В последние годы вагинальная микроэкосистема все больше привлекает внимание многочисленных исследователей в связи с ее значительной ролью в обеспечении местной защиты против большинства
патогенных бактерий и вирусов, колонизационной резистентности, а также репродукции. Вагинальная
микрофлора играет важную роль в поддержании гомеостаза женских половых органов.
Основными представителями экосистемы влагалища являются лактобактерии 4 видов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum и L. celiobiosus. Для поддержания активной жизнедеятельности лактобактерий необходима кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена – основного питательного субстрата для их жизнедеятельности. Именно распад гликогена в десквамированном эпителии в процессе метаболизма молочнокислых бактерий, конечными продуктами которого являются молочная кислота и перекись водорода, способствует поддержанию соответствующего уровня рН среды влагалища и препятствует размножению патогенных микроорганизмов. У здоровых женщин репродуктивного возраста доминируют лактобактерии,
продуцирующие перекись водорода (ЛБ-Н О ), доля которых достигает 95–98% от общей микробной массы влагалища. Молочная, уксусная и летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой являются важными составляющими содержимого влагалища. В норме рН соответствует кислому диапазону и находится в пределах 3,7– 4,5. Защитные свойства лактобактерий реализуются путем прямого антибактериального действия перекиси водорода на условно-патогенные микроорганизмы, а также посредством поддержания достаточной концентрации молочной кислоты, что является критическим для жизнедеятельности кислотонеустойчивых микроорганизмов влагалища. В условиях кислой среды лактобактерии активно конкурируют с другими микробами за возможность адгезии с клетками эпителия влагалища, а также стимулируют иммунную систему, выработку секреторного SIgA, лизоцима, комплемента и других факторов локального иммунитета [1, 2].
На биологические и биохимические параметры влагалищной жидкости влияют многочисленные экзогенные и эндогенные факторы, такие как температура и оксигенация. Вагинальный рН может подвергаться физиологическим изменениям от рождения к менопаузе под действием стероидов яичников, а также в течение менструального цикла у одной и той же женщины. Кроме того, рН влагалища может меняться под действием других факторов: инфекций (трихомоноза, бактериального вагиноза); сексуальной активности; оральных контрацептивов; системных заболеваний; системной или местной антибактериальной терапии.
В структуре инфекций влагалища бактериальный вагиноз (БВ) прочно занимает лидирующее положение. Так, по данным различных авторов, БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15–37% беременных женщин, а при патологических белях – до 87%. Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела БВ [1].
Одним из основных принципов терапии БВ является восстановление нормальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища, а именно – восстановление рН влагалищной среды. В связи с этим большое значение приобретают кислотосодержащие препараты. Ацидификация влагалища может быть надежно осуществлена с помощью местного применения молочной кислоты. Ранее нами установлено, что инстилляции молочной кислоты во влагалище являются наиболее приемлемым и физиологическиоправданнымспособом. Благодаря им уменьшается рН содержимого влагалища (восстанавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения строгих анаэробов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием, а также обеспечивают оптимальные условия для восстановления лактофлоры.
Помимо инстилляций молочной кислоты в настоящее время наиболее часто используются различные кислотосодержащие средства, преимущественно гели. Так, В. Andersch и соавт. (1986, 1990) для лечения БВ предложили местное применение лактат-геля (рН=3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладает почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в сут в течение нед. E. Holst, A. Brandberg (1990) интравагинально вводили лактат-гель с рН=3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней 10 беременным женщинам. Авторы сделали важный вывод, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не имеет системного эффекта, может быть более предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности.
E. Petersen и P.Magnani (2004) опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности вагинальных таблеток с
витамином С в лечении БВ. После проведенного лечения в группе плацебо у бóльшего (35,7%) числа
пациенток все еще определялся БВ по сравнению с пациентками группы витамина C (14,0%). Частота
побочных эффектов была сравнима в обеих группах: у 8,8% женщин из группы плацебо и у 10,6%
женщин из группы, применявших вагинорм-С. Основным эффектом аскорбиновой кислоты, по мнению исследователей, является непосредственное снижение рН среды влагалища.
Резюмируя все перечисленное, можно сделать вывод, что актуальность и перспективность исследований по изучению эффективности новых современных кислотосодержащих препаратов, их доз и схем лечения БВ, не вызывают сомнения.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности молочной кислоты (фемилекса) и сочетанного применения молочной кислоты (фемилекса) с хлоргексидином (гексиконом) по сравнению с аскорбиновой кислотой (вагинормом-С) и клиндамицином (далацином).
В ходе выполнения этого исследования решались следующие задачи:
Оценить эффективность разных схем терапии БВ на основании динамики клинических и лабораторных показателей.
Оценить безопасность и переносимость разных схем терапии на основании регистрации нежелательных явлений.
Материал и методы исследования
В период с 15 мая 2010 по 1 июля 2011 г. в ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова и ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на этапе скрининга были обследованы 224 женщины репродуктивного возраста (18–45 лет, в среднем 30,2±7,7 года) с жалобами на патологические бели. На финальной стадии скрининга в соответствии с критериями включения/исключения были отобраны только 120 женщин с диагнозом бактериальный вагиноз. Все пациентки с помощью рандомизационной таблицы, полученной при использовании
генератора случайных чисел, были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата. Шесть женщин были исключены из исследования на этапе рандомизации в связи с наличием критериев исключения. Этап распределения в группы прошли 114 пациенток.
1-я группа – 33 пациентки, которые для лечения БВ получали монотерапию препаратом фемилекс, суппозиториии вагинальные по 1 суппозиторию в сут в течение 10 дней.
2-я группа – 26 женщин, лечение которых проводили вагинормом-С, таблетки вагинальные, по 1 таблетке в сут в течение 6 дней.
3-я группа – 28 пациенток, лечение которых проводили гексиконом, суппозитории вагинальные по 1 суппозиторию в сут в сочетании с фемилексом, суппозитории вагинальные по 1 суппозиторию в сут в течение 10 дней.
4-я группа – 27 пациенток, получавших далацин, суппозитории вагинальные по 1 суппозиторию в сут в течение 7 дней.
Во всех группах пациентки были сопоставимы по возрасту и гинекологическому анамнезу. Все 4 группы были стратифицированы между собой на начальном этапе по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические показатели, посевы и др., что позволило сравнивать группы между собой (см. таблицу). Изучение
интенсивности симптомов и некоторых признаков в исследуемых группах показало, что между ними до
начала лечения, статистически значимых различий не было, следовательно группы были репрезентативны по изучаемым показателям.
У всех женщин был выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, который включал сбор жалоб, объективное гинекологическое обследование, оценку состояния биоценоза влагалища, ПЦР-диагностику ИППП. Проведено более 1500 бактериоскопических исследований вагинальных мазков, более 360 ПЦР-исследований влагалищной жидкости в реальном времени. Период наблюдения составлял от 41 до 44 дней. Клинические методы включали стандартное гинекологическое обследование, определение кислотности (рН) влагалищной жидкости (ВЖ), постановку аминотеста – определение летучих аминов (реакция с гидроокисью калия) во время врачебного приема. В различных лабораториях выполнялись специальные исследования, определенные задачами работы. Сбор анамнеза, изучение жалоб, осмотр и инструментальное обследование пациенток во многом обеспечи-
вали успех клинической диагностики, которая в свою очередь определяла целесообразность проведения тех или иных клинико-лабораторных исследований.
Лабораторные методы включали: микроскопию, ПЦР в реальном времени для видовой идентификации и количественного анализа анаэробной и аэробной микрофлоры влагалища. Кроме того, обязательным являлись исследования сексуально-трансмиссионных инфекций (СТИ) – хламидиоза, трихомоноза, гонореи, вирусных инфекций и др.
Критериями эффективности терапии являлась оценка клинической и лабораторной эффективности. Клиническая эффективность оценивалась на основании динамики клинических признаков основного заболевания. Случаи с прогрессированием клинических симптомов и ухудшением клинической и лабораторной картины заболевания по окончании терапии расценивались как клиническая неэффективность. Под лабораторной эффективностью понимали увеличение количественного содержания лактобактерий во ВЖ и снижение количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов, определяемое методом количественной ПЦР; повышение содержания лактобактерий и снижение количества кокковой микрофлоры во ВЖ, определяемое методом микроскопического
исследования.
Таблица. Общая характеристика изучаемых групп.
Безопасность и переносимость препаратов оценивали на основе регистрации нежелательных
явлений, сопутствующих заболеваний и лабораторных показателей.
На этапе статистической обработки данных для контроля качества исходной информации был применен однофакторный дисперссионный анализ, который позволил выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля (р<0,05) по F-критерию Фишера. Кроме того, данный метод помог определить величину влияния изучаемого фактора на каждый из изучаемых показателей.
Полученные цифровые материалы обрабатывали статистически с помощью адаптированного под поставленные задачи пакета программы Statistica 6,0 и прикладных статистических программ BMDP (Biological Medical Program), Statgraphics, ориентированных на анализ биомедицинских данных. Применяли непараметрические методы. Рассчитывали средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты χ2, двухсторонний точный Фишера, Манна-Уитни, Вилкоксона. Все группы были не связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р=0,05.
Все используемые в работе методы были стандартизированы в рамках GСP и выполнялись строго в соответствии с протоколом исследования.
Результаты исследования
Все пациентки при первичном обращении предъявляли жалобы на выделения почти всегда с неприятным запахом. По этому признаку статистических различий между группами пациенток не было. Во всех 4 группах наблюдалось равномерное уменьшение количества выделений из влагалища после лечения с более выраженной тенденцией к уменьшению в группах фемилекс+гексикон и фемилекс.
При рН-метрии ВЖ у всех женщин до начала лечения средние величины этого показателя находились в пределах 5,8–6,1. Во всех группах проходило равномерное снижение рН после начала лечения (рис. 1). Не выявлено преимуществ какого-либо препарата по градиенту снижения рН в ходе лечения. Разница между группами в определенные временные интервалы была статистически не значима.
При микроскопии число лейкоцитов в вагинальных мазках до начала лечения в среднем колебалось от 7 до 13 в поле зрения (минимум 3, максимум 30) без статистически значимых различий между группами. В процессе лечения в группах фемилекса (1-я и 3-я) отмечена тенденция к снижению числа лейкоцитов, тогда как в группах вагинорма-С и далацина отмечалась незначительная тенденция к увеличению их числа на 2-м визите (различия статистически недостоверны). На 3-м визите во всех группах число лейкоцитов было сниженным по сравнению с исходным.
Анализируя результаты микробного состава влагалища, следует отметить, что по признаку «общая бактериальная масса» как до начала лечения, так и в динамике между группами статистически значимых достоверных различий не выявлено.
Однако при использовании далацина отмечено достоверное снижение содержания общей бактериальной массы (lg2), что вполне объяснимо, так как его активное вещество клиндамицин
является антибиотиком со спектром действия, ориентированным на строгих анаэробов.
В 1-й группе (рис. 2) отмечено достоверное увеличение количества лактобактерий сразу после лечения и спустя 30 дней (р=0,05), что свидетельствует о благоприятном воздействии молочной кислоты на биохимические условия для размножения лактобактерий. Во 2-й группе количество лактобактерий достоверно не повышалось (р=0,42). В 3-й группе также отсутствовало достоверное увеличение количества лактобактерий при сохраненной тенденции к его увеличению (р=0,15).
В 4-й группе сразу после лечения отмечено резкое снижение уровня лактобактерий с последующим их восстановлением через 30 дней после лечения до исходных значений (до начала лечения). Эта динамика статистически достоверна (р=0,0047). Последний факт сопоставим со снижением общей бактериальной массы на 2-м визите при лечении далацином, что объясняется широким спектром антибактериальной активности этого антибиотика, в том числе и на лактобактерии. При лечении далацином восстановление уровня лактобактерий до нормальных значений не происходит.
Изучение динамики уровня БВ-ассоциированных микроорганизмов гарднерелл и превотелл (рис. 3) показал, что наилучший результат наблюдался в 3-й группе, где их полная эрадикация происходила сразу после окончания лечения и стойкое отсутствие отмечалось 30 дней спустя (р=0,0001). В группе фемилекс также отмечалось достоверно значимое снижение количества этих микроорганизмов до клинически низких уровней сразу после лечения и полное отсутствие на 3-м визите (р=0,03). Аналогичная ситуация была отмечена и в группе далацина, в которой констатировано достоверно значимое снижение уровня этих микроорганизмов до значений, соответствующих нормоценозу (р=0,0015). В то же время в группе вагинорм-С была отмечена тенденция к снижению микробного показателя гарднереллы/превотеллы, однако она была статистически недостоверна (р=0,08). Медиана превышала >103 КОЕ/мл.
В отношении других БВ-ассоциированных микроорганизмов были получены следующие результаты. По отношению к эубактериям статистически достоверная динамика наблюдалась в группах далацин (р=0,001) и фемилекс+гексикон (р=0,02).
В группах фемилекс (р=0,2) и вагинорм-С (р=0,4) динамика снижения наблюдалась, однако статистической значимости она не имела.
Достоверно значимые результаты динамики по показателю Megasphaera spp./Veilonella spp. Были получены только в группе фемилекс+гексикон (р=0,02). В остальных группах эти результаты не имели статистической значимости. В группе фемилекс медиана была равна 0.
Статистически значимые показатели в динамике уровней Mobiluncus spp. получены в группах далацин (р=0,0025) и фемилекс+гексикон (р=0,03). В группе фемилекс медиана этого показателя была равна 0. В группе вагинорм-С этот показатель был статистически недостоверен (р=0,5).
Статистически достоверные результаты уменьшения пептострептококков при лечении БВ были
получены только в группе фемилекс+гексикон (р=0,0006). В остальных группах медиана этого показателя была равна 0.
В отношении динамики уровня Atopobium vaginalis достоверно значимые результаты были получены в группах фемилекс+гексикон (р=0,0056) и далацин (р=0,018).
В отношении динамики количества Sheathia spp., Leptotrichia spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp. статистически достоверных данных об их связи с БВ не получено. Их этиологическая значимость для БВ минимальна.
Динамика содержания в содержимом влагалища условно-патогенных энтеробактерий, стрептококков не показала статистически значимых различий между группами. Содержание этих бактерий было стабильно низким на протяжении всего исследования и не представляло собой клинически значимых концентраций. Ни одна из схем лечения не оказывала существенного влияния на их концентрацию.
Динамика уровней стафилококков в процессе лечениявгруппахфемилекс,фемилекс+гексикон и далацин не имела статистически значимых различий. В группе вагинорм-С через 30 дней после окончания лечения число стафилококков значимо (р=0,02) возросло до >103 КОЕ/мл.
Суммарная частота выздоровления и улучшения, оцениваемые как положительный результат лечения, по мнению пациенток, на 2-м визите составила: в группе фемилекс 93,9%, в группе вагинорм-С – 61,5%, в группе фемилекс+гексикон – 96,4%, в группе далацин – 62,9% (точный критерий Фишера, p<0,01). На 3-м визите эти показатели были соответственно равны: 93,9%, 73, 96,5 и 59,2% (точный критерий Фишера, p<0,01). Следует отметить, что во всех группах, кроме 4-й, этот показатель на 3-м визите достоверно увеличивался за счет критерия «выздоровление». Эффективность в группах, по мнению врачей-исследователей, была равна на 2-м визите: 94%, 69,5, 96,4 и 66,7% соответственно; на 3-м визите – 90,9%, 69,2, 96,4 и 55,5%. Частота выздоровления к 3-му визиту в группах с применением фемилекса была достоверно выше, чем в группе, использующей далацин и вагинорм-С (точный критерий Фишера, p<0,01).
Во всех изученных группах при оценке безопасности и переносимости препаратов не было отмечено серьезных побочных эффектов их действия, которые были бы связаны с ухудшением здоровья. Однако в некоторых группах были зарегистрированы нежелательные явления. Наибольшее число нежелательных явлений было зарегистрировано в группе вагинорм-С: в 6 (23,1%) из 26 наблюдений в виде появившегося на фоне применения препарата зуда, жжения во влагалище, раздражения вульвы. Во 2-й группе вульво-вагинальный кандидоз развился у 2 (7,7%) больных, что потребовало отмены препарата и назначения противогрибковой терапии. Одна пациентка этой группы была исключена из
исследования на 2-м визите в связи с выраженным дискомфортом в виде жжения и отсутствием
эффекта. В 1-й группе жжение и зуд во влагалище были зарегистрированы лишь в одном (3,0%)
из 33 наблюдений. Применение далацина для лечения БВ вызвало нежелательные явления в 4 из 27 наблюдений, что составило 14,8%. Из них в одном (3,7%) случае развился кандидозный вагинит; также в этой группе было зарегистрировано по одному случаю ухудшения основного заболевания, крапивницы и зуда во влагалище.
Заключение
Коррекция кислотности влагалища может происходить либо при применении непосредственно препаратов, содержащих слабые органические кислоты (молочная, борная), либо при воздействии на микроорганизмы, ассоциированные с БВ, например, метронидазолом, хлоргексидином или клиндамицином. В последнем случае добиться восстановления кислотности удается, но этот процесс происходит значительно медленнее, чем при непосредственном использовании кислотных препаратов и не всегда в полной степени.
М. Milani и соавт. (2003) в рандомизированном слепом контролируемом исследовании при лечении БВ показали высокую эффективность применения однократной оральной дозы тинидазола 2 г с последующей поддерживающей терапией в виде интравагинального введения буферного кислотного геля по сравнению со стандартной 7-дневной схемой интравагинального использования клиндамицина.
M. Mucci и C. Benvenuti (2006, Швейцария, Италия) предложили использовать молочную кислоту с мальтодекстрином (maltodextrins) в виде геля (Intilac plus, Rottapharm) для лечения БВ в течении 1 нед.
Было продемонстрировано, что полное выздоровление или улучшение наблюдалось у 88% женщин с острым БВ или дисмикробизмом на фоне терапевтической безопасности и клинической и микробиологической эффективности препарата.
В 2006 г. M. Brandt и соавт. сообщили о своем оригинальном препарате под названием вагизан (Vagisan, Wolff, Германия), представляющем собой суппозитории с молочной кислотой. Авторы применяли вагизан интравагинально после курса терапии метронидазолом сначала ежедневно в течение 7 дней, а далее дважды в нед еще в течение 13 нед (в отличие от нашей методики применения молочной кислоты на начальном этапе лечения). Были показаны неплохие результаты относительно рецидивов: 7,4% – в группе с молочной кислотой против 12,7% – в группе контроля. Однако эти различия были статистически недостоверными, так как группы были неоднородными – 8 и 77 человек. По всей видимости, профилактическое использование молочной кислоты после лечения БВ требует дополнительных исследований.
Теоретическое обоснование применения молочной кислоты как наиболее физиологического компонента в качестве самостоятельного средства или в комплексном лечении БВ нашло свое отражение в проведенном нами исследовании. Представленные результаты терапии БВ препаратами фемилекс и фемилекс+гексикон показали высокую эффективность и безопасность обеих схем терапии, которые были сравнимы и даже превосходили по эффективности стандартное лечение клиндамицином. Аскорбиновая кислота (вагинорм-С) оказалась малоэффективной в качестве самостоятельного способа лечения БВ по сравнению с фемилексом, фемилексом и гексиконом и далацином.
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют об эффективном и безопасном действии препарата фемилекс на влагалищную микрофлору при БВ и биоценоз в целом. При использовании фемилекса наблюдалась выраженная активация роста лактобактерий, при значительном и быстром снижении уровня Gardnerella/Prevotella bivia. Ни в одном случае не наблюдалось развития кандидозного вагинита на фоне приема фемилекса, что было отмечено при приеме вагинорма-С и далацина.
Полученные результаты позволяют рекомендовать фемилекс как для монотерапии, так и в комбинации с гексиконом для лечения БВ, а также сопутствующих ему инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.
