Ultrasound elastography in the diagnosis of adenomyosis

Sencha A.N., Kondratovich L.M., Bykov A.G., Adamyan L.V.

V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of Minzdrav of Russia, Moscow
Aim. To optimize diagnostic evaluation of the myometrium using ultrasound elastography (UE) technique (compression and shear waves) for differential diagnosis and to determine the optimal access and scale of surgery in patients with adenomyotic changes in the myometrium.
Materials and methods. The study comprised 120 patients managed at the V.I. Kulakov NMRC for OG&P of Minzdrav of Russia. The patients were divided into groups categorized according to myometrial abnormalities identified by ultrasound examination and surgical treatment of 96/120 patients, and morphological confirmation of the diagnosis. The study group (group 1) included 36 women aged 23 to 42 with manifestations of adenomyosis (diffuse and nodular forms of varying severity). Group 2 included 60 patients aged 25–46 with uterine fibroids of various sizes and locations, the absence of adenomyosis, according to preliminary ultrasound and subsequent morphological examination of surgical specimens of uterine fibroids. Group 3 (control group) included 24 outpatients aged 19 to 65 without manifestations of the reproductive system disorders, significant laboratory and instrumental test abnormalities, and unchanged myometrium according to ultrasonography. The preliminary (stage 1) study included a standard protocol of gynecological ultrasonography; stage 2 of the research included a protocol of the UE: compression elastography (CEG) and shear wave elastography (SWE).
Results. The stiffness of uterine fibroids and adenomyotic lesions was significantly higher than that of unchanged myometrium, which allows UE techniques (CEG and SWE) to be used in the diagnosis of myometrial diseases with high diagnostic accuracy. Still, the feasibility of using CEG and SWE in the differential diagnosis of adenomyosis and uterine fibroids is limited.
Conclusion. The findings of the present study can be integrated into the clinical practice of diagnostic medical sonographers, radiologists, obstetrician-gynecologists, oncologists, and surgeons.

Keywords

adenomyosis
ultrasound
shear wave elastography
compression elastography

Эндометриоз – распространенное заболевание матки, придатков, органов малого таза, актуальная проблема современной оперативной гинекологии, сложная патология для ранней и дифференциальной диагностики, комплексного лечения, профилактики и реабилитации [1–4]. В структуре генитального эндометриоза аденомиоз составляет 12–50% [2, 5–8]. Сложность диагностики заболевания на ранних этапах, трудности выявления предикторов заболевания объясняют частую встречаемость запущенных и распространенных форм аденомиоза, сопровождающихся снижением фертильности, нарушением трудоспособности женщин [8, 9].

Успехи ранней и дифференциальной диагностики патологии органов репродуктивной сферы, в т.ч. аденомиоза с использованием методов лучевой, ультразвуковой визуализации обнадеживают; возможности новейших технологий, инновационные решения последних лет внушают оптимизм. Применению новых технологий мультипараметрического ультразвукового исследования (УЗИ) в детализации структуры миометрия посвящено достаточно большое количество работ последних десятилетий [9–14]. Успешно применяются технологии серой шкалы, тканевых гармоник, допплеровские режимы, опции недопплеровской визуализации кровотока и мультипланарного сканирования, трехмерной реконструкции и контраст усиленной визуализации, методы ультразвуковой эластографии (УЭ) [12–21]. Однако, высокие аппарато- и операторозависимость при детализации структуры миометрия, большая частота (20–40%) диагностических ошибок при УЗ-дифференцировке аденомиза определяет поиск новых технологий, новых критериев данной патологии [11, 12, 15, 22].

УЭ – специальная методика визуализации тканей и органов, основанная на различии эластических свойств (упругости) нормальных и патологических тканей организма, на определении их деформации при дозированной компрессии, объективной оценке степени эластичности (коэффициента жесткости) зоны поражения по сравнению с неизмененными окружающими тканями и реализованная в современных ультразвуковых диагностических приборах.

Первые сообщения об использовании УЭ в медицине опубликованы в начале 90-х гг. XX в.; первым методом ультразвуковой оценки жесткости тканей применена компрессионная эластография (КЭГ) — технология улучшения визуализации неоднородностей тканей по их сдвиговым характеристикам, визуализация тканей и органов с отображением различия эластичности (жесткости) нормальных и патологических тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации. Кроме определения различий цветового окрашивания образования с окружающими тканями, степени неоднородности зон поражения, важным достоинством КЭГ является возможность оценки границ патологического образования органов и систем, уточнения его размеров, органной принадлежности. Имеются немногочисленные публикации, показывающие высокую степень надежности метода КЭГ в дифференциальной диагностике очаговых изменений миометрия, выявлении аденомиоза, гиперплазии эндометрия. Чувствительность технологии в диагностике очаговых изменений миометрия составляет 75,4–100,0%, специфичность – 75,6–100,0%, предсказательная ценность положительного результата – 69,3–100,0%, отрицательного результата – 90,5–98,0% [11, 12, 15, 21, 22].

Для объективизации метода в последнее время используют эластографию сдвиговой волной (ЭСВ, SWE – Shear Wave Elastograpgy), которая позволяет определять количественные показатели жесткости (эластичности) тканей. ЭСВ – метод объективного количественного определения жесткости (эластичности) тканей, характеризующий состояние исследуемых органов и тканей. Количественными показателями ультразвуковой эластичности органов и тканей могут являться модуль Юнга, скорость сдвиговой (поперечной) волны, индексы эластичности (SWE-ratio) и т.д. Возможно измерение и выражение показателей в числовом формате скорости волны, расходящейся в стороны от зоны воздействия акустического импульса высокой мощности на исследуемый объект. Чем жестче исследуемый объект, тем выше скорость поперечной волны. Технология ЭСВ считается более объективной и воспроизводимой, чем КЭГ [12].

Жесткость миометрия при узловых и диффузных формах его поражения, при наличии аденомиоза, доброкачественных миоматозных узлов, злокачественном поражении, определяемая по данным ЭСВ, существенно отличается от таковой неизмененного миометрия. Скорость распространения поперечной волны в неизменном миометрии по результатам различных исследователей может варьировать в пределах от 1,20 до 3,63 м/с, жесткость – 5–114 кПа; при аденомиозе – 2,40–4,50 м/с, 31–180 кПа; при доброкачественных миоматозных узлах – 0,92–3,97 м/с, 25–55 кПа. Чувствительность эластометрии в диагностике аденомиоза составляет 76,9–92,2%, специфичность – 71,1–88,8% [12, 15, 22–24].

Однако, до сих пор сохраняются нерешенные вопросы методологии, комплексного анализа результатов использования УЭ в определении жесткости миометрия, диагностике патологии матки, определенные трудности корректного воспроизведения, интерпретации результатов, комплексного анализа характеристик количественного и качественного анализа, что предполагает продолжение исследований в данной области с целью совершенствования диагностических критериев метода, уменьшения его аппарато-, операторозависимости.

Целью нашего исследования является оптимизация диагностических методов изучения миометрия с применением технологии УЭ (компрессионной и сдвиговой волны) для дифференциальной диагностики и определения оптимального доступа и объема оперативного лечения у пациенток с изменениями миометрия при аденомиозе.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 120 пациенток, наблюдавшихся на базе отделений ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России. Разделение по группам произведено в соответствии с выявленной патологией миометрия после проведенного ультразвукового обследования и оперативного лечения 96/120 пациенток и морфологического подтверждения диагноза. Критерием исключения из исследования являлось подозрение на наличие злокачественного поражения матки, новообразования придатков по данным предварительной мультипараметрической эхографии.

В первую (основную) группу вошли 36 женщин в возрасте от 23 до 42 лет (средний возраст составил 39,42±10,9 года) с признаками аденомиоза (диффузной и узловой форм различной степени выраженности), выявляемыми при клиническом обследовании и УЗИ, и последующим морфологическим исследованием удаленных тканей. Критерии исключения: наличие миомы матки, образований яичников, онкологические заболевания органов репродуктивной системы.

Во 2-ю группу включили 60 пациенток в возрасте 25–46 лет (средний возраст составил 38,1±8,2 года) с наличием узлов миомы матки, различных размеров и расположения, отсутствием аденомиоза, по данным предварительного комплексного УЗИ и последующего морфологического исследования узлов матки, удаленных во время операции. Критерии исключения: наличие аденомиоза, образований яичников, онкологические заболевания органов репродуктивной системы.

В 3-ю группу (контрольную) вошли 24 амбулаторных пациентки в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст составил 40,5±10,3 года), с отсутствием жалоб со стороны органов репродуктивной системы, существенных отклонений по данным лабораторно-инструментальных исследований и неизмененным миометрием по данным УЗИ. Критерии исключения: наличие жалоб со стороны репродуктивной системы, миомы матки, аденомиоза, образований яичников, онкологических заболеваний органов репродуктивной системы.

Пациенткам 1-й и 2-й групп проведено оперативное лечение в гинекологическом отделении. Для диагностики применяли стандартные клинико-лабораторные методы исследования, гинекологический осмотр, опрос пациенток. Из дополнительных обследований в отделении функциональной диагностики ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России всем пациенткам проведено УЗИ малого таза. Оно выполнено на сканерах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция), Logiq E9 (GE, США) в стандартных режимах трансабдоминальной эхографии с использованием конвексных датчиков (3,5–5,0 МГц) и трансвагинальной эхографии с использованием полостных датчиков (3,0–12,0 МГц). Мультипараметрическая эхография проводилась в первую фазу менструального цикла в два этапа.

89-1.jpg (325 KB)

Клиническое обследование пациенток представлено в табл. 1. Все три группы пациенток были примерно однородны по индексу массы тела (ИМТ) и возрастному составу. Отмечено большее количество жалоб пациенток на обильные менструации в 1-й группе с аденомиозом (достигающее 54,7%), чем во 2-й группе с миомой матки (43,3%) по сравнению с группой контроля. Продолжительность менструального цикла во всех трех группах была примерно одинаковой и составила от 25 до 27 дней. Длительность менструального кровотечения более 7 дней у пациенток в 1-й группе была у 44,4%, во 2-й – у 53,6%, тогда, как в группе контроля у всех пациенток менструальное кровотечение не превышало 5–7 дней. Из особенностей менструации у более 70% пациенток с аденомиозом отмечались кровянистые выделения после менструации и в середине менструального цикла. При оценке болевого синдрома выявлено, что болезненные менструации, боли, не связанные с менструацией, диспареуния преимущественно больше беспокоили пациенток с аденомиозом.

Первичное бесплодие преобладало у пациенток 1-й группы (25% по сравнению с 15% пациенток 2-й группы), а вторичное бесплодие у пациенток 2-й группы (29,5% по сравнению с 22,2% пациентками 1-й группы).

Все три группы пациенток были примерно однородны по наличию сопутствующей соматической патологии и перенесенным оперативным вмешательствам в анамнезе.

Из клинико-лабораторного обследования обращает на себя внимание снижение уровня гемоглобина у пациенток с аденомиозом и миомой матки (66,7 и 71,1% соответственно), что напрямую связано с наличием менометроррагий у пациенток этих двух групп.

При морфологическом исследовании в первой группе у 100% пациенток выявлены гистологические признаки аденомиоза, во 2-й группе в 100% образцах подтверждена миома матки.

Первый (предварительный) этап исследования (до проведения УЭ) включал в себя стандартный протокол гинекологического УЗИ. Наряду с топографо-анатомическими характеристиками положения, эховолюметрии матки, придатков, характеризовали: структуру миометрия, эндометрия, определяя наличие диффузных изменений, детализируя очаговые поражения, анализируя эхогенность, однородность, васкуляризацию патологических очагов в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), 3D/4D-реконструкции.

Второй этап исследования включал в себя протокол проведения УЭ: КЭГ и ЭСВ.

В процессе выполнения КЭГ в реальном режиме времени в течение 2–5 с после включения опции, на экране монитора (в окне интереса) отображалось несколько последовательных статических изображений. Изображение на эластограмме, содержащее минимальное количество шумов и артефактов, являлось результатом анализа, обработки и наложения двух составляющих: базового В-режима и компрессионного изображения, полученного после активации опции. В результате математического анализа эластичность тканей на экране отображалась определенными цветами (цветовым картированием). Возможности приборов позволяли проводить окрашивание с использованием сине-зелено-красной цветовой гаммы, оттенков красного, серого, большого спектра других цветов. В данной работе использовалась сине-зелено-красная цветовая гамма, при которой «жесткие» участки картировались синим цветом, а более «мягкие» – красным, промежуточные значения картировались оттенками желтого и зеленого цветов. Район интереса у пациенток без изменений миометрия захватывал максимальную площадь передней и задней стенок матки, у пациенток с аденомиозом и миомами матки захватывал зону патологических изменений миометрия и, по возможности, неизмененный миометрий.

В режиме КЭГ при анализе структуры миометрия во всех исследуемых группах полученные цветовые карты подразделяли: по однородности окрашивания миометрия на однородное и неоднородное, по характеру окрашивания миометрия на окрашивание в оттенках синего, в оттенках красного и смешанное мозаичное окрашивание.

ЭСВ проводили на сканере Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) с использованием полостного датчика (3,0-12,0 МГц) при трансвагинальной эхографии на глубине до 3–5 см. Исследования и измерения проводили в гинекологическом режиме (пресете), диапазоне шкалы значений модуля Юнга 0–180 кПа без дополнительной компрессии при минимизации возможных движений датчиком. Район интереса (цветовое окно) у пациенток без патологических изменений миометрия, по данным В-режима, устанавливали вдоль хода мышечных волокон в ближней к датчику стенке матки, а у пациенток с аденомиозом и миомами матки захватывал зону патологических изменений миометрия, по данным В-режима, и, по возможности, неизмененный миометрий. Окно опроса окрашивалось в соответствии со значениями жесткости – участкам с наибольшими значениями модуля Юнга соответствовал красный цвет, с меньшими – синий цвет, промежуточные значения картировались цветами от голубого до желтого, соответственно возрастанию жесткости. Процесс измерения жесткости тканей производили в автоматическом режиме при полном (максимально возможном) паттерне окрашивания цветового окна, для измерения использовали одинаковые по площади окна опроса (Q-Box) – по три в каждом цветовом окне, которые располагали в зоне максимальной жесткости. Результаты отображались на экране монитора в режиме реального времени в единицах измерения – кПа. На экране отображались среднее значение (E-mean), минимальное значение (E-min) и максимальное значение (E-max), стандартное отклонение (SD). К анализу было принято среднее значение E-mean по результатам 5 измерений. Во всех случаях анализировали качественные характеристики ЭСВ. Полученные цветовые карты дифференцировали по однородности окрашивания миометрия на однородные и неоднородные и характеру окрашивания – по цвету (синий, голубой, желтый, красный).

Все полученные варианты окрашивания, цветовые карты, количественные показатели модуля Юнга неизмененного миометрия, его патологических участков (при очаговых изменениях) фиксировались в памяти ультразвуковых сканеров для последующего сохранения на цифровых носителях, анализа и математической обработки.

Дизайн статистического исследования:

  • качественные признаки описывали путем выделения подгрупп в соответствии со значениями любой из учитываемых переменных, выражая данные через абсолютную и относительную частоту;
  • сопоставление подгрупп на предмет возможных различий с использованием анализа вариаций по Крускалу–Уоллесу. Различия считали достоверными, когда полученное значение p для данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости α=0,05;
  • расчет операционных характеристик качественных параметров УЭ в диагностике аденомиоза;
  • при оценке количественных данных произведена оценка репрезентативности выборки;
  • в зависимости от количества групп, сравнение и проверка состоятельности предположения о неравенстве параметров положения в этих группах;
  • объединение в пределах неявных взаимодействий ряда учитываемых признаков и оценка операционных характеристик построенных моделей.

Статистическую обработку исследования произвели с помощью программ STATISTICA (Data analysуs of software system, StatSoft, Inc. 2014) версия 12.5, MedCalc Statistical Software версия 15.8 (Med Calc Software bvba, Ostend, Belgium) в среде WINDOWS.

Результаты и обсуждение

Клинически группа пациенток с аденомиозом характеризуется: средними показателями индекса массы тела (ИМТ), возраста, продолжительностью менструального цикла 25,9±1,4 дня, наличием меноррагий, длительностью менструаций больше 5–7 дней, наличием межменструальных кровотечений, альгоменореи, диспареунии, выраженного болевого синдрома, не связанного с менструальным циклом, первичного и вторичного бесплодия, снижением уровня гемоглобина, морфологически подтвержденным диагнозом: аденомиоз. Группа пациенток с миомой матки характеризуется: средними показателями ИМТ, возраста, продолжительностью менструального цикла 26,8±1,6 дня, наличием меноррагий, длительностью менструаций более 5–7 дней, альгоменореи, вторичного бесплодия, снижением уровня гемоглобина, морфологически подтвержденным диагнозом: миома матки.

При специальном УЗИ выявлены достоверные отличия (p<0,001) по цвету окрашивания миометрия при проведении КЭГ между 1-й и 2-й группами и между 1-й и 3-й группами пациенток, по однородности окрашивания (p<0,001) – между 3-й группой и 1-й–2-й группами. Достоверных отличий по признаку однородности между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено.

91-1.jpg (238 KB)

Неизмененный миометрий в 92% случаев имел однородное окрашивание в различных оттенках шкалы (рис. 1), и в 8% случаев определялось неоднородное смешанное мозаичное окрашивание. При аденомиозе в большинстве (72%) случаев выявлена выраженная диффузная неоднородность окрашивания миометрия – смешанное мозаичное окрашивание отмечено в 61% случаев (рис. 2), в оттенках синего – в 33% и в 6% – в оттенках красного. У пациенток с миомами неоднородное окрашивание выявлено в 87% случаев, за счет неоднородного интенсивного синего («жесткого») окрашивания узлов миомы на фоне умеренно неоднородного миометрия, окрашивающегося в оттенках светло-синего и зеленого цвета (рис. 3), а в 13% (при малых размерах миом) миометрий окрашивался достаточно однородно, и миоматозные узлы слабо дифференцировались на фоне неизмененного миометрия.

92-1.jpg (220 KB)

93-1.jpg (45 KB)

Была оценена диагностическая точность качественных параметров КЭГ в дифференциальной диагностике неизмененного и патологически измененного миометрия (3-я группа и объединенные 1-я и 2-я группы). Тест «однородное окрашивание миометрия при КЭГ – норма» характеризуется чувствительностью 81,25%, специфичностью 91,67%, AUC – 0,865 PV+–91,0%, PV- – 82,4% (рис. 4).

При дифференциальной диагностике нормы и аденомиоза тест «неоднородное окрашивание миометрия – аденомиоз» – чувствительность 72,22%, специфичность 91,67%, AUC – 0,892 PV+ – 90,0%, PV- – 76,0%, тест «смешанное мозаичное окрашивание – аденомиоз» – 94,44%, 91,67%, 0,944, 92,2% и 94,1% соответственно (рис. 5, 6) .

При дифференциальной диагностике нормы и миом матки было решено объединить признаки однородности и цвета окрашивания миометрия в тест «жесткое неоднородное окрашивание на фоне неизмененного миометрия – миома», чувствительность теста составила 98,3%, специфичность – 100%, AUC – 0,983, PV+ – 100%, PV- – 98,3% (рис. 7).

В дифференциальной диагностике миом матки и аденомиоза тест «неоднородное «жесткое» окрашивание узлов на фоне более «мягкого» однородного миометрия – миома»: чувствительность – 66,67%, специфичность – 98,33%, AUC – 0,825, PV+ – 97,7%, PV- – 73,9% (рис. 8).

93-2.jpg (102 KB)

Неоднородность структуры миометрия при аденомиозе и миомах матки, подтвержденная гистологически, обусловливает отсутствие различий между этими группами по признаку неоднородности окрашивания в режиме КЭГ. Различия в характере окрашивания миометрия в режиме КЭГ обусловлены распространенностью процесса при аденомиозе – в нашем исследовании преобладала диффузная форма аденомиоза, гистологически представленная утолщенным миометрием [25]. Такая гистологическая структура отражалась на эластограмме неоднородным смешанным мозаичным окрашиванием с участками повышенной и пониженной жесткости. В случаях миом матки по периферии узлов определялся неизмененный миометрий, за счет чего «жесткие» миомы хорошо дифференцировались на фоне более «мягкого» миометрия. Сложности возникали в случае аденомиотических узлов, которые окрашивались в оттенках красного «мягкий»; такой характер окрашивания отмечен нами в 4 случаях. В исследовании Stoelinga B. и соавт. [26] участки аденомиоза окрашивались светлее неизмененного миометрия, что соответствовало «мягкому» паттерну, а миомы матки – темнее, что соответствовало «жесткому» паттерну. В нашем исследовании при картировании аденомиотических узлов на эластограмме отмечалось неоднородное мозаичное сине-зеленое их окрашивание на фоне неизмененного миометрия.

При анализе качественных показателей ЭСВ достоверные различия выявлены между контрольной группой и 1-й и 2-й группами, а между 1-й и 2-й группами достоверных различий не выявлено.

Неизмененный миометрий характеризовался окрашиванием в оттенках синего цвета (96%), при этом окрашивание было однородным (91,66%).

При аденомиозе миометрий окрашивался оттенками красного цвета в 83,3% и оттенками желтого цвета – в 8,3% случаев; в 61,1% случаев наблюдалось неоднородное красное окрашивание и в 38,9% окрашивание было неоднородным в оттенках красного–желтого–светло-синего цветов.

При миомах чаще определялось окрашивание в проекции миоматозного узла в оттенках красного (58,33%), желтого (21,66%) и светло-синего (16,6%) цветов на фоне синего миометрия; неоднородное окрашивание миоматозных узлов выявлено в 81,7%, однородное окрашивание – в 18,3% случаев.

Была оценена диагностическая точность качественных параметров ЭСВ в дифференциальной диагностике неизмененного и патологически измененного миометрия (3-я группа и объединенные 1-я и 2-я группы). Тест «неоднородное окрашивание – патология миометрия» характеризовался чувствительностью 65,62%, специфичностью – 91,67%, AUC – 0,786, PV+ – 89,1%, PV- – 71,9%, тест «окрашивание миометрия в синих тонах – норма» – 81,25%, 95,83%, 0,849, 95,3%, 83,1% соответственно (рис. 9, 10).

94-1.jpg (194 KB)

При оценке диагностической точности качественных параметров ЭСВ в дифференциальной диагностике нормы и аденомиоза тест «неоднородное окрашивание – аденомиоз» характеризовался чувствительностью 39,89%, специфичностью – 91,67%, AUC – 0,653, PV+ – 82,9%, PV- – 59,0%, тест «окрашивание миометрия с преобладанием красного, и желтого цветов – аденомиоз» – 91,67%, 95,83%, 0,950, 95,8%, 91,7% соответственно (рис. 11, 12).

В дифференциальной диагностике нормы и миом матки тест неоднородное окрашивание – миома» характеризовался чувствительностью 81,67%, специфичностью – 91,67%, AUC – 0,867, PV+ – 91,1% PV- – 82,8%, тест «окрашивание в оттенках красного и желтого цветов» – 75,0%, 95,83%, 0,789, 94,9%,78,6% соответственно (рис. 13, 14).

95-1.jpg (268 KB)

Выявлены достоверные различия значений модуля Юнга (E mean) между всеми исследуемыми группами (p≤0,001). Значения модуля Юнга –среднее, 95% доверительный интервал (ДИ), минимальное и максимальное значение, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего представлены в табл. 1, графическое представление разброса средних значений представлено на рис. 15.

Как видно из табл. 2, неизмененный миометрий характеризовался наименьшими значениями модуля Юнга (M±SD), (95%ДИ) 35,34±18,36 кПа, (27,59-43,10 кПа). Значения, полученные в нашем исследовании, соответствуют данным литературы. По данным Митькова В.В. и соавт. [12], жесткость неизмененного миометрия составляла 24,58±1,97 кПа (17,84– 32,97 кПа), по данным Диомидовой В.Н. [27] – 22,3±1,7 кПа (8,4–40,5), по данным Manchanda S. и соавт. (2019) – 40,24±8,59 кПа [28]. Диагностическая точность УЭ в диагностике патологических изменений миометрия при пороговом значении модуля Юнга >54,2 кПа составила: чувствительность – 75%, специфичность – 95,83%, AUC – 0,897, PV+ – 94,9%, PV- – 78,6% (рис. 16). При понижении порогового значения до >46,8 кПа, чувствительность повышается до 79,17%, специфичность – 83,33%, PV+ – 83,2%, PV- – 79,4%. Миомы матки характеризовались значениями модуля Юнга 69,19±29,83 кПа (61,47–76,89 кПа). По данным Митькова В.В. [29], при исследовании ex vivo жесткость миом матки коррелировала с их гистологическим типом: среднее значение модуля Юнга при миомах матки без отека и гиалиноза – 83,57±10,40 кПа (47,05–175,83 кПа), в случае миом матки с отеком – 53,87±7,60 кПа (12,65–77,60 кПа); наибольшие значения модуля Юнга соответствовали миомам матки с гиалинозом – 257,99±29,12 кПа (207,52–269,80 кПа). Таким образом, различия значений жесткости миом матки по данным различных авторов обусловлены преобладанием того или иного гистологического типа миом в группе исследования. При сравнении с 3-й группой диагностическая точность ЭСВ в диагностике миом матки при пороговом значении модуля Юнга >54,2 кПа составила: чувствительность – 68,33%, специфичность – 95,83%, AUC – 0,875, PV+ – 94,5%, PV- – 74,4% (рис. 17).

96-1.jpg (211 KB)

При аденомиозе выявлены наибольшие значения модуля Юнга – 84,54±33,13 кПа (84,56–106,98 кПа). По данным Митькова В.В. и соавт. [29], при исследовании ex vivo жесткость миометрия при аденомиозе также различалась в зависимости от степени аденомиоза: при диффузной форме аденомиоза наибольшие значения модуля Юнга были выявлены при III степени аденомиоза – 260,57±22,68 кПа (156,09–280,70кПа), а при I-II степени – 70,02±9,20 кПа (48,49–93,74 кПа); наименьшие значения соответствовали узлам при аденомиозе с отеком – 15,67–33,53 кПа; аденомиотическим узлам без отека соответствовали значения 262,80–292,94 кПа. Как видно из табл. 2, разброс минимального и максимального значений Emean в 1-й группе пациенток составил 23,80–162,10 кПа, наименьшие значения соответствовали аденомиотическим узлам (n=4) – 23,8–52,3 кПа, при диффузной форме аденомиоза разделения по степеням нами не производилось. При пороговом значении модуля Юнга >51,7 кПа в диагностике аденомиоза при сравнении с нормой чувствительность, специфичность, AUC, PV+ и PV- эластометрии матки составили 91,67%, 91,67%, -0,932, 92,0%, 91,4% соответственно (рис. 18).

97-1.jpg (69 KB)Несмотря на полученные различия значений модуля Юнга при аденомиозе и миомах матки, показатели диагностической точности эластометрии в дифференциальной диагностике миом матки и аденомиоза невысоки. Тест «модуль Юнга >81,4 кПа – аденомиоз» характеризуется чувствительностью, специфичностью, AUC, PV+ и PV- – 69,44%, 75,0%, 0,739, 74,3% и 70,2% соответственно. В исследовании Zhang M. и соавт. [30] миомы матки и аденомиоз также характеризовались повышенной жесткостью, по сравнению с неизмененным миометрием при измерении скорости сдвиговой волны, а достоверных различий между группой аденомиоза и миом матки не выявлялось. Таким образом, эластометрия без учета качественных характеристик не может быть рекомендована для дифференциальной диагностики миом матки и аденомиоза.

На рис. 19–21 представлены примеры окрашивания при ЭСВ и значения модуля Юнга при неизмененном миометрии, миомах матки и аденомиозе.

97-2.jpg (119 KB)

Заключение

Жесткость миом матки и участков аденомиоза достоверно выше жесткости неизмененного миометрия, что позволяет применять методики УЭ (КЭГ и ЭСВ) в диагностике патологии миометрия с высокой степенью диагностической точности, однако возможности КЭГ и ЭСВ в дифференциальной диагностике аденомиоза и миом матки ограничены.

References

  1. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и альтернативные подходы к диагностике и лечению. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; 51(3): 103–11. [Adamyan L.V., Yarotskaya E.L. Genital’nyi endometrioz: diskussionnye voprosy i al’ternativnye podkhody k diagnostike i lecheniyu. Journal of Obstetrics and Women’s Diseasis/Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2002; 51(3): 103–11. (in Russian).].
  2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина; 2006. 411с. [Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometriozy. Rukovodstvo dlya vrachei. 2nd ed. Moscow: Meditsina; 2006. 411p. (in Russian).].
  3. Адамян Л.В., Сонова М.М., Логинова О.Н., Яроцкая Е.Л., Арсланян К.Н. Оптимизация лечения наружного генитального эндометриоза с использованием антиоксадантных средств. В кн.: Тезисы докладов VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. М.; 2012: 147. [Adamyan L.V., Sonova M.M., Loginova O.N., Yarotskaya E.L., Arslanyan K.N. Optimizatsiya lecheniya naruzhnogo genital’nogo endometrioza s ispol’zovaniem antioksadantnykh sredstv. In: Tezisy dokladov VI Mezhdunarodnogo kongressa po reproduktivnoi meditsine. Moscow; 2012: 147.(in Russian).].
  4. Bulun S.E. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2009; 360(3): 268–79. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMra0804690.
  5. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., ред. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 704с. [Savel’eva G.M., Sukhikh G.T., Manukhin I.B., eds. Ginekologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 704p. (in Russian).].
  6. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 1024с. [Serov V.N., Sukhikh G.T. Akusherstvo i ginekologiya. Klinicheskie rekomendatsii. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 1024p. (in Russian).].
  7. Шкляр А.А., Адамян Л.В., Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Козаченко И.Ф., Гаврилова Т.Ю., Кононов С.Н. Трудности диагностики узловой и диффузной форм аденомиоза. Акушерство и гинекология. 2015; 3: 67–72. [Shklyar A.A., Adamyan L.V., Kogan E.A., Paramonova N.B., Kozachenko I.F., Gavrilova T.Yu., Kononov S.N. Difficulties in diagnosing nodular and diffuse adenomyosis. Obstetrics and Gynecology/Akusherstvo i ginekologiya. 2015; (3): 67–72. (in Russian).].
  8. Simoens S., Dirksen C., Hummelshoj L., Bokor A., Brandes I., Brodszky V. et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum. Reprod. 2012; 27(5): 1292–9. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/des073.
  9. Саидданеш Ш.Ф., Чупрынин В.Д., Хилькевич Е.Г., Буралкина Н.А., Павлович С.В., Данилов А.Ю., Чурсин В.В. Современные методы диагностики распространенных форм эндометриоза. Акушерство и гинекрлогия. 2017; 5: 39–43. [Saiddanesh Sh.F., Chuprynin V.D., Khilkevich E.G., Buralkina N.A., Pavlovich S.V., Danilov A.Yu., Chursin V.V. Current methods for diagnosing the common forms of endometriosis. Obstetrics and Gynecology/Akusherstvo i ginekologiya. 2017; (5): 39–43. (in Russian).]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.5.39-43.
  10. Guerriero S., Ajossa S., Orozco R., Perniciano M., Jurado M., Melis G.B., Alcazar J.L. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in the recto-sigmoid: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 47(3): 281–9. https://dx.doi.org/10.1002/uog.15662.
  11. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Количественная оценка эластичности миометрия в норме. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 5: 14–9. [Mitkov V.V., Khuako S.A., Sarkisov S.Eh., Mitkova M.D. Quantitative estimation of the normal myometrium elasticity. Ultrasound and Functional Diagnostics/Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2011; (5): 14–9. (in Russian).].
  12. Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 2: 115–20. [Mitkov V.V., Khuako S.A., Ampilogova Eh.R., Mitkova M.D. Assessment of the shear wave elastography reproducibility. Ultrasound and Functional Diagnostics/Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2011; (2): 115–20. (in Russian).].
  13. Levgur M. Diagnosis of adenomyosis: a review. J. Reprod. Med. 2007; 52(3): 177–93.
  14. Буланов М.И. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций. т.2 М.: Издательский дом Видар-М; 2017. 560с. [Bulanov M.I. Ul’trazvukovaya ginekologiya. Kurs lektsii. vol.2. Moscow: Izdatel’skii dom Vidar-M; 2017. 560p. (in Russian).].
  15. Tessarolo M., Bonino L., Camanni M., Deltetto F. Elastosonography: a possible new tool for diagnosis of adenomyosis? Eur. Radiol. 2011; 21(7): 1546–52. https://dx.doi.org/10.1007/s00330-011-2064-z.
  16. Thomas A., Kummel S., Gemeinhardt O., Fischer T. Real time sonoelastography of the cervix: tissue elasticity of the normal and abnormal cervix. Acad. Radiol. 2007; 14(2): 193–200. https://dx.doi.org/10.1016/j.acra.2006.11.010.
  17. Thomas A. Imaging of the cervix using sonoelastography. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(3): 356–7. https://dx.doi.org/10.1002/uog.3813.
  18. Ami O., Lamazou F., Mabille M., Levaillant J.M., Deffieux X., Frydman R.,Musset D. Real time transvaginal elastosonography of uterine fibroids. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 34(4): 486–8. https://dx.doi.org/10.1002/uog.7358.
  19. Tanter M., Bercoff J., Athanasiou A., Deffieux T., Gennisson J.L., Montaldo G. et al. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imaging. Ultrasound Med. Biol. 2008; 34(9): 1373–86. https://dx.doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2008.02.002.
  20. Sebag F., Vaillant-Lombard J., Berbis J., Griset V., Henry J.F., Petit P., Oliver C. Shear wave elastography: a new ultrasound imaging mode for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95(12): 5281–8. https://dx.doi.org/10.1210/jc.2010-0766.
  21. Kurjak A., Chervenak F.A. Donald school textbook of ultrasound in obstetrics and gynecology. The Health Sciences Publisher; 2017. 1111p.
  22. Kepkep K., Tuncay Y.A., Goynumer G., Tutal E. Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(3): 341–5. https://dx.doi.org/10.1002/uog.3985.
  23. Bazot M., Daraï E., Rouger J., Detchev R., Cortez A., Uzan S. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002; 20(6): 605–11. https://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00852.x.
  24. Kucera E., Hejda V., Dankovcik R., Valha P., Dudas M., Feyereisl J. Malignant changes in adenomyosis in patients with endometrioid adenocarcinoma. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2011; 32(2): 182–4.
  25. Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Шкляр А.А., Файзуллина Н.М., Адамян Л.В.Клинико-морфологические особенности очаговой, узловой и диффузной форм аденомиоза. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016; 3(1): 18–22. [Kogan E.A., Paramonova N.B., Shklyar A.A, Fayzullina N.M., Adamyan L.V. Clinical-morphological features of lobular, nodular and diffuse forms of adenomyosis. V.F.Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology/Arkhiv akusherstva i ginekologii imeni V.F. Snegireva. 2016; 3(1): 18–22. (in Russian).].
  26. Stoelinga B., Hehenkamp W.J.K., Brolmann H.A.M., Huirne J.A.F. Real-time elastography for assessment of uterine disorders. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(2): 218–26. https://dx.doi.org/10.1002/uog.12519.
  27. Диомидова В.Н., Захарова О.В., Петрова О.В. Эластография сдвиговой волной в оценке эндометрия и миометрия у здоровых женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015; 5: 51–6. [Diomidova V.N., Zakharova O.V., Petrova O.V. Endometrium and myometrium shear wave elastography in healthy women of reproductive age. Ultrasound and Functional Diagnostics/Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2015; (5): 51–6. (in Russian).].
  28. Manchanda S., Vora Z., Sharma R., Hari S., Das C.J., Kumar S., Kachhawa G., Khan M.A. Quantitative sonoelastographic assessment of the normal uterus using shear wave elastography: An initial experience. J. Ultrasound Med. 2019; 38(12): 3183–9. https://dx.doi.org/10.1002/jum.15019.
  29. Митьков В.В., Хуако С.А., Цыганов С.Е., Кириллова Т.А., Митькова М.Д. Сравнительный анализ данных эластографии сдвиговой волной и результатов морфологического исследования тела матки (предварительные результаты). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013; 5: 99–114. [Mitkov V.V., Khuako S.A., Tsyganov S.E., Kirillova T.A., MitkovaТM.D. Comparative analysis of shear wave elastography and results of uterine morphological examination (Preliminary results). Ultrasound and Functional Diagnostics/Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2013; (5): 99–114. (in Russian).].
  30. Zhang M., Wasnik A.P., Masch W.R., Rubin J.M., Carlos R.C., Quint E.H., Maturen K.E. Transvaginal ultrasound shear wave elastography for the evaluation of benign uterine pathologies: A prospective pilot study. J. Ultrasound Med. 2019; 38(1): 149–55. https://dx.doi.org/10.1002/jum.14676.

Received 27.11.2019

Accepted 29.11.2019

About the Authors

Alexandr N. Sencha, M.D., Ph.D., Head of Radiology Division Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology,
Ministry of Health of the Russia. E-mail: a_sencha@oparina4.ru.
117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4.
Lyudmila M. Kondratovich, PhD, of the Department of operative gynecology, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology,
Ministry of Health of the Russia. Tel.: +79152298245. E-mail: klm80sm@mail.ru
117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4.
Anatoliy G. Bykov, gynecologist obstetrician of department of operative gynecology Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology,
Ministry of Health of Russia. Tel.: +74954382892. E-mail: a_bykov@oparina4.ru
117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4.
Leyla V. Adamyan, MD, academician of the Russian Academy of Sciences, professor, head of the department of operative gynecology of the National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakova Ministry of Health of Russia. E-mail: aleyla@inbox.ru
117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4.

For citation: Sencha A.N., Kondratovich L.M., Bykov A.G., Adamyan L.V. Ultrasound elastography in the diagnosis of adenomyosis.
Akusherstvo i Ginekologiya/ Obstetrics and gynecology. 2020; 3: 86-99. (In Russian).
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.3.86-99

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.