импульсное лазерное излучение значительно эффективнее
непрерывного благодаря триггерному действию на организм: оно запускает местные и генерализованные реакции, которые направлены на нормализацию утраченных функций органов и тканей и восстановление локальных повреждений. При этом терапевтический эффект наблюдается в тканях, на которые само излучение не попадает. Важно, что возможность передозировки и получения негативных ответных реакций организма сводится к минимуму. Использование матричных излучателей позволяет захватить максимально большую зону как по ширине, так и по глубине, обеспечив оптимальную плотность дозы для многих клеток и тканей и стимуляцию кальций зависимых процессов, т.е. требуемый эффект во всем патологическом очаге [4]. Несмотря на применение красного импульсного матричного лазера при лечении воспалительных заболеваний в различных отраслях медицины, в гинекологической практике этот вариант низко интенсивного лазерного излучения используется крайне редко.
Цель исследования – обосновать возможность применения низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра в комплексной терапии ХЭ.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 140 пациенток репродуктивного возраста (24–34 года).
Критериями включения в исследование являлись: подтвержденный диагноз ХЭ, репродуктивный возраст, наличие нарушений репродуктивной функции, отсутствие эндометриоза, миомы матки, опухолей яичников, аномалий развития матки.
Обследование больных, наряду с общепринятыми методами, включало полимеразную цепную реакцию, культуральные, гистологические и иммуногистохимические (ИГХ) методики исследования биоптата эндометрия, полученного на 8–10-й день цикла. Для морфологического анализа использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. ИГХ исследование ткани эндометрия проводили моноклональными антителами к лизоциму, макрофагам CD68, маркеру эндотелиальных клеток CD31. (Novocastra Lab. Ltd ). Результаты
ИГХ реакций оценивали количественным методом, подсчетом в полях зрения при увеличении
1´400 позитивных клеток. Особое внимание уделяли диагностике ХЭ и определению характера воспаления по методу Е.А. Михниной и соавт. [3]. Согласно методике, в эндометрии оцениваются лимфоциты, экспрессирующие маркеры естественных киллерных клеток CD56+, CD16+ и маркер активации HLA-DR+ II класса, участвующие в распознавании антигена. Использовали мышиные моноклональные антитела (МКАТ) (Фирма-производитель Lab Vision) к CD16 (клон 2Н7), разведение 1:10, CD56 (клон123C3. D5), разведение1:100 и HLA-DRII (клон LN3), разведение 1:300. Для визуализации реакции антиген-антитело применяли полимерную систему детекции EnVision компании DAKO, в качестве хромогена использовали диаминобензидин. Контрокрашивание ядер осуществлялось при помощи гематоксилина Майера. Подсчет клеток, экспрессирующих исследуемый маркер, проводили в 10 полях зрения при большом увеличении (1´400), высчитывали среднее значение.
По предлагаемому способу число клеток с CD56+, CD16+, HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле
зрения характерно для здоровых, при CD56+ выше 10 и CD16+, HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле
зрения диагностируют аутоиммунный ХЭ. При числе клеток, экспрессирующих CD16+ и HLA-
DR(II)+ выше 10, и CD56+ от 0 до 10 в поле зрения – ХЭ с обострением или острый эндометрит.
Исследования выполнялись в динамике наблюдения: до и через 1,5–2 мес после лечения, когда
истекал период последействия лазера.
Всем больным проводилась трансвагинальная эхография малого таза с допплерометрией
кровотока в маточных и спиральных артериях с определением индекса резистентности (IR)
и систоло-диастолического отношения (CDO).
Из обследованных женщин методом случайной выборки были сформированы 2 группы:
основная – 120 женщин, в комплексном лечении которых использовали низкоинтенсивное
импульсное лазерное излучение красного спектра по оригинальной методике; группа сравнения – 20 пациенток, лазерная терапия которым не применялась, но использовались преформированные методы лечения – лекарственный электрофорез, крайне высокочастотная терапия. Лечение лазером проводили наружно, контактно, стабильно на проекцию придатков и матки с помощью лазерного терапевтического аппарата «Матрикс», матричной излучающей головки МЛО1КР (длина волны 0,63–0,67 мкм, максимальная мощность, длительность импульсов
150 нс), частотой 80 Гц. Время процедуры 5 мин, на курс 10 сеансов.
Результаты исследования и обсуждение
В ходе работы были проанализированы особенности нарушений репродуктивной функции у обследованных больных, осложнения и исходы предыдущих беременностей. Полученные данные показали, что 80% (112) женщин страдали бесплодием, чаще вторичным. Невынашивание
беременности в анамнезе имели 70% (98) женщин (в основном отмечена потеря беременности
в I триместре). Оперативные вмешательства в анамнезе были у 16% (22) пациенток (консервативная миомэктомия, внематочная беременность), 30% (42) женщин перенесли медицинский аборт, в т.ч. медикаментозный. Среди клинических проявлений заболевания на момент
обследования преобладали перименструальные мажущие кровяные выделения, боли в нижних
отделах живота, не связанные с менструацией, дисменорея, бели.
В диагностике ХЭ большое значение имело эхографическое исследование. Различные ультразвуковые признаки ХЭ наблюдались у всех женщин: расширение полости матки – у 25% (35),
неоднородная эхоструктура эндометрия – у 43% (60), асимметрия стенок эндометрия – у 18% (25),
гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия – у 17% (24) пациенток. У каждой
третьей больной выявлены допплерометрические признаки нарушения кровотока в маточных
и спиральных артериях. IR в этих сосудах в 1,3 и 1,4 раза соответственно превышал показатели
здоровых.
Культуральный анализ биоптатов эндометрия показал различную микробную и вирусную флору у 80% (112) женщин: хламидии – у 20% (22), микоуреаплазмы – у 45% (50), вирус герпеса – у 24% (27), грибы рода кандида – у 11,2% (12) пациенток. Неспецифическая условно-патогенная микрофлора (анаэробные лактобациллы, бактероиды, анаэробные грамположительные кокки) были выделены у 17% (20), Campylobacter fetus – у 2,2% (2) женщин. Микробные ассоциации наблюдались в 68% случаев.
Морфологическое исследование подтверждало ХЭ у большинства больных (70%). При окраске
гематоксилином-эозином отмечались воспалительные инфильтраты из круглоклеточных лимфоидных элементов, местами формирующими фолликулоподобные структуры в сочетании с участками очагового фиброза стромы и склеротических изменений стенок спиральных артерий. Воспалительные элементы выявлялись как в функциональном, так и базальном слое эндометрия. У меньшей части женщин ярких морфологических картин не было, но ИГХ анализ подтверждал воспалительные изменения в эндометрии.
При ИГХ исследовании эндометрия в большинстве случаев отмечалась яркая, «хаотичная» реакция на лизоцим в свободных нейтрофилах, базальных и парабазальных клетках желез функционального слоя, апикальной части желез и диффузно среди лейкоцитов стромы с преобладанием в воспалительных инфильтратах и даже в просвете желез (рис. 1, см. на вклейке), что подтверждает присутствие инфекции в эндометрии. При отсутствии микрофлоры, реакция на
лизоцим была менее яркой и менее «хаотичной», фермент обнаруживался в клетках желез функционального слоя, свободных нейтрофилах.
Присутствие микробного агента подтверждалось активностью макрофагов CD68+, до 40–50 в поле зрения. Они располагались на разных уровнях, некоторые клетки встречались в базальном слое эндометрия. Особенно большие скопления макрофагов находились в воспалительных инфильтратах вокруг желез и формирующихся спиральных артерий (рис. 2, см. на вклейке).
Макрофаги так же, как и лизоцим, коррелировали с уреаплазмами, грамположительными кокками, грибами рода Candida (r=0,56, r=0,62, r=0,46, р<0,05) в эндометрии. Характерным признаком эндометрита оказалась яркая позитивная реакция к CD31-маркеру эндотелиальных клеток
(до 30–40 в поле зрения), хаотично разбросанных в полях зрения. Морфологически при этом отмечали такое же хаотичное расположение микрососудов, потерю линейности хода артерий.
ИГХ исследование, выполненное у 40 женщин, подтвердило наличие ХЭ, у 8 (20%) из них был диагностирован аутоиммунный эндометрит (число клеток CD56 колебалось от 25 до 60 в поле зрения). Микрофлора из эндометрия не выделялась, что позволило исключить из комплекса лечения антибиотики и химиотерапевтические препараты.
Проведенная комплексная терапия с использованием красного матричного импульсного лазера по описанной методике, привела к положительной динамике у большинства больных. Сразу после лечения уменьшились или исчезли болевые ощущения у всех женщин, предъявлявших жалобы на боли. Дисменорея прекратилась более чем у 50% (60) больных, перименструальные кровянистые выделения – у 85% (102) пациенток. У женщин из группы сравнения позитивные клинические изменения практически отсутствовали.
Динамика эхографической картины демонстрировала снижение частоты и степени выраженности присущих ХЭ признаков: расширение полости матки после лечения не было установлено ни в одном случае, неоднородная эхоструктура эндометрия сохранилась у 16% (19), асимметрия стенок – у 11% (2) больных. Среди женщин, не получавших терапии красным матричным импульсным лазером, неоднородная структура эндометрия наблюдалась у 28% (5), гиперэхогенные включения – у 15% (3), асимметрия стенок матки – у 14% (3).
В процессе лечения красным импульсным лазером по сравнению с исходными данными снизилось среднее значение величины углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в маточных и
спиральных артериях у подавляющего большинства женщин, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в матке. Положительные изменения кровотока в маточных и спиральных артериях представлены в табл. 1 и на (рис. 3, см. на вклейке)
Таблица 1. Показатели кровотока в маточной и спиральных артериях у женщин с ХЭ до и после лечения красным матричным импульсным лазером (M±m).
Позитивные результаты были получены и при оценке микрофлоры эндометрия (табл. 2) спустя
1,5 мес после комплексной терапии с использованием красного матричного импульсного лазера.
У 96,9% женщин эндометрий оказался стерильным, лишь у 3 (3,1%) сохранилась персистенция уреаплазм. В группе больных, не получавших лазерную терапию, инфицирование эндометрия
условно-патогенной и патогенной микрофлорой сохранилось у 13 из 16 женщин, несмотря на
использование антибактериальных и противовирусных средств. Как следует из табл. 2, уреаплазменная инфекция оказалась наиболее устойчивой к воздействию красного матричного импульсного лазера.
Таблица 2. Характер и частота инфицирования эндометрия у женщин до и после терапии красным импульсным матричным лазером (абс, %).
Доказательством успешной терапии красным матричным импульсным лазером явились результаты ИГХ анализа: в строме эндометрия выявлялись единичные макрофаги, лежащие диффузно среди
клеток стромы, реакция на лизоцим после лечения стала менее интенсивная. Лейкоциты, позитивные к лизоциму, выявлялись вокруг желез и только в функциональном слое эндометрия (рис. 4, см. на вклейке).
Маркер эндотелиальных клеток CD31 после воздействия лазером определяли в небольших количествах (9–10 клеток в поле зрения), при этом сосуды имели линейный ход. После проведенного курса лазерной терапии признаков хронического аутоиммунного эндометрита обнаружено не было, число CD56 не превышало 5–7 клеток в поле зрения.
ИГХ исследование эндометрия у 20 женщин, не получавших лечения лазером, показало, что в строме эндометрия сохранялись немногочисленные воспалительные инфильтраты из круглоклеточных лимфоидных элементов, формирующих фолликулоподобные структуры в виде скоплений практически у всех больных. Макрофаги СD68 по 20–30 клеток располагались на разных уровнях, большое их скопление отмечалось в воспалительных инфильтратах, маркер СD31 обнаруживался на 20–30 клетках в поле зрения, микрососуды располагались хаотично, обнаруживались единичные плазматические клетки. У 10 женщин определялось повышение числа CD16, что свидетельствовало о хроническом эндометрите, у 6 – сохранились признаки хронического воспаления с аутоиммунным компонентом и лишь у 4 – данных за эндометрит обнаружено не было. Средние данные числа исследуемых лимфоцитов в динамике лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты ИГХ определения лимфоцитов у женщин с ХЭ в динамике до и после лечения красным матричным лазером.
Таким образом, проведенное исследование вновь подтвердило, что лечение ХЭ является трудной
задачей и необходимы поиск и внедрение новых методов. Красный матричный импульсный лазер
оказывает противовоспалительный, иммунокоррегирующий, вазоактивный эффекты, что определяет
принципиальную возможность его применения у пациенток с ХЭ.
