Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет течение 8–10% доношенных беременностей, а также 2–4% одноплодных и 7–20% многоплодных при недоношенном сроке [1–4].
В доношенном сроке беременности наибольшую опасность ПРПО представляет как фактор восходящего инфицирования. Риск хориоамнионита увеличивается с 10 до 40%, если безводный промежуток продолжается более 24 ч [5]. Индукция родов в сравнении с выжидательной тактикой в этой ситуации позволяет снизить частоту хориоамнионита без увеличения частоты кесарева сечения [6, 7].
ПРПО при недоношенной беременности, кроме восходящего инфицирования, осложняется преждевременным развитием родовой деятельности и в 50–75% роды происходят в течение первой недели, что определяет высокую перинатальную заболеваемость и смертность – респираторный дистресс-синдром в 35%, сдавление пуповины в 32–76%, хориоамнионит в 13–60%, преждевременная отслойка плаценты в 4–12%, антенатальная смерть в 1–2% наблюдений [8–10].
Своевременная постановка диагноза играет ключевую роль в профилактике вышеуказанных осложнений, так как позволяет контролировать развитие клинической ситуации и выбирать наиболее подходящую тактику ведения беременности (профилактика инфицирования и внутриутробной смерти плода, госпитализация в учреждение соответствующего уровня при недоношенной беременности, начало профилактики дистресс-синдрома у плода, антибактериальной терапии и др.) [11].
В рутинной клинической практике для постановки диагноза разрыва плодных оболочек используют данные анамнеза и клинического обследования пациентки. Как свидетельствуют данные литературы, подтверждение диагноза ПРПО является определяющим фактором для выбора акушерской тактики у каждой третьей женщины, однако при этом в 47% наблюдений для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы [3, 12]. Наиболее распространенными (фактически традиционными) дополнительными методами диагностики разрыва плодных оболочек являются тест «кристаллизации» и нитразиновый тест (амниотест). Однако точность рутинных методов диагностики невысока и снижается при наличии ряда часто встречающихся факторов.
Наиболее часто при клиническом обследовании затруднения встречаются при дифференциальной диагностике излития вод и отхождения слизистой пробки. Установление диагноза затруднено при незначительном количестве вытекающих вод, которое встречается при маловодии, порционном выделении околоплодных вод при незрелой шейке матки или боковом вскрытии плодного пузыря. Диагноз затруднен при исходно повышенном количестве влагалищных выделений у женщины на фоне воспалительного процесса или бактериального вагиноза, присутствии спермы во влагалище после коитуса, также необходимо исключить затекание мочи. Особенно неблагоприятное значение имеет тот факт, что точность диагностики снижается с увеличением периода времени от излития вод.
Все указанные факторы, с одной стороны, при несвоевременной диагностике ведут к тяжелым осложнениям, с другой стороны, опасение пропустить осложнение сопровождается необоснованной госпитализацией и лечением, что имеет как нежелательные медицинские последствия, так и экономические потери для пациента и учреждения.
Из-за существующих недостатков рутинных методов диагностики ПРПО возникла необходимость в поиске более объективных тестов. Они основаны на обнаружении во влагалище женщины с ПРПО специфических биохимических маркеров, отсутствующих у женщин с неповрежденными оболочками.
Был изучен ряд подобных маркеров, таких как α-фетопротеин, фетальный фибронектин, связывающий инсулиноподобный фактор роста протеин-1 (IFGBP-1), пролактин, β-субъединица хорионического гонадотропина человека, креатинин, мочевина и плацентарный α1-микроглобулин (PAMG-1). Однако в настоящее время только два вида тестов показали свою эффективность на практике: определение PAMG-1 и протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста.
В связи с вышеизложенным актуальной задачей является не только разработка и внедрение в практику работы медицинских учреждений эффективных методов выявления ПРПО, но и обеспечение наиболее ранней диагностики этого осложнения, которую возможно будет проводить на амбулаторном этапе и, в том числе, самостоятельно беременной.
Цель исследования: оценить точность диагностики ПРПО с использованием рутинных методов исследования и теста определения PAMG-1 и определить возможность самостоятельного использования теста в домашних условиях.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 107 беременных женщин, у которых при обращении имелись те или иные жалобы и симптомы, которые могли быть расценены как признаки ПРПО; однако во всех случаях диагноз не был очевиден.
Срок беременности на момент обращения колебался от 18 до 41 недели и составил в среднем 38±0,33 недели (M±m). Только в одном наблюдении срок беременности был ниже порога жизнеспособности плода, в остальных – в пределах 30–41 недели. При этом у 21 беременной (19,6%) срок был недоношенным (<37 недель) и у 86 (80,4%) – доношенным (≥37 недель беременности). Критериями исключения служили ситуации, при которых состояние пациентки не позволяло проводить самостоятельное обследование (обильное кровотечение, высокий уровень артериальной гипертензии и др.).
При обращении пациентки, до начала обследования, сразу после подписания информированного согласия ей предлагали воспользоваться тестом AmniSure ROM Test, предназначенным для диагностики разрыва плодных оболочек по определению присутствия PAMG-1 во влагалищном содержимом. PAMG-1 синтезируется децидуальной оболочкой, его концентрация в околоплодных водах достигает 25 000 нг/мл, в материнской плазме – 0,5–2 нг/мл. При чувствительности определения PAMG-1 тестом AmniSure ROM Test 5 нг/мл точность определения околоплодных вод во влагалище составляет 99%, а специфичность варьирует от 87,5 до 100% [13–16]. Тест пациентка проводила без помощи медперсонала по инструкции, представленной производителем в упаковке.
Затем состояние плодных оболочек оценивал врач двукратным проведением стандартных тестов: осмотра в зеркалах, микроскопии влагалищного содержимого и нитразинового теста.
Окончательную оценку состояния плодных оболочек верифицировали на основании последующего наблюдения за пациенткой в динамике беременности и родов. Средняя продолжительность периода от момента обращения до момента родов составила 7±2 дня. В одном наблюдении произошел выкидыш в сроке 19 недель беременности. Остальные женщины родили здоровых детей. Вес детей при рождении колебался от 1700 до 4525 г и составил в среднем 3293±285 г. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте при рождении в одном наблюдении составила 3 балла, в 14 – 7 баллов, в остальных – 8 баллов и более. На 5-й минуте в подавляющем большинстве наблюдений (98%) оценка по шкале Апгар была более 7 баллов. Все родильницы и дети выписаны в удовлетворительном состоянии, недоношенные – после прохождения второго этапа выхаживания.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, также рассчитывали чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение тестов.
Результаты исследования
Отказов от участия в исследовании не было и во всех наблюдениях самостоятельное проведение теста на определение околоплодных вод не вызвало затруднений у беременных. Тест определения присутствия PAMG-1 во влагалищном содержимом оказался положительным у 72 пациенток (67%). При этом дальнейший анализ показал совпадение положительного результат теста с верифицированным диагнозом в 71 наблюдении. У двух беременных с подтвержденным в последующем диагнозом ПРПО тест показал отрицательный результат. У остальных 33 беременных с отрицательным результатом теста разрыв плодных оболочек не подтвердился.
При рутинном клиническом исследовании с осмотром в зеркалах с кашлевой пробой, тестов кристаллизации («папоротника») и определения pH влагалищного содержимого (нитразиновый тест) разрыв плодных оболочек был диагностирован у 57 из 107 (53%) обратившихся беременных. У 50 женщин (47%) данный комплекс исследований не обнаружил околоплодных вод во влагалище беременной.
В целом при окончательном анализе данных с учетом течения беременности и родов диагноз разрыва плодных оболочек при первичном обращении в клинику верифицирован у 71 из 107 (66%) пациенток.
Таким образом, у 36 пациенток (34%), несмотря на жалобы и данные клинического обследования (повышенное количество водянистых выделений во влагалище), разрыв плодных оболочек не был подтвержден данными обследования и наблюдения.
В то же время у 22 из 50 пациенток, у которых по данным комплекса рутинных методов исследования (кашлевая проба при осмотре в зеркалах, тест «папоротника» и амниотест) не было данных, свидетельствующих о разрыве плодных оболочек, диагноз нарушения целости плодных оболочек был установлен с помощью теста определения PAMG-1 и затем верифицирован в ходе окончательного анализа данных.
В таблице представлены сравнительные данные эффективности диагностики разрыва плодных оболочек по определению PAMG-1 во влагалищном содержимом и использованию комплекса рутинных методов.
Чувствительность теста PAMG-1 составила 97,3% (71 из 73), специфичность – 97,1% (33 из 34), прогностическая ценность положительного результата (PPV) – 98,6% (71 из 72), а отрицательного (NPV) – 94,3% (33 из 35). Чувствительность совокупности рутинных методов составила 68,5%, специфичность – 74,3%, PPV – 84%, a NPV – 44,1% (таблица).
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, тест определения PAMG-1 во влагалищном содержимом оказался более чувствительным для диагностики разрыва плодных оболочек по сравнению с комплексом рутинных методов исследования (97,3 против 68,5%), а также более специфичным (97,1 против 74,3%).
Данные различия обусловлены недостатками рутинных методов исследования. Так, нитразиновый тест основан на изменении кислой в норме среды влагалища (низкие значения pH) на нейтральную при попадании в нее околоплодных вод. Однако тест может давать ложноположительные результаты при нахождении во влагалище крови, спермы. Также стоит отметить, что текущий воспалительный процесс изменяет рН среды влагалища и приводит к ложноположительным результатам [14, 17, 18]. Тест кристаллизации заключается в микроскопии на предметном стекле мазка влагалищного содержимого. Кристаллизация околоплодных вод при их высыхании на стекле сопровождается появлением специфического рисунка, напоминающего листья папоротника. Данный тест сопровождается высокой частотой ложноположительных результатов вследствие контаминации материала цервикальной слизью, спермой, наличием отпечатков пальцев на стекле. С другой стороны, высока вероятность ложноотрицательного результата при недостаточном количестве забранного материала или присутствия крови, маскирующей рисунок [14, 17, 19, 20].
Оценка эффективности теста кристаллизации, нитразинового теста, а также ультразвукового метода для диагностики разрыва плодных оболочек показала, что они дают информации не больше, чем обычный осмотр в зеркалах, в связи с чем нет смысла использовать их в современной практике [14].
Кроме того, следует отметить, что данные методы исследования проводятся медицинским персоналом и поэтому могут быть использованы только в условиях лечебного учреждения. Этого недостатка лишены тесты, основанные на выявлении во влагалищном содержимом специфических белков, содержащихся в околоплодных водах. Коммерческие варианты этих тестов могут быть выполнены пациенткой на месте (point-of-care testing-POCT) [21]. В нашем исследовании все пациентки смогли провести тест самостоятельно и интерпретировать его результат.
В настоящее время продолжается дискуссия о сравнении точности диагностики разрыва плодных оболочек с использованием теста определения IFGBP-1 и PAMG-1 [17]. Согласно результатам метаанализа, проведенного B. Ramsauer и соавт. (2013) [22], тест определения PAMG-1 показал более высокую точность по сравнению с тестом выявления IFGBP-1 в сложных диагностических случаях. По данным исследования чувствительность и специфичность теста PAMG-1 в группах пациенток с неизвестным статусом плодных оболочек составила 96 и 98,9% соответственно, в то время как в аналогичной группе чувствительность и специфичность теста IFGBP-1 оказалась равна 73,9 и 77,8% соответственно.
Важно отметить, что в нашем исследовании у 34% женщин, несмотря на жалобы и данные клинического обследования, разрыв плодных оболочек не подтвердился. Из этого следует, что в каждом третьем наблюдении проведение теста определения разрыва плодных оболочек с помощью выявления PAMG-1 позволяет избежать неоправданной госпитализации и необоснованных лечебно-диагностических мероприятий.
Таким образом, тест определения PAMG-1 является простым и точным методом диагностики разрыва плодных оболочек, который может быть эффективно использован как в стационарных условиях, так и на амбулаторном этапе. Самостоятельное использование теста пациентками позволит им своевременно обращаться в стационар соответствующего уровня, что снизит риск возникновения осложнений и ускорит начало терапевтических мероприятий. Отрицательный результат теста позволит избежать ненужных госпитализаций и медицинских вмешательств.
