Исследование проведено при поддержке гранда Президента РФ № МД-3827.2011.7
В последние годы рождение ребенка откладывают на период достижения профессиональной карьеры,
поэтому частота деторождения в возрасте после 30 лет значительно увеличивается, что ассоциировано с более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности. Если злокачественное заболевание впервые диагностируется во время беременности, то у заболевшей женщины, ее мужа, семьи и врача возникает трудный выбор: прервать жизнь будущего ребенка или пролонгировать беременность и ухудшить жизненный прогноз для матери. Решение в этой ситуации часто принимается в соответствии с религиозными и этическими принципами или эмоционально, что в ряде случаев может привести к противоречию между оптимальной терапевтической тактикой для матери и нормальным течением беременности и развитием плода. Рассмотрение вопросов ведения беременности и рекомендаций женщинам с онкологическими заболеваниями является крайне сложной биоэтической проблемой. Один из принципов биоэтики — автономия, т. е. право самостоятельно принимать решениe без вовлечения окружающих людей и право на получение всей необходимой
медицинской помощи наравне с другими людьми. Безапелляционное требование некоторых врачей прервать беременность не оставляет женщине права на выбор и является нарушением прав пациента, даже при ссылке на существующие приказы. Таким образом, если мать будущего ребенка страдает онкологическим заболеванием и категорически отказывается от прерывания беременности, необходимо помочь сразу двум пациентам и использовать такую терапевтическую тактику, которая является наиболее эффективной и не причинит вреда ни матери, ни плоду.
Из всех онкологических заболеваний, выявляемых во время беременности, наиболее часто встречаются
рак шейки матки, рак молочной железы и лимфомы. За 10-летний период, сотрудничая с РОНЦ им.
Н.Н. Блохина РАМН и Гематологическим научным центром РАМН, мы провели 310 беременностей у
женщин с различной онкологической патологией: лимфомой Ходжкина (ЛХ), неходжкинскими лимфомами (НХЛ), хроническими лейкозами, опухолями детского возраста, раком молочной железы, раком шейки матки, опухолями яичников, раком щитовидной железы и др. Были проанализированы особенности течения беременности, влияние противоопухолевой терапии на течение беременности и родов, здоровье новорожденных, отдаленные исходы для здоровья матери при сохранении беременности. На основании полученных данных представляем алгоритмы и основные принципы ведения беременности при лимфомах, острых и хронических лейкозах и раке молочной железы.
Лимфомы и беременность
Лимфогранулематоз — самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет [1, 15]. В отличие от ЛХ, большинство НХЛ возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространенность в популяции беременных женщин минимальна. НХЛ представляют гетерогенную группу разных злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу [2]. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных опухолей, занимая пятое место среди наиболее часто встречающихся опухолей у женщин.
Диагностика лимфом во время беременности
Производиться пункция с последующей биопсией лимфатического узла с обязательным иммунофенотипированием. Всем женщинам необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ) всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи, а также рентгенография легких — обязательно в прямой и боковой проекциях с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие размеры лимфатических узлов средостения у небеременных женщин требуют обязательного выполнения компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и КТ грудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследование же с помощью КТ органов брюшной полости и малого таза сопровождаются более высоким уровнем облучения плода и противопоказана во время беременности. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и УЗИ. Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости. Для диагностики рецидива заболевания используются те же самые исследования.
Распределение гистологических вариантов ЛХ во время беременности аналогично таковым у небеременных женщин, превалирующий гистологический вариант — нодулярный склероз. Что касается НХЛ, то для популяции молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном крупноклеточные В-клеточные или периферические Т-клеточные лимфомы. Если во время беременности в 70% встречают локальные (I и II стадии) ЛХ, то НХЛ в 70–80% представлена, наоборот, распространенными стадиями.
Рекомендации по подготовке к беременности женщин с лимфомами в анамнезе [7]
1. Большинство рецидивов лимфом приходится на первые 2–3 года после окончания специфической терапии, поэтому планирование беременности рекомендуется после этого срока.
2. При проведении высокоцитотоксических схем полихимиотерапии (ПХТ) возможно повреждение большого пула фолликулов и наступление преждевременной менопаузы, особенно у женщин старше 25 лет. Именно поэтому необходимо динамическое наблюдение за функцией яичников (определение овариального резерва).
3. При отсутствии рецидива заболевания и снижении овариального резерва может встать
вопрос о необходимости реализации репродуктивной функции с помощью вспомогательных
репродуктивных технологий. Решение в этом случае принимается индивидуально репродуктологом совместно с онкологом.
4. Оценка функции щитовидной железы и мониторирование пациенток с высоким риском гипотиреоза (например, при облучении шейно-надключичных областей).
5. До беременности необходимо исследование иммунного и интерферонового статусов, а также проведение серологического исследования и диагностики с применением полимеразной цепной реакции ДНК вирусов простого герпеса I и II типов, герпеса Зостер, цитомегаловируса и вирусов инфекционных гепатитов.
6. При использовании схем ПХТ, содержащих большие дозы глюкокортикостероидов, перед беременностью целесообразно проведение денситометрии; в случае снижения минеральной плотности костной массы (остеопения или остеопороз) показано лечение.
7. Физикальное обследование онкологом беременной женщины с лимфомой в анамнезе должно
проводиться не менее 1 раза в течение беременности.
8. Не требуется постоянного контроля беременной, если при полноценном обследовании в начале беременности признаки лимфомы отсутствуют, а также при отсутствии симптомов болез-
ни во время физикального обследования.
Многолетний опыт большинства зарубежных клиник и НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова показывает, что лечение женщин по поводу лимфом как во время беременности, так и до нее не влияет на здоровье потомства. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина был проведен анализ течения ЛХ у 379 женщин детородного возраста (от 14 до 38 лет) в зависимости от наличия или отсутствия беременности и сроков ее возникновения. Все женщины получали лечение в РОНЦ в период с
1968 по 2004 г. В первую группу вошли 57 женщин, у которых диагноз был установлен во время
беременности или в ближайшие 3–4 мес после родов. В последнем случае первые симптомы заболевания были констатированы во время беременности. Вторую группу, подобранную по принципу
«случай к случаю», составили 58 женщин, беременность и роды у которых происходили в различные сроки после окончания лечения. Третья группа – 264 женщины, у которых беременности и родов не было ни в ближайший год – два до первых симптомов заболевания, ни в период последующего наблюдения. Различий по длительности наблюдения, стадиям, симптомам интоксикации и типу лечения между группами не было.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения не различались во всех трех группах.
Полные ремиссии достигнуты у 92,9% больных I группы, у 93,1% больных II и у 91,7% III группы.
Выживаемость больных во всех трех группах оказалась одинаковой; то есть беременность и роды
при современных возможностях диагностики и лечения не повлияли на течение ЛХ и длительность жизни этих женщин
Тактика ведения беременности зависит от трех слагающих: агрессивности лимфомы, времени
возникновения (I, II, III триместр) и желания женщины. При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможны три варианта тактики ведения: прерывание беременности, выжидательная тактика или начало противоопухолевой терапии.
Тактика ведения беременности у женщин с лимфомами [7]:
1. Сочетание беременности с лимфомой в ремиссии не служит показанием к прерыванию
беременности.
2. При выявлении лимфомы во II или III триместрах возможна, если это необходимо, ПХТ во время беременности. Желательно избегать схем ПХТ, содержащих алкилирующие препараты, предпочтительна схема АВVD (адриабластин [доксорубицин], блеомицин, винбластин, дакарбазин) при ЛХ и СНОР (циклофосфамид, доксирубицин, винкристин, преднизолон) – при НХЛ.
3. При выявлении ЛХ в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным прогнозом (больные с IА и IIА стадиями без факторов риска — массивного поражения средостения и поражения более 4 областей лимфатических коллекторов) возможно ее пролонгирование и начало лечения во II или III триместре беременности.
4. При рецидивирующем течении ЛХ и НХЛ, а также всем женщинам с впервые диагностированным заболеванием, выявленным в I триместре и неблагоприятным прогнозом, показано прерывание беременности.
5. Во всех случаях возможность пролонгирования беременности при активном течении ЛХ и НХЛ без лечения, а также вопросы выбора схем лечения во время беременности решает только онколог или гематолог. Всегда необходимо стремиться организовать родоразрешение в перинатальных центрах или роддомах с наличием детской реанимации.
Особенность тактики ведения беременности у женщин с НХЛ, в отличие от ЛХ, заключается в том, что при обнаружении НХЛ во время беременности длительность ее пролонгирования без лечения очень ограничена. Это обусловлено тем, что у женщин детородного возраста преимущественно выявляют агрессивные варианты лимфом и чаще необходимо экстренное начало лечения. Во-вторых, если для лечения ЛХ существуют схемы ПХТ, которые включают препараты, не обладающие высоким тератогенным воздействием, то для лечения НХЛ используют более агрессивные схемы. Все это обусловливает большую частоту прерывания беременности при НХЛ по медицинским показаниям, особенно если заболевание диагностируется в I и начале II триместра беременности.
Время родоразрешения должно быть определено совместно акушерами и онкологами. Когда это
необходимо, плод должен быть извлечен в срок наибольшей безопасности для его здоровья и здоровья матери. В связи с возможной миелосупрессией как у матери, так и плода ПХТ должна быть отменена за 3 недели до предполагаемого срока родоразрешения.
В Дании с 1973 по 2002 г. было проведено национальное когортное исследование 292 случаев
родов у женщин с ЛХ. Было показано, что частота преждевременного родоразрешения, задержки
внутриутробного развития, антенатальной гибели плода не превышает популяционных значений
у женщин, перенесших ЛХ до беременности или в течение двух лет после родоразрешения. В группе
пациенток, заболевших ЛХ во время беременности, была выше частота преждевременного родоразрешения (53,3%) в связи с необходимостью начала противоопухолевого лечения.
В нашем исследовании из 20 женщин с лимфомой, выявленной во время беременности, родоразрешены преждевременно 50% женщин: 6 –с ЛХ и 4 – с НХЛ, а у остальных 10 женщин роды произошли в срок. Частота осложнений родов и послеродового периода сравнима с общепопуляционными данными.
При сравнении физического развития, заболеваемости новорожденных от матерей, получавших
и не получавших специфические противоопухолевые препараты, достоверных различий не выявлено. Пороков развития у этих новорожденных выявлено не было [7]. В исследовании А. Aviles, N. Neri (2001) были обследованы 84 новорожденных, матерям которых проводили ПХТ во время беременности, 10 из которых – в I триместре. Все пациентки родоразрешены на сроках 36–40 нед без развития аномалий у плода [8]. Для лечения НХЛ во время беременности в настоящее время предпочтительнее использование схемы СНОР. В исследовании А.Aviles, N. Neri (2001) 29 беременных прошли курсы ПХТ по схеме СНОР (из них 17 во время I триместра). Масса при рождении, память и возможность обучения у детей были в норме, не было выявлено врожденных, неврологических и психологических нарушений [8].
Хронические лейкозы и беременность
Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют большую группу опухолевых заболеваний крови, обусловленных трансформацией гемопоэтической стволовой клетки-предшественницы миелопоэза. Широкая палитра сосудистых осложнений от микроциркуляторных расстройств до тромбозов артерий, вен, тромбоэмболических осложнений и кровотечений является основной причиной, ухудшающей течение заболевания и приводящей к смерти пациентов. ХМПЗ крайне редко встречаются в репродуктивном возрасте, средний возраст пациентов составляет 50–60 лет [10, 11].
В работе по изучению особенностей течения беременности у женщин с ХМПЗ было проанализировано течение 93 беременностей у 73 женщин, которым специфическое лечение лейкоза во время беременности не проводилось, или проводилось по разработанному нами алгоритму [4, 5]. У женщин с ХМПЗ при отсутствии лечения репродуктивные потери составляют 65,8%, осложнения беременности наблюдаются в 84,6% случаев. Создание программы подготовки к беременности, ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ХМПЗ привело к статистически значимому снижению репродуктивных потерь до 4,5% (p=0,000005, ОШ=24,2, 95% ДИ 4,8–225,9) и тенденции к снижению числа осложнений беременности – до 66,7% (p=0,5) [4].
При оценке показателей физического развития детей у женщин с ХМПЗ было выявлено, что новорожденные статистически значимо чаще имели меньшую массу (p=0,0001) и длину (p=0,001) тела
по сравнению с этими показателями новорожденных от здоровых матерей. При отсутствии лечения матери во время беременности частота рождения детей без асфиксии была статистически значимо выше по сравнению с группой, получавшей адекватное лечение (p=0,01; ОШ=0,2, 95% ДИ 0,03–0,78). При использовании данного алгоритма лечения у матерей с ХМПЗ 59,4% детей были здоровыми, и этот показатель не отличался от такового в общей популяции (63%). У остальных детей отмечалась различная патология: синдром задержки роста плода по гипотрофическому и гипопластическому типам, врожденная пневмония, в том числе в сочетании с катаральным омфалитом, кожно-геморрагический синдром. Анализ частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных не показал достоверного отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции.
Рекомендации по подготовке к беременности женщин с ХМПЗ [4, 5]
1. Достижение клинико-гематологической компенсации заболевания, при хроническом миелолейкозе – достижение полного цитогенетического (отсутствие филадельфийской хромосомы) и молекулярного ответов (отсутствие экспрессии гена BCR-ABL).
2. При планировании беременности число тромбоцитов должно быть не более 400–600×109/л,
гематокрита – не более 45%.
3. Исследование основных параметров системы гемостаза, диагностика антифосфолипидного синдрома и определение мутаций генов, сопряженных с наследственными тромбофилиями.
4. Прекращение терапии потенциально тератогенными препаратами (гидроксимочевиной,
бусульфаном, анагрелидом, иматиниба мезилатом) за 3 мес до беременности и переход на циторедуктивную терапию препаратами интерферона-α при тромбоцитозе более 600×109/л.
5. Проведение всем женщинам с ХМПЗ (кроме хронического миелолейкоза) антиагрегантной
терапии малыми дозами ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–100 мг/сут за 3 мес до планируемой беременности; при гиперкоагуляции, активации внутрисосудистого свертывания крови, в том числе при наличии дополнительных факторов тромбофилии и тромбозах крупных сосудов в анамнезе, обусловленных наличием ХМПЗ – антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами.
Тактика ведения беременности у женщин с ХМПЗ [4, 5]
Помимо стандартных методов исследования во время беременности алгоритм обследования женщин с ХМПЗ включает:
1. Исследование показателей периферической крови и системы гемостаза каждые 2 нед во время
беременности и в 1-е, 3, 7 и 14-е сут после родов.
2. Диагностику наследственной и приобретенной тромбофилии.
3. Определение молекулярно-генетического маркера ХМПЗ – мутации гена Jak2 (Jak2V617F),
если заболевание впервые диагностировано во время беременности.
4. УЗИ плода, плаценты, индекса амниотической жидкости дважды в каждом триместре.
5. Функциональные методы исследования:
допплерометрия с 22 нед каждые 4 нед до 33 нед, далее – по показаниям; кардиотокография плода
с 33 нед (на 33-й, 36-й и 38-й нед).
Кроме обследования и наблюдения женщинам с ХМПЗ во время беременности и после родов требуется специальная терапия. Терапевтическая тактика состоит из 4 основных направлений:
1. Терапия, направленная на снижение числа клеток крови (циторедуктивная терапия, эритроцитаферез). Для циторедуктивной терапии используется рекомбинантный интерферон-α,
который имеет ряд преимуществ: эффективно контролирует тромбоцитоз и редуцирует миелофиброз, оказывает антипролиферативное действие, не обладает лейкемогенным эффектом в отличие от алкилирующих химиопрепаратов и гидроксимочевины и не оказывает токсического действия на плод, поскольку не проникает через плацентарный барьер [10, 16]. Интерферон-α применяется при тромбоцитозе менее 600×109/л, если это лечение проводилось еще до беременности и/или существовал высокий тромбогенный риск, при тромбоцитозе более 600×109/л и у пациенток с хроническим миелолейкозом при необходимости продолжить лечение во время беременности.
2. Всем женщинам с ХМПЗ во время беременности назначается антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота в дозе 50–100 мг/сут).
3. Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами проводится при гиперкоагуляции, нехарактерной для определенного срока беременности, при признаках активации внутрисосудистого свертывания крови, а также при наличии дополнительных факторов тромбофилии и при наличии тромбозов крупных сосудов в анамнезе.
4. При отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в особых случаях применяются экстракорпоральные методы воздействия: плазмаферез и эритроцитаферез.
5. Всем пациенткам с ХМПЗ в течение всей беременности и послеродового периода назначают витамины группы В: В (пиридоксин), В (фолиевуюя кислоту), В (цианокобаламин). Фолиевая кислота в комплексе с витаминами В и В снижает концентрацию гомоцистеина и риск тромбоэмболических осложнений [4, 5].
Рак молочной железы и беременность
По данным отечественной статистики за последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) выросла на 32,5%, при этом с каждым годом увеличивается число женщин, болеющих раком в более молодом возрасте. РМЖ занимает 2-й место по частоте встречаемости среди всех злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. В настоящее время принят международный термин РАВС (Pregnancy associated breast cancer) — рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (РМЖАБ). Под этим термином подразумевают три клинические ситуации:
1. Рак диагностируется на фоне существующей беременности.
2. Рак диагностируется на фоне лактации.
3. Рак диагностируется в течение первого года после завершения беременности.
Диагностика
В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре беременности. Наиболее частой жалобой у 95% больных является определение болезненных неоформленных масс в ткани молочной железы, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность), изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения, одностороннее увеличение лимфатических узлов [3]. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет врачом, наблюдающим беременность, и может быть расценено как нормальное физиологическое явление. Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке в лечении пациенток в среднем на 2–3,5 мес [6].
При проведении обследования пациенток с РМЖАБ стандартное пальпаторное исследование неэффективно и в большинстве случаев, особенно на более поздних сроках (II–III триместры) беременности не позволяет дифференцировать опухоль. УЗИ является наиболее рекомендуемым методом обследования у беременных и лактирующих пациенток и позволяет провести дифференциальный диагноз между кистозными и сUлидными образованиями у 97% больных. Маммография, проведение которой допустимо при беременности с использованием защиты живота свинцовым фартуком, существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев дает ложноотрицательную картину. Выявление отдаленных метастазов в печень, малый таз без особого риска может быть произведено с помощью сонографии. Использование МРТ для диагностики метастазов в органы брюшной полости, головной мозг не несет радиоактивного компонента, однако, применяемый для контрастирования препарат (гадолиниум), отнесен к категории С (использование допустимо, если ожидаемая польза выше потенциального риска для плода). Наиболее достоверным методом диагностики остается морфологическое исследование. Эксцизионная биопсия, выполняемая под местной анестезией, является «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной
железе. Пункция специальной иглой, позволяющей получить «столбик» ткани (core-биопсия) с последующим морфологическим исследованием обеспечивает достаточное количество материала для верификации диагноза [12].
В связи с поздней диагностикой РМЖ во время беременности средние размеры опухоли колеблются от 5 до 15 см, а распространенные формы наблюдаются в 72–85%. Нередко заболевание находится в неоперабельной стадии и в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы. Наиболее частой формой при гистологическом исследовании является инвазивный внутрипротоковый рак. Большинство опухолей молочной железы во время беременности имеют высокую степень злокачественности с частой лимфоваскулярной инвазией. Более того, во всех исследованиях было показано, что большинство опухолей являются гормонально-независимыми. В проспективном исследовании Middleton и соавт. [14] при иммуногистохимическом исследовании 28% опухолей были гормонально-позитивными с эстрогеновыми рецепторами и 24% – с прогестероновыми рецепторами по сравнению с 45 и 36% соответственно у небеременных женщин молодого возраста [9]. Поэтому, если сравнивать РМЖАБ и РМЖ в общей популяции, то, с одной стороны, во время беременности чаще встречаются более злокачественные гормональнонезависимые формы рака. Однако если сравнивать гистопатологические и иммуногистохимические характеристики РМЖАБ и РМЖ у молодых небеременных женщин, то они одинаковы. Таким образом, более вероятно, что именно возраст влияет на злокачественность процесса, а не сама беременность. Еще одной особенностью РМЖАБ является повышение частоты функционально значимых наследуемых мутаций гена ВRCA1 (17,5%) и полиморфных вариантов гена BRCA2 (40,5%), что значительно выше, чем популяционная частота данных мутаций при спорадическом раке у пациенток моложе 35 лет.
Лечение
Выбор метода лечения у беременных, больных РМЖ, следует определять индивидуально, с учетом данных о распространенности опухоли и срока беременности, с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, генетика и психолога. Основным определяющим моментом является срок беременности. Так, если это I триместр, то предпочтение необходимо отдать прерыванию беременности с последующим лечением. Однако если мать, отец будущего ребенка настаивают на
сохранении беременности, то необходимо выбрать оптимальный метод лечения с меньшими побочными эффектами для плода и с лучшим прогнозом для матери. В этом случае, а также во II и III
триместрах метод лечения определяется размером и операбельностью опухоли. При начальных стадиях рака, при небольших размерах опухоли возможно выполнение оперативного вмешательства
в качестве первого этапа с последующей адьювантной ПХТ во II и III триместрах. Радикальная
мастэктомия безопасна, не несет в себе риска в отношении плода и не приводит к увеличению
частоты прерывания беременности. Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц
является наиболее рациональным хирургическим объемом при начальных стадиях, так как не нуждается в дополнительном применении лучевой терапии. Органосохраняющие операции (радикальная резекция) во время беременности не желательны, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а она может проводиться только после завершения беременности. Использование нерадикальных оперативных вмешательств, а также длительное откладывание ПХТ после мастэктомии во время беременности приводят к неблагоприятному прогнозу для матери.
Если же опухоль больших размеров, то вначале проводится первичная системная ПХТ с последующей операцией. Основные схемы терапии, используемые для лечения РМЖ во время беременности: АС (доксирубицин, циклофосфамид); ЕС (эпирубицин, циклофосфамид); FАС (флуороурацил, доксорубицин, циклофосфамид) [13]. Что касается проведения лучевой терапии, то было показано, что прогноз заболевания при отсрочке лечения на 3–4 мес или незамедлительном начале лучевой терапии не отличается. Вследствие этого возможно отложить лечение до послеродового периода.
По данным А.А. Параконной (2009), при стратификации материала по стадиям не получено статистических различий в показателях как общей, так и безрецидивной выживаемости в группе РМЖАБ и РМЖ вне беременности. Исключения составили лишь наблюдения с IIIС стадией, которая характеризовалась худшим прогнозом по сравнению с аналогичной стадией из контрольной группы [3].
Основная патология новорожденных в нашем исследовании была связана с недоношенностью. У 2 детей в связи с недоношенностью развился респираторный дистресс-синдром, потребовавший эндотрахеального введения куросурфа в условиях родильного зала. У 5 детей производилась неинвазивная респираторная поддержка методом непрерывного положительного давления в дыхательных путях через носовой катетер, из них в 2 случаях дети были переведены на двухфазную поддержку и искусственную вентиляцию легких. У одного недоношенного ребенка на 2-е сут после рождения развилось желудочно-кишечное кровотечение, у одного ребенка был выявлен двухсторонний крипторхизм. Несмотря на предполагаемый риск развития осложнений со стороны плода (генетических, функциональных и т.д.), у женщин, получавших ПХТ во время беременности по поводу РМЖАБ, пороков развития у этих новорожденных выявлено не было. В настоящее время в НЦ АГиП запланировано проспективное исследование здоровья детей (возраст от года до 10 лет), матери которых получали противоопухолевое лечение во время беременности.
Таким образом, созданные нами алгоритмы подготовки и ведения беременности, а также лечения позволяют снизить репродуктивные потери, частоту осложнений, как для матери, так и плода. Анализ физического развития детей, частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных, рожденных матерями с рядом онкологических заболеваний, не показал достоверного их отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции. Беременность и ее сохранение на любом этапе заболевания не влияют на эффективность лечения и длительность жизни больных лимфомами, хроническими лейкозами и РМЖ.
