В современном акушерстве до сих пор остро стоит вопрос о рациональном методе подготовки шейки матки к родам. Данная проблема остается наиболее актуальной в практике врача акушера-гинеколога, поскольку от ее решения во многом зависит как акушерская тактика, так благоприятный прогноз для роженицы и плода.
Для оценки степени «зрелости шейки матки» давно и с успехом используют модифицированную шкалу Бишопа. При данной методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала, а также местонахождение предлежащей части. Оценка параметров ведется в бальной системе – от 0 до 3 баллов за признак. Так, «незрелой» считается шейка матки при оценке от 0 до 5 баллов, «недостаточно зрелая» – 6–7 баллов и «зрелая» – от 8 до 13 баллов [1–3].
Причины неготовности шейки матки разнообразны. Данное патологическое состояние может возникнуть как вследствие эндокринных заболеваний у беременной, так и нарушения обмена веществ и психических травм. Частой причиной может являться психологическая неготовность будущей мамы к родам – это может быть связанно с боязнью родовой боли. Такие пациентки начинают вести себя максимально осторожно, чтобы сохранить беременность. Иногда схватки-предвестники воспринимаются как угроза преждевременных родов, что в свою очередь ведет к психологической блокаде естественного процесса подготовки шейки матки [1, 2, 4].
С одной стороны, подготовка шейки матки может потребоваться и при наличии экстрагенитальной патологии у беременной с целью снижения риска декомпенсации состояния пациентки или же негативного влияния на плод (преэклампсия, гестационная и хроническая артериальная гипертензия онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения). С другой стороны, немаловажную роль играют и показания со стороны плода, к которым можно отнести сенсибилизацию по системе АВО, маловодие и антенатальную гибель плода. В то же время, как правило, в виду повышенного риска возникновения осложнений подготовка шейки матки при тазовых предлежаниях плода не проводится. Однако, согласно рекомендации Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG) в некоторых ситуациях допустимо проведение подготовки шейки и при вышеуказанном предлежании плода, но только после определения рисков и согласия пациентки на данную процедуру.
Тенденция к перенашиванию беременности является одним из основных показаний к подготовке шейки матки [5]. При сроке гестации более 41 недели увеличивается риск возникновения осложнений у плода, таких как мекониальная аспирация, асфиксия в родах и дистоция плечиков. Кроме того, возрастает риск повышения перинатальной заболеваемости, смертности и мертворождения. Так, дети, рожденные в период от 41 недели 0 дней до 42 недель 6 дней, имели более высокий риск неонатальной смертности (OR: 1,34, 95% CI 1,08–1,65) по сравнению с детьми, рожденными до 41 недели [6]. Со стороны матери также возрастает риск акушерского травматизма и влагалищных оперативных родоразрешений [7]. В этой связи подготовка шейки матки у таких пациенток применяется как метод профилактики данных осложнений. На основании этого ведущие мировые общества акушеров-гинекологов разработали руководства с рекомендациями по подготовке шейки матки с последующей индукцией родов при достижении срока 41 неделя (ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008).
В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров [1, 4, 8, 9].
Одним из простых механических методов подготовки шейки матки является применение гигроскопических расширителей. Эффективность данного метода составляет порядка 86% [10]. Гигроскопические расширители представляют собой гигроскопические стержни, изготовленные из гидрогеля. Стержень вводится в цервикальный канал и, впитывая влагу из тканевых структур, постепенно разбухает и оказывает радиальное давление, что приводит к расширению цервикального канала [11]. При этом давление на ткани шейки вызывает внутреннюю секрецию простагландина, который стимулирует созревание шейки матки, оказывая коллагенолитический эффект на структуру цервикального канала и эффект механического расширения [12, 13].
К преимуществам метода можно отнести:
- Расширитель – это стерильное средство, не имеется ни одного известного инфекционного осложнения в связи с его применением.
- Технология введения очень проста и может быть осуществлена даже врачами, не имеющими большого практического опыта.
- Извлечение расширителя производится с легкостью, а риск разрыва стержня практически отсутствует [14].
- Введение стержня может быть осуществлено в амбулаторных условиях, в отличие от аппликации простагландина.
- Расширитель содействует созреванию шейки матки, не вызывая стимуляции эндоцервикальной деятельности.
- Нет противопоказаний (кроме инфекций микробного происхождения вульвы и влагалища и закупорки цервикального канала). Не обнаружено данных за инфекционные осложнения после применения расширителя [15].
Принцип и механизмы работы расширителя часто сравнивают с ламинариями. Отличие этих методов кроется в самом процессе разбухания. Гидрогель, как рабочая часть расширителя, создается из гидрофильных и гидрофобных блоков. Гидрофильные блоки работают как расширитель, а гидрофобные блоки придают высокие механические качества. Гидрофильная часть впитывает воду и приводит к постоянному равномерному увеличению диаметра расширителя. Такое расширение имеет радиальное направление и носит постепенный, но быстрый характер. Ламинария разбухает намного медленнее. Ламинарии разбухают «естественно», таким образом, не неся однородность в процессе разбухания. Это и является одной из причин возможных проблем при удалении ламинарий из цервикального канала [4]. Гигроскопический расширитель имеет гладкую поверхность и легко извлекается. Благодаря своей структуре он может поддерживать гораздо более высокое радиальное давление, чем ламинарии. При использовании ламинарий возрастает риск инфекционных осложнений. Это связано со структурой самой ламинарии – в ее естественных пустотах могут сохраняться бактерии и споры [9].
Синтетические расширители по сравнению с ламинарией достигли более высоких максимальных диаметров, действовали быстрее и поддерживали лучше радиальное давление. Полученные результаты подтверждают клинические наблюдения, что синтетические расширители являются более подходящим и желательным методом подготовки, чем ламинарии [16].
Из медикаментозных методов применяются аналоги простагландина Е2 (динопростон), антигестагена (мифепристон).
Наиболее широко используемым методом в данное время является использование антигестагена – мифепристона. Это обусловлено широтой его применения (возможно применение при любой степени зрелости шейки матки) [1, 2]. Эффективность мифепристона в созревании шейки матки, по мнению ряда авторов, достигает 83% [5, 6]. При этом большинство женщин вступают в роды самопроизвольно [6]. Применение мифепристона значительно сокращает время от начала подготовки до развития родовой деятельности (15,1±11,9 часов с применением мифепристона и 25,3 ± 24,2 часов без мифепристона, p<0,001) [17]. Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности при антенатальной гибели плода в сочетании с рубцом на матке [18]. Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу [1, 19].
Применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол) с целью подготовки шейки матки на территории Российской Федерации не сертифицировано. Препараты простагландина Е2 используются при «недостаточно» зрелой шейке матки или зрелой шейке, а также в качестве последующего этапа подготовки после использования антигестагена, стимулируя синтез коллагеназы, разрушающей цервикальный коллаген, что клинически выглядит как размягчение шейки матки [1, 4].
Простагландины индуцируют сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Однако при использовании препаратов простагландина Е2 имеется ряд побочных явлений, таких как тошнота и рвота. Не следует забывать и о таком грозным осложнении, как гиперстимуляция матки, которая может привести к дискоординации родовой деятельности, риску развития гипоксии плода, и как следствие? увеличению доли оперативного родоразрешения [20].
Механические методы подготовки шейки матки не столь активно используются в акушерских стационарах ввиду повышенного риска развития инфекционных осложнений [21]. Однако в последних исследованиях не доказан повышенный инфекционный риск после применения механических методов [22]. При использовании этих способов подготовка шейки матки к родам происходит как благодаря механическому воздействию, так и вследствие активации синтеза простагландинов при раздражении шейки матки. Постепенное механическое и биохимическое воздействие приводит к быстрому бережному «созреванию» шейки матки. Крайне важно то, что процесс расширения цервикального канала полностью контролируем и управляем. Отсутствие влияния на АД матери и маточно-плацентарный кровоток снижает риск неблагоприятного воздействия на организм матери и плода. При этом преимущества механических способов перед фармакологическими методами заключаются как в низкой стоимости, так и в меньшей частоте гиперстимуляции матки [8].
Противопоказания к подготовке шейки матки могут быть как абсолютными: предлежание плаценты, поперечное положение плода и др., так и относительными, проявляющимися в сочетании акушерской ситуации и соматической патологии у пациентки. При признаках вагинальной инфекции, цервицита или хориоамнионита применение механических методов подготовки шейки матки не рекомендуется.
При соответствии показаний для подготовки шейки матки и отсутствии противопоказаний можно начать подготовку. На начальном этапе требуется тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование (клинический анализ крови, гемостазиограмма). Наружными методами обследования производится оценка размеров плода, тонуса матки, положения и предлежания плода, а также измерение размеров таза.
Производится расчет срока беременности с первого дня последней менструации. При коротком или длинном цикле необходимо вносить поправки в расчетный срок. При выраженных нарушения цикла или наступлении беременности на фоне аменореи целесообразно воспользоваться расчетом сроков по данным скрининговых ультразвуковых исследований [1, 2].
Производится оценка степени зрелости шейки матки, выделений из половых путей. Обязательно исследование мазка на флору влагалища, особенно при использовании механических методов подготовки шейки матки.
Состояние плода также немаловажно. Аускультативно определяется частота сердцебиения плода, для более правильной оценки состояния используется метод кардиотокографии, как перед началом подготовки, так и на каждом последующем этапе подготовки шейки. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании плода, матки и плаценты не должны оставаться без внимания. Имеет значение определение предполагаемой массы и признаков тенденции к перенашиванию, индекса околоплодных вод, состояния плаценты. Допплерометрические данные о системе мать-плацента-плод дают важную информацию, например измерение скорости в средней мозговой артерии плода при подозрении на изосенсибилизацию крови матери и плода.
Необходимым условием перед проведением подготовки шейки матки к родам является получение информированного согласия пациентки.
Заключение
Анализируя варианты подготовки шейки матки, большинство исследователей совершенно справедливо даже не пытаются выделить тот или иной способ подготовки как универсальный, допуская их сочетание, поскольку явных объективных преимуществ одного из методов по сравнению с другими выделить достаточно сложно [23]. Вместе с тем, в современной литературе четко прослеживается тенденция к поиску максимально безопасных методов лечения беременных и родильниц при акушерских осложнениях. Сложность проблемы состоит в поиске баланса между эффективностью и безопасностью лечения беременных на основании всего ранее накопленного опыта и использовании новых направлений, которые еще до недавнего времени считались альтернативными. Стратегическая задача, стоящая перед акушерами – добиться стабилизации, а по возможности и снижения частоты абдоминального родоразрешения. В этой связи адекватная подготовка незрелой шейки матки во многом будет способствовать решению этой проблемы. При этом необходим поиск более эффективных, или комбинация уже существующих. Вот почему на базе ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в данный момент проводится исследование возможного совместного применения механических способов подготовки совместно с антигестагеном, а также оценка эффективности совместного использования механического и медикаментозного способа подготовки шейки матки.
