Тотальная гистерэктомия – одна из наиболее часто проводимых операций в гинекологии, которая может быть выполнена различными доступами: лапаротомным, лапароскопическим, влагалищным и их комбинациями [1, 2]. За последние несколько лет минимально инвазивная хирургия приобрела широкое распространение и стала обычной процедурой при гинекологических операциях. Согласно данным Евростата, лапароскопическая гистерэктомия и лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия занимают лидирующие позиции, что значительно снизило количество абдоминальных гистерэктомий [3, 4]. Вагинальный путь сокращает время операции и снижает послеоперационную боль. Лапароскопия обеспечивает лучший анатомический обзор и более легкий доступ к соседним органам, однако связана с увеличением частоты конверсии в лапаротомию, а также общих периоперационных и послеоперационных осложнений, по сравнению с вагинальной гистерэктомией [5, 6].
Инновационным методом в области эндоскопической хирургии является транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES) – современная методика эндоскопических оперативных вмешательств, при которых не требуется никаких разрезов на животе, следовательно, не остается послеоперационных рубцов. По сравнению с другими естественными отверстиями, влагалищный путь превзошел другие способы транслюминального доступа и широко применяется при различных хирургических вмешательствах [7]. В гинекологической хирургии влагалище используется, как естественное отверстие, соответствующие операции обозначаются как вагинальные NOTES (vNOTES), и впервые они были описаны в 2012 г. [8]. Согласно данным PubMed, Embase, Scopus, Google Scholar, в мировой практике в настоящее время проведено 109 исследований, посвященных данной теме, однако многоцентровые исследования отсутствуют [9]. Трансвагинальные операции (vNOTES), применяемые в гинекологии, представляют собой комбинацию традиционной вагинальной и лапароскопической однопортовой хирургии. VNOTES имеют множество преимуществ, которые облегчают проведение гинекологических операций за счет лучшей визуализации операционного поля и проведения манипуляций, которые могут быть ограничены при вагинальном доступе. Одним из преимуществ данного вида операций также является возможность проведения цистэктомии, тубэктомии, аднексэктомии при высоком расположении придатков, без повреждения передней брюшной стенки.
В то же время технология vNOTES, по сравнению со стандартной лапароскопией, связана с меньшим риском осложнений после операции (инфицирование раны, послеоперационные грыжи, рубцы на передней брюшной стенке, расхождение швов), меньшей болью в послеоперационном периоде, ранней активацией и более быстрым восстановлением пациентов после операции, меньшей кровопотерей, сокращением сроков операции и лучшими косметическими результатами [10, 11].
Кроме того, операция vNOTES является предпочтительной для пациенток, страдающими ожирением, а также для больных, отказывающихся от традиционной лапароскопии, желая получить косметический эффект [12].
Цель исследования: описать и проиллюстрировать стандартизированный подход к гистерэктомии vNOTES.
Материалы и методы
Хирургический подход vNOTES для выполнения гистерэктомии основан на нашем опыте с участием 31 пациентки в возрасте от 48 до 59 лет. Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО. Всем женщинам было проведено предоперационное обследование в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». Данные пациентки поступили на плановую гистерэктомию техникой vNOTES. Показания для операции: миома матки и аномальные маточные кровотечения, приводящие к анемии, клинически выраженный аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия в постменопаузальном периоде, сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов (рецидивирующая гиперплазия эндометрия, опухоль яичника, аденомиоз). Среди сопутствующих заболеваний у 5 пациенток диагностировали ожирение. Операция проводилась в 2 этапа: первый этап – влагалищный, второй – лапароскопический. Все этапы операции осуществлялись под общей анестезией.
Ход операции
Влагалищный этап включает проведение передней и задней кольпотомии, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, установку порта для последующего проведения лапароскопии влагалищным доступом.
1. Передняя кольпотомия. Влагалищную часть шейки матки фиксируем пулевыми щипцами, далее проводим круговой разрез вокруг шейки матки. После отделения лоскутов влагалища от мочевого пузыря осуществляем отслойку мочевого пузыря. Отсепаровку мочевого пузыря выполняем до пузырно-маточной складки, в дальнейшем вскрываем данную складку острым путем в поперечном направлении.
2. Задняя кольпотомия. Данный этап начинаем с обнажения соединительной ткани между крестцово-маточными связками поперечным разрезом, которым рассекаем заднюю стенку влагалища. После фиксации пинцетом складки брюшины прямокишечного маточного пространства ее вскрываем острым путем в продольном направлении.
3. Пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок. Захват кардинальных связок проводим в поперечном направлении с последующим их пересечением и перевязыванием. На крестцово-маточные связки накладываем зажимы вдоль тела матки также с последующей их перевязкой и пересечением (рис. 1).
4. Установка порта. В своей практике мы используем порт с четырьмя троакарами.
При операции vNOTES не требуется положение Тренделенбурга, как при традиционной лапароскопии; мы его применяем только для пациенток с индексом массы тела больше 35. При проведении операции используем 2 порта 5 мм, 2 порта 10 мм и стандартные инструменты для проведения лапароскопии. В отличие от классической лапароскопии создаем пневмоперитонеум низкого давления (7–8 мм рт.ст.).
Лапароскопический этап включает пересечение маточных артерий, круглых связок и собственной связки яичника или воронко-тазовой связки, ревизию органов малого таза.
1. Данный этап, как правило, начинаем с левой стороны.
Лигируем и пересекаем каудальную часть маточной артерии слева. Для этого эндохирургическим инструментом (левой рукой) фиксируем шейку матки с последующим перемещением ее в краниально-латеральном направлении вправо, после чего электролигирующим инструментом захватываем левую маточную артерию и пересекаем ее. На данном этапе крайне важным является тщательный гемостаз, так как, в отличие от традиционной лапароскопии, указанные ткани после пересечения смещаются за ретрактор, и в дальнейшем при отсутствии изначально эффективного гемостаза дополнительный гемостаз проводить сложнее.
2. При расположении шейки матки в краниально-латеральном направлении последовательно проводим пересечение тканей параметрия, левой круглой связки, проксимального отдела левой маточной трубы и левой собственной связки яичника (рис. 2).
3. Аналогичные манипуляции выполняем с правой стороны.
4. Проводим гистерэктомию.
5. Далее проводим визуализацию придатков с обеих сторон для последующей сальпинг-/сальпингоовариэктомии.
6. С целью профилактики повреждения кишечника ограничиваем малый таз салфеткой.
7. Удаляем маточные трубы с предварительной идентификацией хода мочеточников с обеих сторон (рис. 3). Мочеточник, как правило, визуализируется в боковой стенке таза.
8. При наличии показаний к удалению придатков проводим пересечение воронко-тазовой связки с одной или обеих сторон в зависимости от состояния придатков.
9. В нашем исследовании мы проводим тубэктомию и пересечение воронкотазовых связок после гистерэктомии с целью лучшей визуализации операционного поля и свободы для дальнейших манипуляций.
10. Далее проводим ревизию органов малого таза и брюшной полости на предмет гемостаза.
11. Спускаем пневмоперитонеум, удаляем троакары и портальное устройство.
12. Резецированные ткани и инородные тела захватываем щипцами и втягиваем во влагалище под защитой ретрактора.
13. Удаляем ретрактор.
14. Проводим перитонизацию и ушивание слизистой влагалища.
Результаты и обсуждение
Трансвагинальный доступ приобрел наибольшую популярность в отличие от других транслюминальных естественных отверстий. Решающим шагом для успешного выполнения vNOTES является кольпотомия – самая безопасная традиционная процедура для доступа в брюшную полость с частотой осложнений 1,3% [13, 14]. Кольпотомический разрез, будучи эластично растяжимым, облегчает удаление плотных тканей, в том числе матки, фибром, тератом яичника [13]. В настоящее время vNOTES приобретает значительный интерес в области гинекологии и позволяет выполнять гистерэктомии, миомэктомии, аднексэктомии, сальпингэктомии, подвешивание свода влагалища.
За период исследования нами проведены операции vNOTES у 31 пациентки в возрасте от 48 до 59 лет. Во всех случаях была выполнена гистерэктомия методом vNOTES. Из них у 21 пациентки произведена гистерэктомия с удалением труб, у 7 – гистерэктомия с односторонней сальпингоовариэктомией, у 3 – гистерэктомия и двусторонняя сальпингоовариэктомия. Тубэктомию проводили всем женщинам, которым была выполнена гистерэктомия vNOTES. Имеются публикации, в которых сообщается, что женщины, перенесшие двустороннюю сальпингэктомию во время гистерэктомии, имели в дальнейшем более низкий риск развития рака яичника по сравнению с женщинами, которым тубэктомия не проводилась [15]. Удаленные в ходе операции ткани были отправлены на гистологическое исследование, которое показало доброкачественные состояния во всех образцах.
Оценку результатов проведенных операций проводили по таким показателям, как возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений, интенсивность послеоперационных болей по шкале ВАШ в баллах, продолжительность операции, время активации больных после операции, время нахождения в стационаре, и сравнивали их с литературными данными.
Согласно имеющимся публикациям, интенсивность послеоперационной боли в животе была значительно меньше при гистерэктомии vNOTES по сравнению с лапароскопической гистерэктомией. В своих исследованиях Baekelandt J.F. et al., проанализировав интенсивность послеоперационной боли по шкале ВАШ после vNOTES по сравнению с традиционной лапароскопической гистерэктомией, обнаружили, что оценка по ВАШ через 24 ч была меньше в группе vNOTES (средний показатель 1,7) [10]. В нашем исследовании также у всех пациенток в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен: среднее значение по ВАШ через 24 ч составило 2,4. Стоит отметить, что после операции с целью обезболивания не применялись наркотические анальгетики, а использовались нестероидные противовоспалительные средства в течение первых 2 суток.
Исходя из нашего опыта, средняя продолжительность операции vNOTES соответствовала той, которую в своих исследованиях сообщили Baekelandt J.F et al. [10], Interdonato M.L. et al. [7], и составила 96 минут (диапазон: 70–130 минут).
Важной особенностью гистерэктомии vNOTES является то, что она обеспечивает легкий доступ, безопасное введение хирургических инструментов и хороший обзор брюшной полости. Однако первый, вагинальный, этап операции vNOTES, как и при традиционной вагинальной гистерэктомии, в некоторых исследованиях был описан как наиболее сложный из-за риска поражения мочевого пузыря или прямой кишки [7]. В нашем исследовании гистерэктомии vNOTES выполнялись хирургами, имеющими опыт влагалищной экстирпации матки, и мы таких осложнений не наблюдали. Кроме того, на этапе обследования производился тщательный отбор больных; из исследования исключались пациентки с подозрением на ректовагинальный эндометриоз и обширный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний и операций на органах малого таза. На лапароскопическом этапе методика vNOTES позволяла четко визуализировать перистальтику мочеточника, что снижало риск его повреждения.
Преимуществами гистерэктомий vNOTES являются ранняя активация, более быстрое восстановление пациентов после операции, сокращение сроков пребывания в стационаре [10, 11]. В нашем исследовании после операции vNOTES вертикализация пациенток происходила уже через 1 ч после операции, что благоприятно влияло на послеоперационную реабилитацию. Для этого использовались принципы fast-track хирургии [16]. Пациенты выписывались на 3–4-е сутки, с проведением лабораторно-инструментальных и клинических обследований. Однако, учитывая опыт других исследований, время пребывания больных в условиях круглосуточного стационара в дальнейшем может быть сокращено, и долечиваться пациентки будут в дневном стационаре или амбулаторных условиях.
Таким образом, транслюминальная эндоскопическая хирургия vNOTES представляет новый подход в хирургии малого таза; его можно рассматривать как альтернативу другим минимально инвазивным процедурам [17]. Данный метод является предпочтительным для пациенток, страдающих ожирением, а также для больных, отказывающихся от традиционной лапароскопии, желая получить эстетический и косметический результаты [18].
Заключение
Транслюминальная эндоскопическая хирургия vNOTES представляет новый подход в хирургии малого таза, сочетает в себе хороший доступ и визуализацию, обеспечиваемые эндоскопией, максимальный косметический эффект.
Методика оперативного лечения vNOTES является наиболее выгодной тактикой ведения гинекологических пациенток с точки зрения проведения хирургического вмешательства, уменьшения послеоперационной боли, скорейшего восстановления и снижения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Преимущества транслюминальной эндоскопической хирургии позволят ей занять свое место в повседневной практике гинекологических операций.
