В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (РФ) на период до 2020 г. одной из задач является укрепление репродуктивного здоровья населения, государственная поддержка лечения бесплодия. В 2011 г. акушерско-гинекологическую помощь женщинам оказывали 1593 женских консультации, 3693 акушерско- гинекологических кабинета, 3071 смотровой кабинет, 120 медико-генетических кабинетов, 34 919 фельдшерско-акушерских пунктов. Кроме того, медицинскую помощь женщины и мужчины с нарушениями репродуктивной функции получали в 57 перинатальных центрах, 281 центре планирования семьи и репродукции [3, 4]. В этих лечебно-профилактических учреждениях оказывали специализированные виды акушерско-гинекологической помощи опытные врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку.
Одним из основных нарушений репродуктивной функции является бесплодие, частота которого варьируется в разных странах, регионах. По данным литературы, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США – 8–15%, в Канаде – около 17%, в Австралии – 15,4% [1, 2], в России – 8,2–17,5% [7, 9]. Критическим уровнем частоты бесплодных браков считается 15%, при этом проблема бесплодия приобретает государственное значение (ВОЗ).
Согласно последним данным, в структуре бесплодного брака мужской фактор бесплодия составляет в среднем 30%, женский фактор – 45%, бесплодие неясного генеза – 20%, около 5% – необычные причины нарушений репродуктивной системы [2].
Число женщин с бесплодием растет: так, в 2006 г. на 100 тыс. женщин фертильного возраста в России при- ходилось 430,2 бесплодных женщин; в 2007 г. – 485,1; в 2008 г. – 516,7; в 2009 г. – 524,9; в 2010 г. – 517,5; в 2011 г. – 559,6 [6].
В настоящее время в России более 6 млн бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста и из них 3 млн нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2].
Тактика лечения бесплодия зависит от причины бесплодия. При наличии мужского, трубного фактора или после неудачных циклов индукции овуляции применяют ВРТ, в том числе экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Учитывая, что беременность при бесплодии достигнута высокой ценой ожидания, длительным трудоем ким и дорогостоящим лечением, эти женщины аккуратно наблюдаются и лечатся во время беременности, выполняют все предписания врача, они, по-видимому, менее других подвергнуты риску материнской смерти. В доступной литературе мы не встретили работ, освещающих причины смерти этих женщин.
Целью настоящего исследования явилось изучение структуры причин материнской смерти у женщин с бесплодием в анамнезе.
Материали методы исследования
Мы отобрали 26 случаев летальных исходов среди матерей с бесплодием в анамнезе, карты донесения о случае материнской смерти, пояснительные записки главных акушеров-гинекологов субъектов РФ за последние 5 лет (2007–2011). Использованы материалы статистики Росстата, Минздравсоцразвития России за указанный период. Применены методы ретроспективного клинико-статистического анализа, экспертизы качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания.
Результаты исследования
По способу наступления беременности значительная часть женщин – 14 (53,9%) из 26 были после ВРТ, меньшая часть – 12 (46,1%) из 26 – после спонтанного зачатия. Первичное бесплодие выявлено у 20 (76,9%) женщин, вторичное – у 6 (23,1%). Удельный вес жительниц городских поселений составил 80,8% (21), жительниц сельских местностей – 19,2% (5).
По сроку беременности изучаемая группа женщин распределилась следующим образом: до 22 нед – 26,9% (7), 23–27 нед – 11,5% (3), 28–32 нед – 7,7% (2), 33–37 нед – 11,5% (3), 37–41 нед – 42,3% (11).
После родов скончались 61,6% (16) женщин, после внематочной беременности – 7,7% (2), после самопроизвольного аборта – 11,5% (3), беременными погибли 19,2% (5). В табл. 1 представлено возраст ное распределение родивших и умерших матерей.
Из данных табл. 1 видно, что доля женщин в позднем репродуктивном возрасте (35 лет и старше) среди умерших была в 2,5 раза больше, чем в популяции живых матерей (26,9 против 11,0%), что явилось фактором риска материнской смерти. В возрасте 20–24 года женщин с бесплодием было всего 3,8%, а среди всех умерших матерей – 20,7%, что свидетельствует о снижении генеративной функции у женщин с бесплодием в анамнезе.
Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», женщины с беременностью после лечения бесплодия любого генеза, беременностью после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона подлежат госпитализации для родоразрешения в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) [5]. На нашем материале, в медицинские учреждения первого уровня поступили 15,4% (4) женщин изучаемой группы, второго уровня – 42,3% (11), третьего уровня – 42,3% (11).
При поступлении в стационар у них были выявлены следующие экстрагенитальные заболевания (табл. 2).
Из гинекологических заболеваний отмечено по одному случаю (3,9%) эрозии шейки матки, эндометриоза, рубца на матке.
Во время настоящей беременности 34,6% (9) беременных страдали преэклампсией, у двух (7,7%) беременных был крупный плод.
Из 16 родильниц 2 родили через естественные родовые пути, 14 родоразрешены путем операции кесарева сечения, показанием к которой была беременность после ВРТ.
Все умершие подвергнуты секционному исследованию. По основной причине смерти женщины распределились следующим образом (табл. 3).
Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что веду щими причинами смерти изучаемых женщин явились экстрагенитальные заболевания (30,8%), акушерская эмболия (26,9%), преэклампсия/эклампсия и аборт по 11,5%. Группу экстрагенитальных заболеваний составили: грипп H1N1 – 3, в том числе 2 беременные и 1 родильница; разрыв сосудистой мальформации головного мозга – 2 родильницы; ВИЧ(+героиновая наркомания, диссеминированный туберкулез легких) – 1 родильница; недифференцированная дисплазия соединительной ткани – 1 родильница; тромбоз клапана аорты – 1 беременная. Акушерскую эмболию составили: тромбоэмболия легочной артерии – 2 беременные и 3 родильницы, эмболия околоплодными водами – 2 родильницы. От тяжелой преэклампсии скончались 2 родильницы, от эклампсии – 1 родильница. После самопроиз- вольного аборта погибли 3 женщины, из которых 2 – в сроки 16–17 нед и 20 нед беременности от сепсиса, 1 – в 22–23 нед от флеботромбоза.
Обсуждение
По данным ВОЗ, в связи с беременностью и родами ежегодно в мире умирают около 536 тыс. женщин. Среднемировой показатель материнской смертности составляет 400 случаев на 100 тыс. живорожденных, варьируясь от 9 в развитых странах до 450 в – развивающихся. Ведущие причины материнской смертности существенно разнятся в этих странах: в развитых чаще лидируют тромбозы и эмболии, в развивающихся – кровотечения, преэклампсия/эклампсия, сепсис [8].
РФ по уровню этого показателя занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. За период с 2007 по 2011 г., по данным Росстата, произошло снижение материнской смертности в 1,4 раза (с 22,0 до 16,2 на 100 тыс. живорожденных).
Базируясь на материалах Росстата, мы рассчитали суммарную структуру причин материнской смертности в РФ за период с 2007 по 2011 г. Основные ранговые места в этой структуре занимали ЭГЗ (26,1%), кровотечения (14,4%), акушерская эмболия (12,3%), преэклампсия (11,0%), аборт (10,2%).
Выявленные нами сплошным методом исследования среди умерших в стране матерей за последние 5 лет 26 случаев смерти женщин с бесплодием в анамнезе составили 1,6%. Несмотря на то что 84,6% женщин с бесплодием в анамнезе рожали в учреждениях 2-го и 3-го уровней, они умерли. Более половины этих женщин (15 из 26) погибли от неакушерской патологии: ЭГЗ (30,8%) и эмболий (26,9%). Причем, погибли, в основном, от внезапно и остро возникших ситуаций, причину которых почти невозможно было предвидеть и устранить.
Экстрагенитальные заболевания являются междисциплинарной проблемой, тесно связанной с уровнем социально-экономического развития страны, системой здравоохранения, общей и медицинской культурой населения и т.д. Эмболии на сегодняшнем уровне развития медицинской науки относятся к неуправляемым причинам смерти.
Сопоставление структур причин материнской смерти у изучаемой группы женщин и всей попуяции умерших матерей в РФ показало, что в обеих группах ЭГЗ занимают 1-е место. Тщательное обследование и лечение до беременности и диспансерное наблюдение во время беременности, в соответствии с существующими стандартами, госпитализация на роды в учреждения 2-го и 3-го уровней способствовали тому, что эмболии заняли 2-е место среди причин смерти у умерших с бесплодием, в то время как в популяции всех умерших матерей на 2-м месте стоят акушерские кровотечения.
Существующий в стране потенциал службы охраны здоровья матери и ребенка при адекватной государственной поддержке должен обеспечить качественную медицинскую помощь всем женщинам и детям, снизить материнские потери.
