Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (преиндукция/индукция родов) является распространенной процедурой в акушерстве. Частота родовозбуждения колеблется от 11,4 до 29,1% [6, 7, 9]. При этом эффективность мероприятий существенно колеблется в зависимости от различных факторов. Одним из современных и высокоэффективных медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является применение мифепристона [2, 8]. В то же время остаются недостаточно изученными прогностические факторы, определяющие эффективность данного метода. Изучение факторов, влияющих на снижение частоты успешной подготовки и индукции родов мифепристоном позволит улучшить выбор сроков и методов родовозбуждения, что будет способствовать улучшению материнских и перинатальных исходов.
Целью нашего исследования явилось изучение клинических и ультразвуковых критериев, являющихся прогностически важными в определении эффективности преиндукции и индукции родов мифепристоном.
Материал и методы исследования
Нами были обследованы 82 женщины, которым проводили подготовку шейки матки к родам с помощью мифепристона (миропристона) в дозе 200 мг дважды с интервалом 24 ч. Из них у 52 пациенток после преиндукции мифепристоном (миропристоном) развилась регулярная родовая деятельность. Остальным (n=30) потребовалось продолжение подготовки шейки матки к родам или родовозбуждение. Были изучены следующие прогностические факторы: возраст женщин, паритет родов, масса тела матери, длина шейки матки, измеренная с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Эффективность препарата оценивали с помощью ряда критериев: созревание шейки матки, потребность в дополнительных методах индукции, самостоятельное развитие регулярной родовой деятельности, частота аномалий родовой деятельности, завершение родов через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения. Критериями включения в исследование явились: срок беременности 40 нед 1 день и более (средний срок беременности 285,3±3,9 дня), самопроизвольное наступление беременности, одноплодная беременность, головное предлежание плода, паритет не более 2, наличие интактных плодных оболочек, отсутствие противопоказаний к применению мифепристона. Критерии исключения: наличие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, рубец на матке, пороки развития плода. Степень зрелости шейки матки перед преиндукцией оценивали с помощью модифицированной шкалы Бишоп.
Статистическая оценка данных проводилась с помощью расчета относительного риска (ОР), теста Вилкоксона.
Результаты исследования и обсуждение
В качестве возможного прогностического фактора успешности подготовки шейки матки и родовозбуждения мифепристоном нами был изучен возраст пациенток. В роли предиктора мы рассматривали возраст первородящих женщин равный или более 30 лет. Было обнаружено, что у пациенток в возрасте 30 лет и старше развитие регулярной родовой деятельности после приема мифепристона без дополнительной индукции произошло в 45,5% наблюдений, в то время как у женщин младше 30 лет – в 82,5% (ОР=0,6, 95% ДИ 1,2–3,5; р=0,07). Кроме того, у первородящих
30 лет и старше после применения мифепристона в 3 раза чаще возникала необходимость в использовании дополнительных методов пре/индукции родов (ОР=3,1, 95% ДИ 1,3–7,4; р=0,009).
Однако следует отметить, что при сравнении риска родоразрешения путем операции кесарева сечения у пациенток в возрасте ≥30 лет и младше 30, которым проводилась преиндукции мифепристоном, данный показатель не изменялся (ОР=1).
Следующим фактором, оказывающим влияние на успешность подготовки шейки матки и родовозбуждения мифепристоном, является паритет родов.
Перед проведением преиндукции исходная оценка состояния шейки матки в группе первородящих женщин составила 3,9±1,3 балла, у повторнородящих – 4,6±1,4 (р=0,12). При этом шейка матки после преиндукции стала зрелой (9 и более баллов по шкале Бишоп) у 85,7% первородящих пациенток и у 50% повторнородящих. Следовательно, достижение зрелой шейки матки происходит в 1,7 раза чаще у первородящих по сравнению с повторнородящими женщинами ( ОР=1,7, 95% ДИ 1,03–2,8; р=0,036). При сравнительном анализе эффективности мифепристона у женщин, которым потребовалось продолжение подготовки шейки матки и индукция родов другими методами (2-ая группа), состояние шейки матки изменилось следующим образом: у первородящих исходная оценка возросла на 80%,
у повторнородящих – на 37%.
Следовательно, несмотря на более низкую исходную оценку, наиболее значимое увеличение зрелости шейки матки наблюдалось у первородящих женщин. Кроме того, мы выявили, что 78% повторнородящих пациенток развили регулярную родовую деятельность после приема одной дозы препарата, тогда как первородящие вступили в роды после первой дозы мифепристона лишь в 48,6%
наблюдений (ОР=1,6, 95% ДИ 1,1–2,7; р=0,05).
Для определения взаимосвязи исходного состояния шейки матки и эффективности ее подготовки мифепристоном, мы проводили измерение длины шейки матки при трансвагинальном УЗИ. Было выявлено, что при длине шейки матки 26 мм и более регулярная родовая деятельность после преиндукции развилась у 51,7% женщин, в то время как при длине 25 мм и менее – в 100% наблюдений. Следовательно, у пациенток с длиной шейки матки 26 мм и более после преиндукции мифепристоном вероятность развития регулярной родовой деятельности была ниже, чем при длине 25 мм и менее (ОР=0,5, 95% ДИ 0,4–0,8; р=0,0006). Кроме того, в группе женщин с более длинной шейкой имелась тенденция к увеличению риска кесарева сечения (38 vs 27% соответственно; ОР=1,4, 95% ДИ 0,5–3,7; р=0,5).
Одной из важных характеристик, определяющих течение беременности и родов, является исходная масса тела женщины и ее прибавка во время беременности. Мы рассчитали отношение дозы мифепристона к массе тела пациентки на момент проведения подготовки шейки матки к родам и изучили прогностическое влияние данного параметра на успешность проводимой преиндукции родов. При наиболее часто встречающейся массе тела женщины ≈ 70 кг средняя доза препарата составила 2,9–3,0 мг/кг. Следовательно, при увеличении массы тела данный показатель уменьшался, и в нашем исследовании его минимальное значение составило 1,9 мг/кг. Мы выявили, что при дозе препарата 2,8 мг/кг и менее потребность в дополнительных методах индукции составила 43%, в то время как при дозе 2,9 мг/кг и более – только 21% (ОР=2,1, 95% ДИ 0,9–4,7; р=0,08,). Кроме того, в процессе родового акта риск развития аномалий сократительной активности матки возрастал в 2,9 раза (35,7 vs 10% соответственно; ОР=2,9, 95% ДИ 0,88–9,1; р=0,07).
Сравнение эффективности преиндукции мифепристоном в зависимости от срока беременности показало, что начало подготовки шейки матки в 41 и более нед, было менее эффективно в отношении созревания шейки матки (70 vs 84,4%) и развития регулярной родовой деятельности (58,3 vs 77,4%) (р=0,2). Следует отметить, что риск родоразрешения путем операции кесарева сечения после преиндукции мифепристоном у женщин при сроке беременности ≥41 нед статистически значимо возрастал в 2,6 раза по сравнению с пациентками, которым подготовка шейки матки была начата
до 41 нед (50 vs 19,4% соответственно; ОР=2,58; 95% ДИ 1,1–5,9; р=0,02).
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о наличии ряда факторов, которые могут быть использованы для прогнозирования успешности и эффективности подготовки шейки матки мифепристоном и родовозбуждения. Как известно частота материнских и перинатальных осложнений коррелирует со сроком беременности. При этом сроки беременности до 37 и 42 нед являются общепризнанными границами риска. Между тем в последние годы многие исследователи отмечают, что риск осложнений достоверно возрастает уже после 40–41 нед [3, 4]. В связи с этим вопрос об индукции родов и выборе срока, при котором ее следует проводить, является актуальным для современного акушерства. Как показали полученные нами результаты, увеличение срока беременности до 41 и более нед имеет тенденцию к снижению эффективности преиндукции/индукции родов. При этом значительно возрастает частота родоразрешения путем кесарева сечения. Эти данные совпадают с выводами исследования N.M. Mealing и соавт. [9], которые рассматривают перенашивание беременности как предиктор неудачной индукции как у перво-, так и у повторнородящих пациенток.
У женщин в возрасте старше 35 лет, а также 30 лет для первородящих более часто наблюдается осложненное течение беременности и родов [1, 17]. В связи с этим представляет интерес изучение факторов, влияющих на эффективность подготовки к родам в этой группе женщин. Как показали полученные нами результаты, возраст первородящих женщин 30 и более лет можно рассматривать как важный предиктор отсутствия развития спонтанной родовой деятельности и необходимости применения дополнительных методов индукции. Однако при этом, в отличие от данных F.P. Vrouenraets и соавт. [18], мы не обнаружили возрастания частоты кесарева сечения после индукции мифепристоном у беременных старше 30 лет по сравнению с более молодыми женщинами. Сходные результаты получили R.T. Rayamajhi и соавт. [15], которые показали, что риск неудачной индукции у пациенток старше 30 лет составляет 54% против 36% для женщин 29 лет и менее.
Особый интерес представляют полученные нами результаты в отношении эффективности подготовки к родам мифепристоном в зависимости от паритета. Как свидетельствуют данные литературы, у первородящих женщин вероятность отсутствия эффекта от подготовки шейки матки и индукции родов простагландинами и окситоцином в 2–4 раза ниже, чем у повторнородящих [8, 10, 11, 15]. Однако, как было обнаружено в нашем исследовании, у первородящих женщин при подготовке шейки матки мифепристоном ее созревание происходило более эффективно и родовая деятельность развивалась чаще, чем у повторнородящих. Данную закономерность необходимо учитывать при выборе препарата для преиндукции родов у первородящих пациенток с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки.
Длина шейки матки, определяемая по данным трансвагинальной эхографии, рассматривается как один из наиболее точных прогностических параметров эффективности [12], а также исхода индукции родов [16]. На основе определения длины шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии в 41 нед гестации A. Rao и соавт. [14] предложили выявлять пациенток, имеющих высокую вероятность спонтанного развития родовой деятельности и тех, которые требуют подготовки шейки матки к родам. Полученные нами данные показали, что длина шейки матки 25 мм и менее с высокой степенью статистической значимости прогнозирует вероятность развития регулярной родовой деятельности после преиндукции.
Имеются данные о влиянии массы тела пациенток на успешность преиндукция родов традиционными методами. При этом избыточная масса тела является важным прогностически неблагоприятным фактором [5, 13]. Вместе с тем в современной литературе нам не удалось обнаружить работ,
посвященных оценке влияния этого фактора на эффективность подготовки к родам мифепристоном. Мы изучили взаимосвязь массы тела пациентки и дозы мифепристона. Полученные результаты показали, что увеличение массы тела, приводящее к снижению удельной дозы препарата до 2,8 мг/кг и менее, сопровождается уменьшением эффективности преиндукции.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
Возраст беременной старше 30 лет является прогностическим фактором меньшей эффективности мифепристона при подготовке шейки матки к родам, чем до 30 лет.
Мифепристон (миропристон) характеризуется высокой эффективностью как метод преиндукции и индукции родов у первородящих женщин, что является отличительной особенностью данного препарата и позволяет характеризовать его как «препарат выбора» для первородящих пациенток с незрелой шейкой матки.
Длина шейки матки, по данным трансвагинального УЗИ, позволяет оценить вероятность развития регулярной родовой деятельности после применения мифепристона. Наиболее высокий процент успеха отмечен при длине шейке матки 25 мм и менее.
Соотношение дозы мифепристона и массы тела пациентки имеет большое прогностическое значение как в отношении эффективности созревания шейки матки, так и особенностей течения родового акта. Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции дозы препарата при массе тела пациентки более 70 кг. Возможно, такой подход будет перспективным для уменьшения частоты случаев недостаточной эффективности мифепристона.
Преиндукция родов мифепристоном при сроке беременности ≥41 нед сопровождается повышением частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения в 3 раза, что позволяет характеризовать гестационный срок 40–41 нед как оптимальный для подготовки шейки матки и индукции родов.
Таким образом, при принятии решения о необходимости и выборе метода преиндукции/индукции родов следует проводить оценку прогностических факторов ее эффективности. Прогнозирование эффективности подготовки шейки матки и родовозбуждения позволит снизить риск возможных неудач и осложнений, а также является одной из резервных возможностей снижения частоты кесарева сечения в этой группе пациенток.
