Осуществление программы охраны здоровья женщин и репродуктивного потенциала нации невозможно без разумного планирования семьи, снижения доли абортов и эффективного предохранения от нежелательной беременности.
Комбинированная оральная контрацепция по праву считается надежным и безопасным противозачаточным методом, обладающим рядом дополнительных терапевтических преимуществ. Распространение гормональной контрацепции способно реализовать ресурс гормональных лекарственных средств не только в снижении частоты аборта, но и в улучшении качества жизни, и, вероятно, в увеличении ее продолжительности. К сожалению, этот ресурс используется далеко не в полную меру, что особенно заметно на примере Российской Федерации, отстающей по показателю частоты применения гормональных контрацептивов (12%) не только от стран Западной Европы и Америки, но и от стран, близких по демографическим, социальным и культурным параметрам – Беларуси (20%) и Украины (19%) [1]. Во всем мире, но в России в первую очередь, существует потребность в разработке новой концепции использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК), позволяющей привлечь к ней большее число женщин фертильного возраста. Одной из таких новаторских концепций стала идея применения КОК в гибком пролонгированном режиме.
Имеющиеся у современной науки данные относительно жизни наших предков во времена эпохи охотников-собирателей позволяют предположить, что у женщин тех лет было значительно меньше менструаций, чем у наших современниц. В результате акселерации и снижения возраста менархе, увеличения продолжительности жизни, более позднего наступления менопаузы и меньшего числа беременностей современные женщины переживают за всю жизнь в три раза больше менструальных кровотечений, чем их предшественницы [2]. Подобные изменения привели к тому, что менструации стали ежемесячными, однако нет никаких доказательств, что ежемесячные кровотечения необходимы для женского здоровья, приносят пользу или что изменение такой цикличности опасно [3, 4].
Встает закономерный вопрос: если беременности не будет, нужны ли репродуктивной системе и организму в целом эти ежемесячные стрессы?
Во время приема КОК характеристики менструального цикла существенно меняются. Прежде всего это относится к секреции гонадотропинов, которая не создает их пиковых выбросов в преовуляторные дни. Торможение роста доминантного фолликула и синтеза эстрадиола при постоянном присутствии прогестагенных влияний приводит к снижению пролиферативной активности эндометрия. В результате менструальноподобное кровотечение (кровотечение отмены) во время перерыва в приеме КОК, так называемого безгормонального интервала [3], становится символическим актом – оно не несет в себе нагрузки удалить из матки разросшийся, но уже непригодный для имплантации эндометрий.
Отношение женщин к менструации нельзя назвать простым. С одной стороны, наличие менструальных кровотечений является важнейшим признаком гендерной идентичности, более того, в пределах женской самоидентификации оно несет в себе еще более существенную психологическую нагрузку – позволяет удостовериться в способности к материнству. С другой стороны, менструальные кровотечения традиционно воспринимаются как ограничитель разных видов социальной и повседневной активности, что порой имеет реальную физическую подоплеку, но весьма часто обусловлено сформировавшимся в процессе развития большинства современных цивилизаций негативным отношением к менструации общества в целом, чему немало поспособствовали религиозные институты (сходную историю формирования негативной окраски имеет восприятие родового акта как чрезвычайно болезненного, мучительного процесса).
Какова бы ни была причина этого явления, многие женщины считают менструации неприятными и неудобными, и многие отмечают, что ежемесячные кровотечения оказывают значительное влияние на их жизнь [5–7]. До 40% женщин считают менструации негативным опытом [8]. Почти 40% женщин испытывают боль во время менструации (дисменорея), и у 10% боль длится с 1-го по 3-й день менструации каждый месяц [9]. По результатам исследования с участием женщин, служащих в вооруженных силах, более чем у 60% были жалобы, ассоциированные с менструацией, которые мешали выполнять задачи, связанные с физической работой [10]. Приведенные данные демонстрируют, что негативное отношение к менструации может быть обусловлено не столько самим кровотечениями, сколько симптомами, его сопровождающими, среди которых встречаются тазовая боль (дисменорея), головная боль (менструальная мигрень), избыточная кровопотеря (тяжелые/обильные менструальные кровотечения) и ряд вегетативных расстройств. С приближающейся менструацией женщины ассоциируют также циклически возникающие физические и аффективные расстройства, обозначаемые термином предменструальный синдром (ПМС).
Само менструальное кровотечение, без патологического сопровождения, тоже ограничивает повседневную и социальную активность женщин. В итальянском исследовании с участием 270 женщин репродуктивного возраста более 76% отметили, что менструации мешают вести половую жизнь, 48% сообщили, что менструации мешают заниматься спортом, и 29% предпочли бы не работать во время менструаций [11]. Однако именно итальянки проявляют редкостный консерватизм (или особую привязанность к менструациям): только 4% из них готовы полностью отказаться от менструации, 2% предпочли бы иметь менструацию раз в 12 месяцев, а 54% не хотели бы ничего менять [12], то есть не готовы пожертвовать ежемесячными кровотечениями ради дополнительной возможности вести половую жизнь, заниматься спортом и полноценно выполнять рабочие обязанности. Что же на самом деле хочет женщина, каким она видит свой оптимальный менструальный цикл?
В США 59% опрошенных женщин в возрасте от 18 до 40 лет сообщили, что предпочли бы не иметь менструальные кровотечения ежемесячно, около трети участниц опроса заявили, что предпочли бы полное отсутствие менструаций [13]. Согласно данным, полученным в ходе анкетирования 1195 женщин в возрастных группах от 15 до 49 лет в Германии, от 37 до 46% участниц выбрали бы полное отсутствие кровотечений (табл. 1) [14]. Но из опроса были выборочно исключены женщины 20–24 и 35–44 лет, поэтому интерпретировать полученные результаты возможно только в контексте сравнения предпочтений подростков (15–19 лет), женщин оптимального репродуктивного возраста (25–34 года) и женщин в периоде менопаузального перехода, а никак не обобщая результаты и не экстраполируя их на всю популяцию женщин фертильного возраста.
В цитируемых исследованиях и в других работах, посвященных вопросам контроля частоты менструальных кровотечений, обращает на себя внимание тот факт, что юные и молодые женщины (15–24 лет) по сравнению с женщинами среднего возраста (40–49 лет) более восприимчивы к идеям о контроле кровотечения и возможности его отложить [15]. Это отчасти связано с более активным образом жизни молодых женщин.
Причины, по которым участницы опросов возражали против менструаций, были избыточная менструальная кровопотеря, жалобы, ассоциированные с менструальным циклом, обременение дополнительными гигиеническими процедурами и снижение качества жизни [14]. Дополнительные причины включали желание женщин отсрочить кровотечение в профессиональных целях (например, профессиональные спортсмены, военнослужащие) и в особых случаях, таких как отпуск или медовый месяц [10].
Врачи в качестве основной причины для назначения непрерывного использования КОК указывали лечение таких заболеваний, как эндометриоз, патология системы гемостаза, синдром поликистозных яичников, дисменорея, менструальная мигрень [16].
Таким образом, существуют два очевидных основания для сокращения числа менструаций: заболевания, симптомы которых связаны с менструальным циклом, и достижение большей степени комфорта в повседневной и социальной жизни.
Препараты с фиксированным пролонгированным режимом в настоящее время доступны только в нескольких странах, в частности, в США, где более 50% врачей рекомендуют прием КОК в фиксированном пролонгированном режиме [13]. В Европе создание пролонгированного режима путем применения стандартных 21-дневных схем с исключением безгормонального интервала является широко распространенной в медицинских кругах практикой [6, 14]. В Германии, например, 97% гинекологов заявили, что они рекомендовали непрерывное использование стандартных КОК, в инструкции к применению которых прописан 21-дневный прием с 7-дневным перерывом [14]. В России КОК в фиксированном пролонгированном режиме не зарегистрированы, но врачи, как и их европейские коллеги, рекомендуют пролонгированные режимы стандартных КОК – главным образом, по дополнительным лечебным показаниям.
Второе направление использования пролонгированных режимов – достижение лучшего качества жизни – практически не разработано. Виной тому является прежде всего недостаточная информированность женщин о наличии такой возможности и предубеждения относительно потенциального вреда для здоровья непрерывного приема гормонов.
В ходе опроса 1195 женщин из Германии, проведенного в 2000 году, об эпизодической отсрочке менструаций с помощью КОК сообщили 20–32%, о регулярном использовании пролонгированного приема с целью отмены менструаций – 2–5% женщин [14].
Эти данные совпадают с результатами международного опроса 4039 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, применявших какой-либо препарат для гормональной контрацепции во время опроса, или ранее, или рассматривавших возможность ее использования. Среди опрошенных 51,1% женщин знали, что могут иногда снижать частоту кровотечений, но только 27,6% иногда этим пользовались; 30,7% знали, что могут регулярно снижать частоту кровотечений, и всего лишь 9,9% регулярно этим пользовались или сообщали, что намерены применять такую методику во время приема КОК [15]. Меньшее, но немалое число женщин (18,2%) до опроса вообще не знали о существовании подобной возможности, но даже если приписать этих участниц опроса к потенциальным приверженцам отложенной менструации, элементарный подсчет дает нам в остатке 44,3% женщин, которые знают о способности КОК отсрочить менструацию, но не собираются ее применять.
Итальянки, обвинявшие менструации в негативном влиянии на половую жизнь (76%), занятия спортом (48%) и трудовую деятельность (29%), также не спешили воспользоваться преимуществами КОК. В когорте участниц, принимавших гормональные контрацептивы, кровотечения отмены продолжали мешать перечисленным активностям 52, 47 и 25% женщин, соответственно, но это обстоятельство не становилось поводом для изменения режима приема препарата [17].
Женщины обеспокоены тем, что подавление активности яичников и соответствующие изменения в менструальном цикле, связанные с более редкими кровотечениями отмены при использовании пролонгированных режимов КОК, могут привести к бесплодию [14, 18]. Никакого физиологического объяснения здесь нет, но есть психологическое обоснование этого страха. Наиболее часто сообщаемые женщинами причины, по которым они предпочитают иметь ежемесячные кровотечения, включают опасения, что они не узнают о бесплодии, точнее, не будут уверены в своей потенциальной фертильности [14, 19–21].
Женщины также опасаются неблагоприятных последствий отсутствия менструаций для организма и автоматически переносят это на отсутствие кровотечений отмены при пролонгированном использовании КОК. Так, 89% из 1021 опрошенных женщин в США беспокоились насчет неблагоприятных долговременных последствий отложенных менструаций [12], а 46% из 274 женщин в Италии полагали, что кровотечение отмены во время приема КОК необходимо [17].
Часть женщин проявляют озабоченность вопросами безопасности долгосрочного непрерывного приема КОК, то есть вероятностью возникновения таких серьезных нежелательных явлений, как тромботические осложнения, и потенциальным риском возникновения злокачественных заболеваний [7].
Отсутствие должной информированности приводит к тому, что женщина, даже зная о возможности регулировать свой менструальный ритм, опасается прибегать к подобной практике на постоянной основе. Яркий пример – опрос, проведенный в Австралии, где 43% из 158 женщин, использующих гормональную контрацепцию, отметили, что они изменяли время начала кровотечения в особых ситуациях или по случаю отпуска [19]. Казалось бы, цифры весьма оптимистичны с позиций внедрения пролонгированных режимов использования КОК. Однако 83% опрошенных были убеждены, что ежемесячные менструации при использовании КОК необходимы, а 69% считали пролонгированный режим приема КОК нежелательным.
Между тем, утверждение клиницистов о большей пользе пролонгированного приема КОК отнюдь не является голословным. В Кохрановском обзоре [22], посвященном сравнению обычного и продленного режимов контрацепции, систематизировано двенадцать рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали тяжесть симптомов, ассоциированных с менструацией. Данные собирали при помощи дневников пациентов или опросников, заполняемых в фиксированные даты. Выяснилось, что на фоне продленного режима женщины реже предъявляют жалобы на головную боль [4], дискомфорт в области наружных половых органов, усталость [23], отечность и дисменорею [24, 25]. При этом контрацептивная эффективность и приверженность женщин к приему КОК были сравнимы. Никаких связанных со здоровьем негативных последствий, обусловленных отсрочкой кровотечения отмены, зафиксировано не было [2, 6], и никаких существенных различий в профилях нежелательных явлений при фиксированном пролонгированном режиме и обычном режиме, моделирующем 28-дневный цикл, также не было обнаружено [3, 4, 5, 23, 24–27]. Вопреки существовавшим ранее представлениям, кровотечения прорыва возникали с одинаковой частотой при использовании стандартного и пролонгированного режима, но со временем контроль кровяных выделений улучшался у женщин, использующих продленный режим, по сравнению с 21-дневным режимом приема. Оценка состояния эндометрия по данным ультразвукового исследования и биопсии не выявила существенных отличий между группами.
Таким образом, пролонгированный режим приема КОК не только не уступает стандартному режиму, но и имеет ряд биологически обоснованных и клинически доказанных преимуществ. Тормозит его распространение сложившаяся традиция, недостаточные или превратные представления о физиологии женской репродуктивной системы, а также известный консерватизм врачей. Среди этих препятствий едва ли не самым труднопреодолимым является стереотип 21-дневного приема КОК с кровотечением отмены, которую женщины и, к сожалению, врачи, продолжают называть менструацией.
Врачи легко мотивируют на применение пролонгированных режимов женщин, имеющих гинекологические проблемы. Но здоровая женщина может и должна принимать решение о продолжительности каждого цикла приема КОК самостоятельно. Единственно возможный подход к такому индивидуальному планированию кровотечений отмены предоставляет гибкий пролонгированный режим, в рамках которого женщина может выбирать вариабельную длительность приема таблеток, моделируя кровотечения отмены в интервалах от 24 до 120 дней.
Однако существует опасение, что применение гибкого пролонгированного режима может снизить контрацептивную эффективность КОК ввиду увеличения частоты ошибок в приеме таблеток. Надо заметить, что эти ошибки являются также серьезной проблемой использования стандартного режима приема КОК.
Нарушение режима приема таблеток – распространенная проблема при приеме КОК. В испанском исследовании с участием 26 250 женщин, использующих комбинированную гормональную контрацепцию (в том числе 17 091 женщина, применяющая противозачаточные таблетки), о несоблюдении режима сообщили 71% принимающих КОК женщин [28].
Частота несоблюдения режима различалась в зависимости от того, на каком этапе цикла находились женщины. По данным французского когортного исследования, 42% случаев пропуска приема таблеток происходит в течение первой недели после перерыва в приеме контрацептива (после безгормонального промежутка) и 18% – в первый день [29]. Тем не менее, значимость пропущенного приема гормональных контрацептивов, судя по всему, недооценивается, поскольку женщины не всегда точно знают, когда они пропустили прием таблетки [30, 31].
Наиболее серьезным последствием нарушения правил приема таблеток может стать незапланированная беременность. Незапланированные беременности часто встречаются во всем мире – из 213 млн беременностей, зарегистрированных в 2012 г., 40% были незапланированными, что составляет приблизительно 85 млн беременностей [32]. По данным исследования, среди 6 676 европейских женщин в возрасте от 16 до 30 лет те женщины, которые пропустили одну таблетку в месяц, в 2,6 раза чаще сталкиваются с незапланированной беременностью, чем те, которые не пропустили ни одной [33]. Несмотря на то, что несоблюдение режима приема таблеток не всегда приводит к незапланированной беременности, было доказано, что этот факт также негативно влияет и на эмоциональную сторону жизни женщины. Исследование, проведенное в Испании, показало, что более 50% женщин были обеспокоены и около 20% напуганы возможностью забеременеть из-за неправильного использования избранного ими метода контрацепции [28].
Многие женщины считают, что соблюсти режим приема таблеток им могло бы помочь «напоминающее устройство» [2]. При этом обычные способы решения задачи напоминания могут быть неэффективными. Даже если женщина ставит себе ежедневное напоминание в календаре телефона, есть риск, что она отвлечется и забудет принять таблетку, поскольку напоминание никак не связано физически с самой блистерной упаковкой. Пропустив напоминание и не выпив таблетку, женщина оказывается перед необходимостью звонить врачу или с большим трудом разбираться в инструкции к препарату [34]. Чтобы максимально упростить соблюдение режима и сделать напоминания более эффективными, разработана инновационная «упаковка» – дозатор «Клик» (Clyk) . Дозатор напоминает, когда пить таблетки, оповещает, если женщина запаздывает, советует, что делать, если прием таблетки пропущен. Кроме того, дозатор информирует женщин, нужно ли будет использовать дополнительную контрацепцию, если по какой-то причине таблетка все же была пропущена.
Влияние дозатора «Клик» на приверженность к терапии оценили, сравнив два открытых рандомизированных исследования III фазы. В одном из них женщины принимали препарат этинилэстрадиола 20 мкг/дроспиренона 3 мг (джес), фасованный в блистеры, и фиксировали прием в дневниковых карточках. Во втором женщины принимали аналогичный препарат, фасованный в дозатор «Клик» и фиксировали прием помимо дневниковых карточек еще и с помощью самого дозатора. По результатам исследований женщины пропустили в среднем 4,3±4,24 таблетки, используя дневник, и только 1,0±2,4 таблетки, используя дозатор [35].
Более всего женщины нуждаются во внимании, а в контексте применения контрацепции – в подробном консультировании по вопросам приема гормональных средств [36]. Адекватное консультирование позволит избавить женщину от груза ложных убеждений относительно ее репродуктивной функции и даст ей в руки новый инструмент контроля над собой и своей жизнью. Разумеется этот контроль имеет ограниченные пределы, однако в мире с нарастающим фоном непредсказуемости и нестабильности он способен восстановить душевное равновесие и уверенность в завтрашнем дне, который принесет с собой кровотечение отмены, причем только если женщина сама сочтет это необходимым.
