Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — патологическое состояние, возникающее вследствие различных экзогенных и эндогенных причин и проявляющееся вторичной гипергонадотропной аменореей, симптомами гипоэстрогении и бесплодием в возрасте до 40 лет.
Наиболее сложной проблемой ведения данного контингента больных является преодоление почти абсолютного бесплодия. Многие больные до дебюта заболевания по личностным причинам не успевают реализовать свою репродуктивную функцию, а применение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с донорским ооцитом по различным этическим соображениям для части женщин неприемлемо. По данным литературы, преходящее непредсказуемое восстановление овуляций имеет место у 50% больных [9, 11, 13, 14], однако частота наступления спонтанной беременности или на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ) крайне невысока и не преодолевает 10% барьер [10, 15]. С 1990 г. появились работы, свидетельствующие о возможности наступления беременности на фоне стимуляции овуляции у больных с ПНЯ [8], и к настоящему времени в мировой литературе описано рождение 77 (6,6%) детей у 1160 женщин на фоне различных модифицированных схем индукции овуляции с использованием гонадотропинов, оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, эстрогенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг) [1]. Индукция фолликулогенеза с использованием гонадотропинов после предварительной супрессии гипофиза аГнРг диктуется существующей гипотезой о возможности развития резистентности яичников при высоких уровнях фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [16, 21], а дополнительная терапия эстрогенами, помимо подавления повышенного уровня ФСГ, по некоторым данным, может повышать чувствительность гранулезных клеток к действию экзогенных гонадотропинов, восстанавливая нормальную функцию рецепторного аппарата [4, 18].
Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ эффективности и безопасности использования двух схем индукции овуляции у больных с ПНЯ: применение гонадотропинов на фоне предварительной супрессии гипофиза аГнРг или на фоне терапии высокими дозами эстрогенов.
Материал и методы исследования
В проспективное рандомизированное исследование были включены 35 пациенток с ПНЯ в возрасте от 22 до 40 лет (средний возраст 32,7±5,1 года) с вторичной аменореей 6 мес и более, уровнем ФСГ≥40 МЕ/л по данным двух измерений, нормальным кариотипом (46,ХХ). Исследование было одобрено Комитетом по этике биомедицинских исследований при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, и все пациентки подписали информированное согласие. До начала медикаментозной терапии было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и оценку гормонального профиля [лютеинизирующий гормон (ЛГ), ФСГ, эстрадиол (Е2), антимюллеров гормон (АМГ)], а также определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и антигенам яичников.
Пациентки были разделены на 2 группы случайным (рандомизированным) образом: у 18 больных применяли традиционную схему стимуляции яичников с помощью фоллитропина альфа (α-ФСГ) после предварительной десенситизации гипофиза аГнРг (1-я группа, см. рисунок, а) и у 17 пациенток — инновационную схему стимуляции овуляции α-ФСГ на фоне высоких доз этинилэстрадиола (ЕЕ) (2-я группа, см. рисунок, б) [18 ].
Пациенткам, включенным во 2-ю группу, как минимум за 3 мес до начала лечения отменяли ЗГТ, после чего на фоне аменореи назначали ЕЕ в дозе 0,15 мг в сутки. С 15-го дня приема ЕЕ начинали стимуляцию α-ФСГ по 225 МЕ в сутки под динамическим УЗИ и гормональным контролем каждые 4 дня. При отсутствии роста фолликулов с 5-го дня стимуляции суточную дозу α-ФСГ увеличивали до 300 МЕ. Максимально стимуляция овуляции проводилась 21 день. ЕЕ отменяли после прекращения стимуляции постепенно по ½ таблетки в сутки.
В качестве триггера овуляции в обоих протоколах использовали препарат хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) 5—7 000 МЕ. Через 35 ч по желанию пациентки производили трансвагинальную пункцию (TVP) фолликула с последующим экстракорпоральным оплодотворением по стандартной методике или искусственную инсеминацию либо женщине рекомендовали естественное зачатие.
Статистический анализ осуществляли с помощью расчета критерия χ2, двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Манна—Уитни, Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Группы пациенток, принявших участие в протоколах, были идентичны по таким показателям, как возраст (32,6±5,5 и 32,8±4,7 года, р>0,05) и средняя продолжительность аменореи (3,9±3,4 и 5,3±4,8 года, р>0,05). Семейная форма заболевания была диагностирована у 3 пациенток, сопутствующая аутоиммунная патология была представлена ревматоидным артритом вне обострения в одном случае, узловатой эритемой также вне обострения в другом случае и аутоиммунным тиреоидитом у 12 (40%) пациенток.
Гормональное обследование выявило достоверно более низкие средние концентрации ФСГ (75,9±26,2 против 121,7±39,2 МЕ/л, р=0,002) и ЛГ (42,0±12,4 против 61,9±16,7 МЕ/л, р=0,023), а также достоверно более высокие концентрации Е2 (287,5±131,0 против 65,7±50,1 пмоль/л, р=0,03) у женщин в 1-й группе; однако, учитывая тот факт, что этим больным на момент обследования проводилась ЗГТ, различия вполне ожидаемы. Значения сывороточного уровня АМГ в среднем составили 0,43±0,16 нг/мл в 1-й группе и 0,10±0,04 нг/мл во 2-й группе (p=0,029). В 1-й группе концентрация АМГ была в пределах нормы (1,0—2,5 нг/мл) у 3 пациенток, от 0,1 до 0,9 нг/мл — у 3 и менее 0,09 нг/мл — у остальных 6. Во 2-й группе у 2 больных уровень АМГ составил 0,1—0,9 нг/мл, а у остальных женщин — меньше 0,09 нг/мл. Повышение концентрации АМГ имело место лишь у тех больных, которым в анамнезе была произведена трансплантация мезенхимальных стволовых клеток. АТ-ТГ и АТ-ТПО были выше нормы у 11 больных, положительные антиовариальные антитела выявлены у 4 пациенток.
УЗИ до начала терапии у всех больных выявило уменьшенные объемы яичников. У 15 больных 1-й группы и у 12 —2-й группы были обнаружены фолликулы, при этом их число не превышало 5. Лапароскопия с биопсией яичников ранее была произведена 28 больным. Фолликулы в биоптатах были обнаружены у 8 пациенток 1-й и у 4 —2-й группы.
Стартовый уровень ФСГ перед стимуляцией овуляции в обеих группах практически не различался (14,7±8,3 и 14,0±8,8 МЕ/л, р>0,05). После подавления гонадотропной функции гипофиза средняя концентрация ЛГ была достоверно ниже у женщин в 1-й группе (14,1±6,5 и 25,5±2,2 МЕ/л, р=0,009).
В 1-й группе у 2 пациенток по одному фолликулу достигли диаметра 18 мм. У одной больной была зафиксирована овуляция, другой была произведена TVP и получен один ооцит, который в дальнейшем был оплодотворен; однако из-за того, что после оплодотворения не отделилось второе полярное тельце, программа была прервана до этапа переноса эмбриона в полость матки. У других 4 больных в процессе стимуляции отмечался рост фолликулов до 1,1—1,5 см в диаметре, которые в последующем претерпели атрезию.
Во 2-й группе у 4 пациенток был достигнут рост фолликула. Из них у 1 пациентки была произведена TVP, однако ооцита не получено, у 3 была зафиксирована овуляция; у 2 больных фолликулы претерпели атрезию. Ни одной беременности в результате лечения не наступило.
При сравнительном анализе максимальных концентраций Е2 у женщин с зафиксированной овуляцией во 2-й группе она оказалась в 1,5 раза выше, чем в 1-й (1160,8±134,9 и 724,5±108,2 пмоль/л соответственно, р=0,016). Максимальная толщина эндометрия у больных во 2-й группе была достоверно больше, чем у пациенток в 1-й группе (1,1±0,23 и 0,9±0,26 см, соответственно, р=0,03). Используемая в 1-й группе среднесуточная доза α-ФСГ была в 1,5 раза выше, чем во 2-й группе (328,5±79,5 и 264,0±21,1 МЕ соответственно, р=0,003), однако в среднем меньшее число дней стимуляции в 1-й группе (11,2±2,3 и 13,8±3,9 дня, р=0,023) привело к одинаковой курсовой дозе препарата (3613,9±988,7 и 3889,7±1160,8 МЕ, р>0,05) на цикл стимуляции.
В 1-й группе побочные реакции были зафиксированы у 1 пациентки в виде транзиторных подъемов артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Во 2 -й группе у 12 больных на фоне приема ЕЕ была отмечена гиперкоагуляция различной степени выраженности; гепатотоксичное воздействие ЕЕ проявилось у 3 больных в виде тошноты, у 4 — умеренного увеличения уровня печеночных трансаминаз. Однако ни одного осложнения со стороны сосудистой системы выявлено не было.
При консультировании больных с ПНЯ по вопросу репродуктивных возможностей важно помнить, что эта патология не является идентичной менопаузе. Высокие уровни гонадотропинов, свойственные больным с ПНЯ и возрастному выключению яичников, при первом состоянии ассоциированы с сохраненным фолликулярным аппаратом у каждой второй пациентки [3]. В то же время не вызывает сомнений, что использование схем стимуляции яичников, приемлемых для женщин с нормальным овариальным резервом, неэффективно для больных с ПНЯ. Логично было бы предположить, что у этих больных нормального фолликулогенеза можно добиться за счет повышения доз прямых стимуляторов овуляции. Однако увеличение их доз возможно лишь до определенного предела, так как известно, что высокие концентрации экзогенных гонадотропинов могут приводить к стимуляции аутоантигенов гранулезных клеток яичника [19]. Кроме того, беспредельное увеличение доз гонадотропинов у женщин со сниженным овариальным резервом не приводит к увеличению числа растущих фолликулов [7]. В связи с этим для повышения чувствительности яичников к гонадотропинам проводятся исследования по использованию у них комбинированных режимов индукции овуляции.
В двух исследованиях, посвященных применению аГнРг до и во время стимуляции яичников у больных с ПНЯ, овуляция была достигнута в 16,3 и 20% случаев [8, 20]. В нашем исследовании при комбинированном приеме аГнРг + α-ФСГ овуляция была зафиксирована у 11,1% больных, что несколько ниже, чем в представ-ленных работах.
Эффективность использования эстрогенов до и/ или во время индукции овуляции гонадотропинами у больных с ПНЯ была оценена в трех исследованиях. В одном из них у 10 пациенток, получавших данный режим стимуляции, овуляции не произошло [17]; в другом при анализе 311 циклов стимуляции после использования ЕЕ была зафиксирована 61 овуляция, что составило 19,6% [8]. В 2007 г. авторы, чью модифицированную схему стимуляции мы применили [18], достигли овуляций в 32% случаев. Полученные нами результаты оказались несколько хуже, так как овуляция была зафиксирована только в 23,5% случаев. Возможно, это объясняется тем, что у наших больных, включенных во 2-ю группу, продолжительность вторичной аменореи была больше.
При использовании различных препаратов для блокады продукции гонадотропинов с целью дальнейшей стимуляции фолликулогенеза мы не выявили преимуществ какой-либо схемы стимуляции (11,1 против 23,5%, р>0,05).
Несмотря на исходно высокий уровень ФСГ, мы обнаружили фолликулярный аппарат при УЗИ у 77,1% пациенток, а при гистологическом исследовании биоптатов яичников у 34,3%, что явилось дополнительным объективным основанием для проведения данным больным пробного курса стимуляции овуляции. Широко распространено мнение о том, что высокие уровни гонадотропинов в крови приводят к снижению чувствительности яичников к экзогенной стимуляции [16, 21] и развитие фолликулов имеет место только у тех женщин, у которых уровень ФСГ на фоне 2-недельного приема ЕЕ снижается до 15 МЕ/л и ниже [18]. Однако в нашем исследовании рост фолликулов был отмечен независимо от степени снижения эндогенного ФСГ. Более того, нами были выявлены достоверно более высокие уровни данного гормона у женщин с зафиксированной овуляцией (20,7±10,1 против 13,1±7,6 МЕ/л, р=0,042). Известно, что увеличение уровня ФСГ обратно пропорционально резервной функции яичников [12]. При мониторировании в течение 6 нед без какой-либо терапии 49 пациенток с ПНЯ C.K. Welt и соавт. показали, что уровень ФСГ соотносился с развитием фолликулов и был достоверно ниже у пациенток с зафиксированной овуляцией и у больных с ростом фолликулов без последующей овуляции в сравнении с таковым у пациенток без отмеченного роста [22]. В то же время в другом исследовании при оценке уровня ФСГ после десенситизации гипофиза у пациенток с овуляциями и без таковых не выявлено достоверных различий [8]. Существуют данные и о восстановлении регулярных менструальных циклов с подтвержденными овуляциями после отмены ЗГТ на фоне высокого уровня ФСГ в крови [18]. Сложно интерпретировать полученные нами результаты в связи с тем, что они идут вразрез с общепринятым мнением о снижении чувствительности яичников на фоне высокого уровня ФСГ. Возможно, это обусловлено небольшой выборкой и индивидуальной реакцией пациенток на проводимую терапию. Однако, исходя из всего вышесказанного, складывается впечатление о том, что возможность роста и развития овуляторного фолликула у больных с ПНЯ не зависит от концентрации ФСГ в крови.
При анализе преовуляторных уровней эстрогенов было выявлено статистически достоверное повышение концентрации эстрадиола на фоне длительного приема ЕЕ, что подтверждает адекватную продукцию эндогенного Е2 преовуляторными фолликулами у больных 2-й группы. Кроме того, в данной группе у 100% пациенток были отмечены адекватные дню стимуляции эхографические параметры эндометрия. Таким образом, полученные данные косвенно подтверждают положительный эффект длительного использования ЕЕ в протоколах индукции овуляции, так как он способствует повышению чувствительности яичников к экзогенной стимуляции и приводит к более физиологичному росту и созреванию фолликулов.
В нашем исследовании, несмотря на адекватный рост эндометрия, подтвержденную овуляцию, наличие проходимых маточных труб и фертильной спермы, беременностей достичь не удалось, в то время как при использовании аналогичной терапии она наступила в 6,1—16% случаев [8, 18]. Другие авторы, применявшие различные схемы стимуляции овуляции у больных с ПНЯ, отметили крайне низкую частоту наступления беременности [5]. По-видимому, отсутствие эффективности данной схемы в нашем исследовании требует увеличения группы больных или числа пробных курсов у каждой больной.
При ТVP у одной больной из 1-й группы был получен ооцит, однако отмечалось нарушение деления эмбриона, а у другой больной из 2-й группы, несмотря на достигнутый диаметр фолликула 18 мм и адекватную продукцию Е2 (1008 пмоль/л), при проведении TVP ооцит не получен. Эти данные подтверждают мнение о том, что даже при неполном истощении фолликулярного пула у больных с ПНЯ может иметь место дисфункция фолликулярного аппарата и плохое качество ооцитов [6]. Возможно, несмотря на активацию фолликулогенеза, у большинства пациенток с ПНЯ может развиваться так называемый синдром пустого фолликула, и этим объясняется низкая частота наступления беременности, даже при спонтанном возобновлении функции яичников.
Известно, что концентрация АМГ является чувствительным маркером наличия фолликулов в яичниках [2]. Средние уровни АМГ у наших пациенток были относительно высокими для больных с ПНЯ, что явилось обнадеживающим фактором в плане положительного ответа на стимулирующую терапию. Однако в результате исследования не выявлено корреляции концентрации АМГ с эффективностью индукции овуляции у наших больных (R=0,08).
Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных отличий в эффективности стимуляции овуляции у больных с ПНЯ на фоне аГнРг и ЕЕ, применение схемы с использованием эстрогенов способствует статистически достоверному повышению уровня Е2 до преовуляторных пиков, что указывает на более физиологичный ответ яичников, однако приводит к достоверно большему числу побочных реакций, особенно со стороны системы гемостаза. Учитывая данные литературы, целесообразно в будущем при использовании ЕЕ назначать не более 75 мг в сутки, а также предварительно проводить исследование по выявлению генетических маркеров наследственной тромбофилии для исключения больных с предрасположенностью к гиперкоагуляции. Нам не удалось достичь беременности в обеих группах индукции овуляции, однако рост фолликулов отмечался у одной трети пациенток. По-видимому, следует проводить несколько циклов стимуляции, особенно в группе больных с положительным ответом на первый цикл, так как у данного контингента пациенток определенный процент фолликулов может не содержать нормальный ооцит. Для повышения эффективности индукции овуляции у больных с ПНЯ необходимо разработать прогностические критерии успешной стимуляции яичников, которые будут представлены в нашей следующей статье. Таким образом, на сегодняшний день наиболее эффективным методом преодоления бесплодия у данного контингента больных, который можно широко использовать в повседневной клинической практике, остается ВРТ с донорскими ооцитами.
