Распространенность миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, по разным литературным данным, достигает 25–70% [1–3]. Однако фактическую распространенность данного вида нозологии в популяции оценить трудно, поскольку нередко заболевание протекает бессимптомно [4].
Частота встречаемости данной патологии среди гинекологических больных обусловливает необходимость выбора оптимального метода диагностики миомы матки, стандартизации и разработки протокола обследования женщин для последующей выработки индивидуального подхода к лечению данной патологии.
Стратегия лечения женщин с миомой матки – вопрос, при решении которого остро выявляется отсутствие единого мнения акушеров-гинекологов. Однако тактика ведения всегда зависит от целого ряда факторов, которыми нельзя пренебрегать, а именно: размеры миоматозных узлов, их локализация, наличие и степень выраженности клинических проявлений, возраст пациентки, необходимость реализации в дальнейшем репродуктивной функции. Также немаловажным аргументом в последнее время стоит считать желание пациентки сохранить матку [5, 6].
До сих пор миома матки является основным показанием к выполнению гистерэктомии [7], причем в 24–27% случаев – у пациенток репродуктивного возраста [8]. В связи с клиническими проявлениями миомы матки, по данным В.Ф. Беженаря и соавт. (2011) [9], выполняется до 70% лапароскопических гистерэктомий. И это несмотря на то, что значительный прогресс достигнут за последнее время именно в органосохраняющем лечении миомы матки [10].
Многочисленные исследования показали неудовлетворенность женщин, психологические проблемы, преждевременное наступление менопаузы, развитие сексуальной дисфункции, снижение качества жизни после гистерэктомии [11]. Многие авторы обращают внимание на развитие постгистерэктомического синдрома, сопровождающегося постепенным развитием обменно-эндокринных, нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, снижением минеральной плотности костной ткани [12, 13].
За последние десятилетия из-за различных социальных аспектов жизни современной женщины прослеживается явная тенденция реализации репродуктивной функции в более позднем возрасте. В связи с этим частота выявления миомы матки у женщин, планирующих беременность, увеличивается. Таким образом, в современной гинекологической практике такой способ хирургического лечения миомы матки, как миомэктомия рассматривается многими авторами как наиболее оптимальный [14–16].
По-прежнему, как в нашей стране, так и за рубежом, в большинстве случаев миомэктомия выполняется лапаротомным доступом [17]. Однако различные эндовидеохиругические методы лечения миомы матки, такие как лапароскопическая миомэктомия, гистерорезектоскопия и роботизированная хирургия, составляют значимую конкуренцию традиционной хирургии, все чаще являясь методом выбора как у хирургов, так и у пациентов [14, 18, 19]. Доказано, что при сопоставимой эффективности эндовидеохирургический доступ обладает рядом преимуществ: сокращением реабилитационного периода у пациентов, снижением болевого синдрома, уменьшением рисков послеоперационных спаек и трубно-перитонеального фактора бесплодия [20].
Наиболее уязвимым местом лапароскопической мимомэктомии можно считать этап наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации узла. Несостоятельность формируемого рубца после удаления миомы как фактор риска разрыва матки во время последующей беременности, пожалуй, основной аргумент в пользу выбора традиционного доступа хирургического лечения, особенно у пациенток репродуктивного возраста [21, 22]. Вероятные технические проблемы наложения многорядных швов во время лапароскопии на ложе удаленного узла, требующие навыков и опыта, описанные в докладах по разрывам матки после ранее перенесенных миомэктомий во время беременности, послужили основанием для ограничения данного метода у больных с размерами миоматозных узлов более 5 см в диаметре или при их глубоком расположении [23]. Тем не менее, имеются данные с противоположной точкой зрения, где показано, что частота разрывов матки во время беременности после перенесенной лапароскопии не настолько велика и составляет порядка 0,2 и 0,26% при выборе лапаротомического и лапароскопического доступов соответственно [14, 24].
Помимо трудностей на этапе ушивания, связанных непосредственно с качеством накладываемых швов, нельзя отрицать, что дополнительной проблемой является интраоперационное кровотечение из области дефекта миометрия после энуклеации узла [25]. Целый ряд методов был внедрен в клиническую практику с целью снижения объема кровопотери во время миомэктомии, в том числе перевязка маточных артерий [26], инъекции сосудосуживающих препаратов [27] и окситоцина [28]. По мнению ряда авторов, время, затраченное на ушивание дефекта миометрия после энуклеации узла, остается главным фактором, влияющим на объем интраоперационной кровопотери из миометрия [29]. Таким образом, эндоскопическое ушивание – это основной этап оперативной техники выполнения лапароскопической миомэктомии, определяющий объем кровопотери и качество послеоперационного рубца на матке.
Методика наложения швов как метод восстановления целостности тканей после проведения их рассечения зародилась вместе с хирургией на заре медицины. Несмотря на длительность применения и современный широчайший выбор шовных материалов в современной хирургии, ни одним из исследователей-хирургов не выбран идеальный универсальный шовный материал, подходящий для любого типа ткани. Следует отметить, что специализированного шовного материала, применяемого только при лапароскопическом доступе проведения операций не существует.
Шовный материал можно классифицировать по многочисленным характеристикам. Наиболее часто в практике применяются шесть основных критериев, которые помогают хирургу определиться с выбором [30]:
- Диаметр нити;
- Предел прочности нити;
- Рассасывающийся или нерассасывающийся материал;
- Поли- или монофиламентная нить;
- Жесткость и гибкость;
- Гладкая или «колючая».
Диаметр нити. Современный рынок предлагает широкий выбор шовных материалов. Для описания диаметра нити наиболее часто применяется стандарт USP (United States Pharmacopoeia), в котором используется комбинация двух цифр, чем выше первое число, тем меньше диаметр нити. Во всех шовных материалах, увеличение диаметра нити увеличивает прочность на разрыв.
Предел прочности. Каждый шовный материал имеет прочность на разрыв для заданного диаметра нити, что определяется весом, выраженным в фунтах или килограммах, который необходимо приложить для разрыва нити. Практическая значимость данного показателя заключается в способности нити удерживать ткани.
Рассасывающийся или нерассасывающийся материал. Независимо от своего строения любой шовный материал является инородным телом для организма, инициируя в той или иной степени провоспалительные процессы, которые препятствует заживлению тканей. В связи с этим «идеальный» шовный материал должен сохранять достаточную прочность в процессе заживления и исчезнуть как только ткани срастутся, минимизируя воспалительную реакцию. При выборе шовного материала важно учитывать баланс между повышенной прочностью и длительностью сопоставления тканей на время их заживления против негативных последствий этого шовного материала в отношении воспаления.
Полифиламентная или мононить. По структуре монофиламентная нить состоит из единого цельного волокна, тогда как полифиламентная, как следует из названия, состоит из нескольких волокон, скрученных или сплетенных между собой. С точки зрения заживления раневой поверхности, нет преимущества одной нити над другой. По сравнению с мононитью, полифиламентные шовные материалы могут нанести большие микротравмы при прохождении через ткани [31], индуцируя более сильную воспалительную реакцию вокруг нити [32]. Тем не менее, существуют и другие характеристики шовного материала, которые могут реабилитировать полифиламентные нити, такие как гибкость, отсутствие «эффекта памяти», управляемость во время операции, что крайне важно при лапароскопическом интракорпоральном шве.
Жесткость и гибкость. Жесткость и гибкость нити придают материалу свойства, характеризующие комфортность работы с ними во время операции. Это свойство крайне важно для хирургов, выполняющих сложные оперативные вмешательства лапароскопическим доступом. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. При такой технике наложения узла вся нить находится в брюшной полости, и хирург выполняет манипуляции в ограниченном пространстве, в связи с этим нить должна быть максимально гибкой и эластичной, однако излишняя степень эластичности может приводить к запутыванию нити. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная – прорезает ткань. Как правило, мононити любого размера имеют более высокую жесткость при изгибе, чем полифиламентные нити.
Гладкая или «колючая». Самофиксирующиеся нити – это относительно новый вид шовного материала, который довольно широко используется в хирургии, пластической хирургии и в ортопедии [33–35]. Принцип, лежащий в основе подобного шовного материала, использовался в хирургии сухожилий еще в середине прошлого столетия [36]. Однако внешний вид и качество подобных нитей разительно отличались от современных аналогов. На сегодняшний день самофиксирующиеся нити представляют собой стандартную монофиламентную нить с тонкими заусенцами по всей длине, расположенными по спирали в различных направлениях, что обеспечивает сведение краев раны без дополнительного завязывания хирургических узлов [37]. В 2008 году J.A. Greenberg [30] опубликовал первые результаты использования самофиксирующихся нитей при лапароскопической миомэктомии и гистерэктомии, где были отмечены положительные результаты работы с данным видом шовного материала.
На данный момент на рынке представлено два вида самофиксирующихся нитей от разных производителей: двунаправленная и однонаправленная. Двунаправленная самофиксирующаяся нить, коммерческое название Quill (Angiotech Pharmaceuticals, Канада), представляет собой нить, на концах которой иглы, при этом ушивание начинается из середины раны по направлению к краям. Однонаправленная самофиксирующаяся нить, коммерческое название V-Locsuture (Covidien, США), представляет собой шовный материал с иглой, тогда как на свободном конце нити петля, которая облегчает фиксацию первого шва, таким образом, ушивание идет традиционно от одного конца раны к другому [38]. Самофиксирующаяся нить V-Loc представляет собой монофиламентный рассасывающийся шовный материал с насечками, нанесенными лазером, для самофиксации, с иглой и петлей на конце нити. V-Loc 180 имеет длительный срок рассасывания (потеря 35% прочности на 21-й день, полное рассасывание – 180 дней), согласно официальной информации, предоставленной производителем шовного материала. Стоимость нити V-Loc зависит от дистрибьютора данного шовного материала и составляет в среднем на рынке Москвы 1600 рублей за штуку.
Рассматривая этап наложения шва на матку после энуклеации узла, как и в любом хирургическом шве, стоит выделить два критических момента: непосредственно узел и участок ткани, примыкающий к узлу [30]. До сращения соприкосновение тканей зависит от швов, тем не менее, избыточное затягивание узлов может вызвать локализованный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и избыточной ткани перекрытия, что приводит к формированию неполноценности узла [39]. Самофиксирующиеся нити позволяют выполнять шов без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве соприкосновения и удерживания тканей [40]. Отсутствие необходимости завязывания узлов не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество эндоскопического шва [30]. В последние годы все чаще встречаются научные исследования, посвященные изучению особенностей применения данного шовного материала в различных хирургических областях, а также сравнительный анализ с наиболее распространенными традиционными хирургическими нитями [41]. Всеми авторами отмечено клинически значимое преимущество использования данного шовного материала, которое заключается в существенном сокращении времени, затраченного на наложение шва [41, 42]. В рандомизированном исследовании M. Ardovinno и соавт. [42], показаны преимущества двунаправленной самофиксирующеся нити при выполнении миомэктомии по сравнению с традиционными шовными материалами, отмечена высокая скорость закрытия дефекта, а также отсутствие каких-либо потенциальных проблем в течение года последующего наблюдения.
Опубликованное исследование в эксперименте на животных показало сопоставимость нового однонаправленного самофиксирующегося шовного материла и полиглактида при формировании рубцовой ткани и образовании спаек при миомэктомии [43, 44]. Приведены данные по сравнительному анализу традиционных шовных материалов с однонаправленными самофиксирующимися нитями в гинекологии, на примере ушивания стенок влагалища после гистерэктомии, где помимо уменьшения затраченного времени показано отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с состоятельностью швов на культе [44]. Положительный опыт применения однонаправленных самофиксирующихся нитей при миомэктомии во время мини-лапаротомии, заключающийся в сокращении времени операции и объема кровопотери, отмечен в работе M.C. Huang и соавт. [45]. Рандомизированное исследование традиционного интракорпорального шва при ушивании дефекта миометрия с использованием шва однонаправленной самофиксирующейся нити показало сокращение операционного времени и объема интраоперационной кровопотери [46]. Результаты исследования R. Angioli и соавт. [17] доказали значимость применения однонаправленной самофиксирующейся нити при миомэктомии вследствие сокращения времени операции и объема интраоперационной кровопотери. Скорость наложения, правильное натяжение нити и равномерное затягивание позволило, по мнению авторов, достичь оптимальных результатов при ушивании дефекта стенки матки за счет снижения повреждающего воздействия на миометрий, быстрого и адекватного гемостаза для дальнейшего формирования полноценного рубца и снижения процента послеоперационных осложнений, что согласуется и с другими опубликованными результатами [17]. Положительные моменты при использовании данного вида шовного материала отмечаются в работе E. Soto и соавт. [47], где подчеркивается снижение оперативного времени и интраоперационной кровопотери, наряду с прочностью шва, поддерживаемого заусенцами нити, что облегчает не только саму операцию, но и способствует формированию более качественного шва вследствие равномерного натяжения нити.
Для многих гинекологов-хирургов достаточно сложно перестроиться на нетрадиционный метод наложения шва на матке, то есть непрерывный интракорпоральный шов, который исключает завязывание узлов. В сознании большинства специалистов наложение шва неотъемлемо связано с завязыванием того или иного вида узлов, так как до недавнего времени эта манипуляция считалась единственной с точки зрения фиксации тканей нитью.
Одинаковая степень натяжения нити в непрерывном лапароскопическом шве, наложенным интракорпорально, является залогом качества сведения ушиваемых тканей. В связи с этим нельзя пренебрегать данным важным моментом наложения шва, ведь «роспуск» непрерывного многорядного шва, наложенного на стенку матки, возможен. Причиной этого обстоятельства может стать как ослабление натяжения витка нити ассистентом (при слабом удержании инструментом шовного материала), так и прорезывание тканей в одном из витков, что более характерно для полифиламентных шовных материалов. Таким образом ткани в более глубоких слоях (первых рядах швов) могут быть плохо сведены, что в дальнейшем может привести к несостоятельности шва на матке.
Следующим «слабым местом» любого хирургического шва, является участок, непосредственно примыкающий к узлу, сокращение прочности на разрыв нити в этом месте составляет от 35 до 95% в зависимости от вида шовного материала, требующего завязывания узлов [48]. Вязание любого, даже самого простого узла, непосредственно ведет к перемещению нити относительно себя, увеличению трения нить о нить и высокой степени изгибов нити.
Важным фактором момента завязывания узлов является сила, с которой затянут узел. При чрезмерном затягивании, как известно, узлы могут вызывать некроз окружающей ткани, снижая пролиферацию фибробластов, что ухудшает качество формирующегося рубца [49].
Объем как физическая единица завязанного узла в прямой зависимости влияет на воспалительный ответ тканей, окружающих место наложения шва [32]. Если минимизация воспалительного ответа является важной для наложения шва, то минимизация объема узла должна быть основным условием в выборе шовного материал в пользу не требующего завязывания узлов для фиксации тканей.
Таким образом, восстановление стенки матки после удаления миоматозного узла, в перспективе состоятельности рубца во время беременности и родов, требуют жесткого выбора шовного материала помимо основополагающих моментов качественно выполненного оперативного вмешательства: минимальная тканевая реактивность, минимальное повреждение миометрия нитью, максимальная длительность приложенной силы сведения краев раны, длительное рассасывание нити. Традиционно применялись плетенные нити на основе полигликолиевой кислоты или полидиоксанона. Но как отмечалось ранее, плетеные нити вызывают большую тканевую реакцию, нежели мононити. Также разрыв нити во время наложения интракорпорального непрерывного шва приводит к значимой потере времени, затраченного на наложение шва и, несомненно, к дополнительной кровопотере. Вследствие чего применение плетеных нитей, более подверженных разрыву, не является целесообразным. Современные самофиксирующиеся монофиламентные нити наиболее полно отвечают заявленным критериям выбора для лапароскопической миомэктомии. Также немаловажным преимуществом применения данного вида нитей является быстрота наложения шва и отсутствие необходимости в завязывании узлов, что значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю [46].
На настоящий момент времени тенденция к органосохраняющему оперативному лечению миомы матки требует применения современных и инновационных технологий в хирургической практике.
