В начале ХХI века посредством кесарева сечения на свет появляется каждый пятый младенец, и эта цифра неуклонно растет с каждым годом [1, 6]. Параллельно с ростом абдоминального родоразрешения увеличивается частота послеоперационных осложнений, среди которых наиболее тяжелым является акушерский перитонит, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке [3,10]. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции – матки.
В настоящее время Департаментом здравоохранения г. Москвы издан Приказ 01.09.2011 № 800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», регламентирующий проведение органосохраняющих операций при акушерском перитоните. Согласно данному документу, при несостоятельности раны на матке после кесарева сечения и симптомах перитонита эффективно осуществляют органосохраняющие операции: иссекают измененные края раны на матке и накладывают отдельные швы синтетическими нитями.
Таким образом, в настоящее время появилась возможность пересмотреть традиционную позицию гнойной хирургии (удаление первичного источника) и при определенных условиях, проводить реконструктивные операции на матке.
Цель исследования – улучшение исходов лечения акушерского перитонита на основании использования органосохраняющей оперативной тактики лечения, патогенетически обоснованной антибактериальной и интенсивной терапии и своевременной диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сепсиса.
Материал и методы исследования
Обследованы 23 родильницы с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке, 12 из которых находились на лечении в ГКБ № 36 в 2010–2011 гг., 11 были оперированы в других стационарах города Москвы под руководством главного акушера-гинеколога профессора М.А. Курцера. Клиническую характеристику состояния здоровья обследованных женщин, находящихся на лечении в ГКБ № 36, проводили с помощью специальной статистической карты обследования, включающей рутинные методы, а также диагностические критерии ССВР, сепсиса на фоне перитонита, концентрацию прокальцитонина, интегральные шкалы оценки степени тяжести состояния и органных дисфункций. Корректная оценка степени тяжести органных дисфункций лежала в основе определения объема хирургического вмешательства.
В своей работе мы руководствовались критериями диагностики ССВР и классификацией, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины АССР/SССМ (1992) и диагностическими критериями сепсиса, предложенными M.M. Levy в 2003 г. [5, 9]. ССВР характеризуется двумя и более признаками из следующих: температура ≥38 °С или ≤36 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥90 в мин, частота дыхательных движений (ЧДД) >20 в мин или гипервентиляция, лейкоциты крови >12×109/мл или <4×109/мл или незрелые формы более 10%. В акушерстве сепсис диагностируют при наличии очага инфекции, которым в большинстве случаев является матка, и двух или более признаков ССВР.
Прокальцитониновый тест. Повышение прокальцитонина является специфическим маркером при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе и отражает степень генерализации процесса. В этих случаях концентрация прокальцитонина превышает 2 нг/мл ( в норме до 0,05 нг/мл), а при тяжелом сепсисе – 10 нг/мл [2, 7, 8].
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) отражает степень эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях любой локализации и позволяет осуществлять в динамике оценку эффективности лечения; рассчитывается по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [4]. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных, палочкоядерных и юных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов (норма от 0,3 до 1,5).
Интегральные шкалы оценки степени тяжести общего состояния и органных дисфункций. Оценка функциональной органо-системной состоятельности пациентов основной группы осуществлялась при помощи шкалы SOFA (sepsis organ failure assessment). Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Тяжесть общего состояния оценивали по шкале APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation, Knaus et al., 1985), по следующим параметрам: температура (внутренняя), среднее артериальное давление, ЧСС, ЧДД, оксигенация, pH артериальной крови или HCO - сыворотки, Na+ сыворотки, К+ сыворотки, креатинин сыворотки, гематокрит, количество лейкоцитов.
Алгоритм обследования. Всех родильниц, поступающих в акушерский стационар ГКБ № 36 с клинической картиной несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита, госпитализировали в палату интенсивной терапии. Проводили комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови и мочи, определение ЛИИ, уровня прокальцитонина, эхографическое исследование органов малого таза и брюшной полости, влагалищно-абдоминальное исследование, рентгенологическое исследование грудной клетки, органов брюшной полости, осмотр терапевта, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, эхографическое исследование сердца (по показаниям), оценку тяжести состояния и огранных дисфункций при помощи интегральных шкал, микробиологическую диагностику (посев крови и содержимого полости матки, отделяемого из раны при необходимости).
Тактика ведения. При наличии у родильниц с акушерским перитонитом клинических и лабораторных данных за ССВР и сепсис стартовую антибактериальную терапию проводили препаратами ультраширокого спектра действия (меронем) в суточной дозе 3 г. Объем операции при тяжелом сепсисе включал экстирпацию матки. При наличии акушерского перитонита с ССВР или сепсисом проводили органосохраняющие операции, включающие иссечение некротизированных краев раны на матке (при необходимости), выскабливание стенок полости матки (при необходимости) и метропластику.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст женщин составил 26±3,3 года. Доля первородящих составила 56,5% (13 пациенток ). Течение беременности у данной группы осложнилось: у 10 (43,7%) – угрозой прерывания беременности, у 18 (78,2%) – гестозом, у 19 (82,6%) – анемией. Воспалительные заболевания мочеполовой системы были диагностированы в 10 (43,5%) случаях: стрептококконосительство, вагинит, гестационнный и хронический пиелонефрит; 18 (78,2%) беременных в различные гестационные сроки перенесли острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ).
В 22 (95,6%) наблюдениях оперативное родоразрешение проведено в экстренном порядке, в 1 (4,4%) – в плановом порядке. У 3 родильниц (13%) роды были преждевременными, у одной (4,4%) – запоздалыми.
Показанием для проведения кесарева сечения в 5 (21,7%) наблюдениях явилась острая гипоксия плода, в 5 (21,7%) – аномалии родовой деятельности, в 4 (17,2%) – гестоз тяжелой степени в 3 (13%) – ангиопатия сетчатки, в 2 (8,8%) – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в 1 (4,4%) – неполноценный рубец на матке, в 1 (4,4%) – поперечное положение плода, в 1 (4,4%) – тазовое предлежание плода, в 1 (4,4%) – клинически узкий таз.
В среднем безводный промежуток до начала операции составил 3 часа 30 минут. Длительный безводный промежуток имел место лишь у двух (8,8%) пациенток .
Длительность операции составила 42±18 минут. В 4 наблюдениях длительность операции превышала среднюю продолжительность, что во всех случаях было связано с интраоперационными осложнениями (затрудненное извлечение плода, выраженный спаечный процесс в малом тазу, кровотечение из варикозно расширенных вен малого таза). В 22 (95,6%) наблюдениях на матке был выполнен поперечный разрез в нижнем маточном сегменте, в одном (4,4%) – «якорный» разрез.
Кровопотеря составила от 400 до 900 мл, в среднем – 590 мл. Интраоперационная антибактериальная профилактика проводилась в 18 (78,2%) наблюдениях. Антибактериальные препараты в послеоперационном периоде применяли во всех случаях.
У всех родильниц послеоперационный период осложнился эндомиометритом. Также диагностировали другие осложнения послеродового периода: субинволюцию матки, серому послеоперационной раны передней брюшной стенки, подапоневротическую и ретровезикальную гематому, лактационный мастит, сепсис.
Первые клинические симптомы заболевания выявляли в среднем на 6-й день послеоперационного периода. Среди них превалировали: у 16 (69,5%) родильниц – гипертермия, у 13 (56,5%) – боли внизу живота, у 8 (34,7%) – вздутие живота, у 6 (26%) – тахикардия, у 4 (17,4%) – тошнота и рвота, у 4 (17,4%) – напряжение мышц передней брюшной стенки, у 3 (13%) – гноевидные выделения из половых путей. Диагноз «перитонит» был установлен на 4–5-е сутки от момента манифестации заболевания.
В табл. 1 представлены основные лабораторные критерии диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц на момент диагностики несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита.
Референсные значения прокальцитонина у родильниц с акушерским перитонитом при различных клинических ситуациях оценивали на основании разработанных нами критериев (табл. 2).
При проведении релапаротомии и ревизии раны на матке у 21 (91,2%) пациентки выявлена несостоятельность швов с образованием сквозных дефектов, через которые происходило инфицирование брюшной полости. У двух (8,8%) родильниц диагностирована скрытая несостоятельность швов на матке с инфицированием брюшной полости путем пропитывания мышечной стенки матки гнойным содержимым из ее полости с образованием гнойно-некротического налета. У 20 (86,9%) родильниц обнаружена гнойно-воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов на матке с гнойным расплавлением и сквозными дефектами, в связи с чем было произведено иссечение некротизированных тканей с последующим наложением вторичных швов на матку. В 3 (13%) наблюдениях во время релапаротомии диагностирована явная несостоятельность швов на матке без гнойного расплавления, что не потребовало иссечения некротизированных тканей и позволило ограничить объем операции наложением дополнительных швов. В одном (4,4%) клиническом случае в связи с технической невозможностью выполнения реконструктивной операции на матке, обусловленной наличием панметрита и тяжелого сепсиса, была произведена экстирпация матки с фаллопиевыми трубами.
В 22 (95,6%) наблюдениях родильницы выписаны из стационара с выздоровлением. У одной (4,4%) пациентки послеоперационный период осложнился ранней спаечной кишечной непроходимостью. В одном (4,4%) клиническом случае, где была выполнена экстирпация матки на фоне тяжелого сепсиса, произошел летальный исход на 5-е сут после релапаротомии. Средняя продолжительность пребывания родильниц в стационаре составила 16 койко-дней.
Анализируя представленный материал, можно отметить, что в группу риска по развитию акушерского перитонита входят родильницы, которым оперативное родоразрешение проводили в экстренном порядке. По нашим данным, длительный безводный период имел место только у 2 (8,8%) рожениц, что не превышает данный показатель в популяции и, следовательно, на фоне превентивной антибактериальной терапии не может всерьез рассматриваться как фактор риска акушерского перитонита. Обращает внимание, что нам не удалось выделить достоверных факторов риска при анализе течения беременности, родов, продолжительности и техники выполнения операции. Следует отметить, что 78,2% пациенток с акушерским перитонитом во время беременности перенесли ОРВИ. Вероятно, предрасположенность к вирусным заболеваниям характеризует общее снижение иммунной защиты, что может служить фоном развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Но при общей распространенности ОРВИ в популяции беременных, это заболевание также нельзя отнести к факторам риска.
Таким образом, среди женщин, родоразрешенных в Москве абдоминальным путем с использованием общепринятой оперативной тактики, невозможно выделить объективные факторы риска развития несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита.
Манифестация заболевания зафиксирована на 6-е сут после кесарева сечения, а развернутая клиническая картина на 9–11-е сут. Родильницы, которые были выписаны на 5-е сут после родов, повторно поступали в стационар на 12–15-е сут с выраженной клинической картиной распространенного перитонита и в более тяжелом состоянии, чем пациентки, которых наблюдали в акушерских клиниках.
Рассматривая клиническую картину заболевания, следует выделить ряд особенностей течения акушерского перитонита у родильниц. У 12 пациенток, у которых при релапаротомии был диагностирован распространенный фибринозно-гнойный перитонит, при осмотре практически отсутствовали симптомы раздражения брюшины и выраженные боли. С точки зрения классической абдоминальной хирургии тяжесть поражения внутренних органов не соответствовала клиническим симптомам. Это обусловлено развитием заболевания на фоне антибактериальной терапии, что приводит к формированию «стертых» форм перитонита. Подобная клиническая картина вызывает трудности при постановке правильного диагноза и лежит в основе несвоевременной госпитализации или переводе в специализированные медицинские учреждения.
При оценке степени органной дисфункции родильниц по шкале SOFA, наличия ССВР и уровня прокальцитонина установлено, что только у 1 пациентки этот показатель составлял 11 баллов и прокальцитонин превышал 10 нг/мл. Учитывая клиническую картину тяжелого сепсиса, в данном случае была произведена экстирпация матки с придатками. Особо следует отметить, что остальные родильницы, несмотря на распространенный перитонит, не имели дисфункций по системам и органам, а уровень прокальцитонина был менее 0,5 нг/мл. Это позволило нам расценивать прогноз при проведении реконструктивных операций как благоприятный.
В течение послеоперационного периода у родильниц, которым была произведена органосохраняющая операция, отмечали: отсутствие гноевидных выделений из половых путей в среднем на 2–3-и сут, нормализацию температуры тела на 2–6-е сут (в среднем – 4,7), нормализацию лейкоцитарной формулы на 3–15-е сут (в среднем – 7,45).
На рисунке отражена динамика средних цифр лейкоцитов крови, средних значений ЛИИ в первые 5 сут после проведения реконструктивной операции на матке и динамика данных значений у пациентки после экстирпации матки.
Накопленный опыт дает нам основание полагать, что применение органосохраняющих операций в комплексном лечении акушерского перитонита при несостоятельности швов на матке является альтернативой традиционной акушерской тактике, основанной на экстирпации матки (удалении первичного очага инфекции). Выбор такого подхода к лечению проводился строго индивидуально для каждой пациентки, учитывая ее общее состояние на момент операции, наличие или отсутствие ССВР, состояние тканей матки и распространенность некротических изменений ее стенки. Все пациентки находились под круглосуточным наблюдением акушеров-гинекологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, которые были готовы в любой момент при необходимости произвести расширенную операцию в экстренном порядке.
По нашему мнению, данная хирургическая тактика может быть использована лишь в условиях многопрофильной больницы с хорошо подготовленным медицинским персоналом. Но принципиально следует признать, что при соблюдении ряда условий органосохраняющие операции могут быть альтернативой классической акушерской тактике.
Выводы
При проведении кесарева сечения в условиях современного акушерского стационара с соблюдением правил асептики, антисептики и превентивной антибактериальной терапии невозможно выделить действительно объективные факторы риска развития несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита.
Клиническая картина перитонита у родильниц характеризуется формированием «стертых» форм заболевания без выраженного болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины.
При отсутствии органных дисфункций, подтвержденных интегральными шкалами и уровне прокальцитонина менее 2 нг/мл у родильниц с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом, возможно проведение реконструктивных операций.
Своевременная диагностика, патогенетически обоснованная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая раннюю санацию брюшной полости, матки, и стартовая антибактериальная терапия препаратами ультраширокого спектра действия позволяют проводить лечение без удаления матки, сохраняя репродуктивную функцию женщины.
